原発性・転移性肝腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）は多くが慢性肝疾患 chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患）・肝硬変を背景に発生する。 そのため治療は腫瘍だけで決まらず、腫瘍病期・肝機能・全身状態の3つを同時に見て縦断的に組み替える¹。一方、転移性肝腫瘍liver metastasis 転移性肝腫瘍（liver metastasis）liver metastasis（転移性肝腫瘍） では転帰が主に原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の部位と組織型で決まり²、切除の可否は「全病変を取り切れて十分な残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） を残せるか」で判断する³。大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） は潜在的根治を目指せる代表例である。良性肝腫瘍benign liver tumor良性肝腫瘍（benign liver tumor）benign liver tumor（良性肝腫瘍）とは経過観察と積極的介入という発想が対照的。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

肝切除を理解するための解剖

肝の表面で左右を分ける鎌状間膜 falciform ligament 鎌状間膜（falciform ligament） falciform ligament（鎌状間膜） と、機能的な左右肝の境界は一致しない。機能的境界は胆嚢窩 gallbladder fossa 胆嚢窩（gallbladder fossa） gallbladder fossa（胆嚢窩） と下大静脈を結ぶRex-Cantlie線Cantlie lineRex-Cantlie線（Cantlie line）Cantlie line（Rex-Cantlie線）で、中肝静脈middle hepatic vein 中肝静脈（middle hepatic vein）middle hepatic vein（中肝静脈） の走行に対応する。門脈・肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）・胆管の枝は区域内を走り、主要肝静脈 hepatic vein 肝静脈（hepatic vein） hepatic vein（肝静脈） は区域のまとまりの境界を走る。このため切除では、腫瘍だけでなく残す側の流入・流出・胆汁排出路を確認する。

S1は尾状葉 caudate lobe 尾状葉（caudate lobe） caudate lobe（尾状葉） で、独自の流入枝と下大静脈へ直接流出する静脈をもつ。区域の詳しい血管関係は腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖で確認する。

出典：BodyParts3D / Database Center for Life Science; Was a bee「Liver 04 Couinaud classification.svg」（CC BY-SA 2.1 JP）。SVGからWebPへ変換、内容変更なし。原典の利用条件。腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖に掲載した図を再利用。

大肝切除major hepatectomy 大肝切除（major hepatectomy）major hepatectomy（大肝切除） は通常3区域以上の切除を指す。実際の危険は区域数だけでは決まらず、残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） の機能と血管・胆道の温存を併せて評価する。

原発性肝腫瘍

1. 肝細胞癌

疫学

• 成人における原発性肝悪性腫瘍として最多
• 好発年齢: 先進国では40〜60歳、開発途上国ではより若く20〜40歳

病因

• 肝硬変は最大の危険因子であり、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） を背景に生じることが多い（原資料は全体の90%とし、だから肝硬変患者の追跡が不可欠だとする）
• B型肝炎ウイルス・C型肝炎ウイルスhepatitis C virus (HCV)C型肝炎ウイルス（hepatitis C virus (HCV)）hepatitis C virus (HCV)（C型肝炎ウイルス）感染
• ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、非アルコール性脂肪肝炎non-alcoholic steatohepatitis (NASH)非アルコール性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis (NASH)）non-alcoholic steatohepatitis (NASH)（非アルコール性脂肪肝炎）
• アフラトキシンaflatoxin アフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン） （Aspergillus flavus が産生する発癌物質 carcinogen発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質））に汚染された食品の慢性摂取
• 原資料はこれに加えて寄生虫感染parasitic infections 寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染） （住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症）・エキノコックス症echinococcosisエキノコックス症（echinococcosis）echinococcosis（エキノコックス症））を挙げるが、今回照合したAASLD 2023の本文には住血吸虫症 schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis） schistosomiasis（住血吸虫症）・エキノコックス症echinococcosisエキノコックス症（echinococcosis）echinococcosis（エキノコックス症）・寄生虫のいずれの語も現れない⁴。危険因子として覚える優先順位は低い

💡 「肝硬変の原因になるものは、そのまま肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の原因にもなる」——ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）・非アルコール性脂肪肝炎non-alcoholic steatohepatitis (NASH)非アルコール性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis (NASH)）non-alcoholic steatohepatitis (NASH)（非アルコール性脂肪肝炎）・ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） はいずれも慢性肝障害→肝硬変→肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） という同じ経路を辿る。

⚠️ ただし「肝硬変がなければ肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） ではない」とは言えない。 欧米では肝硬変を伴わない肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） が歴史的に全体の約10%を占め、非アルコール性脂肪性肝疾患nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) 非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)）nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患） を背景とする肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） では最大30%が肝硬変のない肝に発生する⁴。非硬変肝noncirrhotic liver 非硬変肝（noncirrhotic liver）noncirrhotic liver（非硬変肝） の症例は肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） が保たれているぶん切除の対象になりやすい一方、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） の網には掛かりにくい。

臨床像

• 基礎疾患（多くは肝硬変や肝炎）自体の症状以外は通常無症候性
• 進行例で起こりうる症状: 体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） （右上腹部）の圧痛、黄疸

合併症:

• Budd-Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群）: 肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） 閉塞により肝腫大 hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大）・腹水・腹部不快感abdominal discomfort 腹部不快感（abdominal discomfort）abdominal discomfort（腹部不快感） をきたす
• 肝外転移extrahepatic metastasis肝外転移（extrahepatic metastasis）extrahepatic metastasis（肝外転移）: 肺・骨などに生じ、病期と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に影響する

診断

• 血液検査ではα-フェトプロテインalpha-fetoproteinα-フェトプロテイン（alpha-fetoprotein）alpha-fetoprotein（α-フェトプロテイン）（AFP）の上昇を認めることがあるが、診断は特徴的な造影CT/MRI所見に基づくことが多い。トランスアミナーゼtransaminases トランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ） やアルブミンも変動する
• 生検は画像で確定できない場合に考慮する（確定診断は得られるが、出血と腫瘍播種 tumor seeding 腫瘍播種（tumor seeding） tumor seeding（腫瘍播種） のリスクを伴う）
• サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）: 肝硬変などの高リスク患者では超音波とAFPを半年ごと（およそ6か月間隔）に行う（根拠の水準2・強い推奨）。異常があれば多相造影CT multiphase contrast-enhanced CT 多相造影CT（multiphase contrast-enhanced CT） multiphase contrast-enhanced CT（多相造影CT） またはMRIで精査する⁴
  • ⚠️ AFP以外の腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） や、CT・MRIによるサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） は定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） には推奨されない⁴。「念のため毎回CTを撮る」は現在の推奨と逆方向である

治療

治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は腫瘍病期・肝機能・全身状態を統合して決め、多職種チームmultidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム） で縦断的に見直す¹。国際的に最も広く使われている枠組みがBCLC分類 BCLC staging system BCLC分類（BCLC staging system） BCLC staging system（BCLC分類） で、以下は2022年版の病期区分と当時の生存期間中央値であり、分類の基礎を理解するための歴史的な整理である⁵。

⚠️ 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） は「最初に提示される選択肢」であって固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な割り当てではない。 個々の患者の事情により、より進行した病期に割り当てられた治療を優先することがある（治療段階移行）⁵。したがって「BCLC Bだから必ず塞栓療法 embolization therapy塞栓療法（embolization therapy） embolization therapy（塞栓療法）」とは読まない。

現行のBCLC 2026年版は、各病期と根拠に基づく初期治療を対応させる構造を保ちつつ、治療の進歩とCUSEの意思決定を取り入れた。複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）・不確実性・主観性・感情を認識し、①生存・腫瘍制御・生活の質などの目標、②各治療の根拠と限界、③併存疾患 comorbidity併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患）・実行可能性・腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）・患者の価値観、④定期的な方針の見直しを共有する。⁶

解説論文によれば、2026年版の主な変更点は次のとおりである。中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） （B）の多発を「4個以上、または3個以下でも1個以上が3 cmを超える」と明確化し、肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） の補助指標としてALBIスコアを、予後因子・移植適応の判断材料としてAFPを位置づけた（1,000 ng/mL以上は腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） によらず通常は移植の適応外）。進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） （C）の一次治療はアテゾリズマブ atezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab） atezolizumab（アテゾリズマブ） ＋ベバシズマブ bevacizumabベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ）、トレメリムマブtremelimumab トレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ） ＋デュルバルマブ durvalumabデュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ）、イピリムマブipilimumab イピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ） ＋ニボルマブ nivolumabニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ）、カムレリズマブ＋リボセラニブなどの免疫療法併用をソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） より優先し、直接比較が無いため順位は付けない。中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） ではTACEが引き続き標準である⁷。⚠️ 解説論文に基づく記述であり、2026年版の原典全文を確認したものではない。

⚠️ 上表の生存期間を現在の患者の予後として固定しない。薬剤の選択と移植適応は、最新の専門ガイドラインと地域の承認・移植制度に沿って判断する。

1) 肝切除——最も良好な転帰が得られるが、肝予備能が制約になる

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。小さな病変の部分切除を例に、残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） 側の血流と胆汁排出路を保つ考え方を示す。

• 肝硬変のない限局性肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） では切除が第一選択である（根拠の水準2・強い推奨）⁴

• 肝硬変例では、⭐ ①腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） が限られる ②代償されていて臨床的に有意な門脈圧亢進症 clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension） clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） がない ③将来残肝 future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)） future liver remnant (FLR)（将来残肝） が十分、の3条件がそろう例で切除が第一選択になる（水準2・強い推奨）⁴

  • 将来残肝future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝） の目安は肝硬変のない肝で30%超、肝硬変例で40%超。この条件を満たす切除では5年生存70%超、術後死亡3%未満と報告されている⁴
  • 臨床的に有意な門脈圧亢進症clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension）clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） は肝静脈圧較差hepatic venous pressure gradient 肝静脈圧較差（hepatic venous pressure gradient）hepatic venous pressure gradient（肝静脈圧較差） 10 mmHg超と定義され、術後合併症の増加と長期生存の低下を予測する⁵
  • 肝硬変例を手術する際の肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） の評価、止血、肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 臓器の機能障害の探し方は肝疾患患者hepatic patients 肝疾患患者（hepatic patients）hepatic patients（肝疾患患者） の周術期評価 perioperative assessment 周術期評価（perioperative assessment） perioperative assessment（周術期評価） と管理にある

• ⚠️ 腫瘍が大きいこと自体は切除の除外理由にならない。 腫瘍径は再発リスクと関連するが、将来残肝future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝） が十分であれば径によって切除適応が制限されるわけではない⁴。肉眼的な血管侵襲や遠隔転移があれば切除の対象から外れる

2) 局所焼灼療法

小型の早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） では根治を目指せる。BCLC 0で移植ができない場合の第一の選択肢であり、3cm以下では切除と競合しうる成績が示されている⁵。

3) 肝移植——腫瘍と背景肝疾患を同時に治す

• 移植適応がある早期肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） で、臨床的に有意な門脈圧亢進症clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension）clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） または非代償性肝硬変 decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis） decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） を伴う場合は移植が第一選択になる（水準2・強い推奨）⁴。肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） が足りず切除できないのが、移植を選ぶ典型的な理由である
• 腫瘍側の選択基準として標準になっているのがMilan基準Milan criteriaMilan基準（Milan criteria）Milan criteria（Milan基準）（ミラノ基準Milan criteriaミラノ基準（Milan criteria）Milan criteria（ミラノ基準））で、原著の逐語は「単発なら直径5cm以下、多発なら3個以下でいずれも直径3cm以下」である。この基準を満たした35例の4年全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） 85%・無再発生存relapse-free survival 無再発生存（relapse-free survival）relapse-free survival（無再発生存） 92%に対し、超えていた13例は50%・59%と有意に低かった⁸
• Milan基準Milan criteria Milan基準（Milan criteria）Milan criteria（Milan基準） を超える腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） へ適応を広げる拡大基準expanded criteria拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準）は複数あり、UCSF基準UCSF criteria UCSF基準（UCSF criteria）UCSF criteria（UCSF基準） （5年生存81%）、腫瘍体積tumor volume 腫瘍体積（tumor volume）tumor volume（腫瘍体積） 合計115cm³未満（4年生存75%）、up-to-seven基準up-to-seven criteria up-to-seven基準（up-to-seven criteria）up-to-seven criteria（up-to-seven基準） （最大径cmと個数の和が7以下。5年生存71%）、拡大Toronto基準（68%）、Kyoto基準（65%）などが提案されている⁴
• ⚠️ どの基準を採るかは施設・移植制度の判断である。 拡大基準expanded criteria 拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準） の生存はMilan基準 Milan criteria Milan基準（Milan criteria） Milan criteria（Milan基準） 内の症例と競合しうるが、再発は増え長期生存は下がるため、採否は他の移植適応への配分に与える影響で決まるとされる⁵。「Milan基準Milan criteriaMilan基準（Milan criteria）Milan criteria（Milan基準）」と言わずに数字だけを覚えると、拡大基準expanded criteria 拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準） の数字と混ざる

移植待機 elective 待機（elective） elective（待機） 中の局所治療には、異なる2つの目的がある。

局所焼灼local ablation局所焼灼（local ablation）local ablation（局所焼灼）、TACE、放射線塞栓などを病変と肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） に応じて選ぶ。縮小した径・個数だけで移植を決めず、血管侵襲・肝外病変extrahepatic manifestation肝外病変（extrahepatic manifestation）extrahepatic manifestation（肝外病変）、AFP、経過も評価する。AASLD・ASTの2026年刊行指針はMilan基準 Milan criteria Milan基準（Milan criteria） Milan criteria（Milan基準） を登録と縮小治療の目安とし、基準を超える移植は良好な腫瘍の性質が示された例に限る。免疫療法を含む全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を橋渡し・縮小目的で定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に行う根拠は不十分である。⁹

4) 切除も移植も適応にならない場合

病期に応じて塞栓療法 embolization therapy 塞栓療法（embolization therapy） embolization therapy（塞栓療法） や放射線などの局所治療、または全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を用いる。進行例では免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を基盤とする全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） が標準治療として確立している¹。

• 代表的な一次治療：アテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）＋ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）は未治療の切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） 肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） でソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） より全生存期間 overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間）・無増悪生存期間progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS）progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） を有意に改善した（IMbrave150）¹⁰。デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）＋トレメリムマブtremelimumabトレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ）（STRIDE）もソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） より全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） を延長し（HIMALAYA）、ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ） を使えない食道胃静脈瘤 esophagogastric varices 食道胃静脈瘤（esophagogastric varices） esophagogastric varices（食道胃静脈瘤） ハイリスク例などで選択肢となる¹¹。レンバチニブlenvatinibレンバチニブ（lenvatinib）lenvatinib（レンバチニブ）やソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） は代替選択肢である。
• ⚠️ ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ） を含む治療前には食道胃静脈瘤 esophagogastric varices 食道胃静脈瘤（esophagogastric varices） esophagogastric varices（食道胃静脈瘤） などの出血リスクを評価・管理する。治療は固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な「根治／緩和」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではなく、反応後に局所治療へ移行できるかを多職種で再評価する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma, HCC'>肝細胞癌</span>と診断"] --> B["腫瘍病期・肝機能・全身状態を統合して評価"]
    B --> C["肝硬変なし、または代償性で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal hypertension'>門脈圧亢進症</span>なし・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remnant liver'>残肝</span>十分"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatectomy (liver resection)'>肝切除</span>を第一選択"]
    B --> E["早期だが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal hypertension'>門脈圧亢進症</span>あり<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated cirrhosis'>非代償性肝硬変</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>を評価<br>（腫瘍側は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Milan criteria'>Milan基準</span>などで判断）"]
    B --> G["小型早期で切除・移植が選べない"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>局所焼灼療法</span>"]
    B --> I["多発だが血管侵襲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic extension'>肝外進展</span>なし"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transarterial chemoembolization (TACE)'>肝動脈化学塞栓療法</span>など"]
    B --> K["血管侵襲または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic extension'>肝外進展</span>あり"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune checkpoint inhibitor (ICI)'>免疫チェックポイント阻害薬</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]

2. 肝内胆管癌

• 浸潤性・急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） で予後不良
• 切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例では肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）は肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） が標準治療である。ただし手術の対象になるのは少数にとどまり、完全切除には大量肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）が必要になることが多い——慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） があったり残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） 容量が小さい症例では、そのことが禁忌になるか手術侵襲 surgical stress 手術侵襲（surgical stress） surgical stress（手術侵襲） を押し上げる¹²
• ⭐ 顕微鏡的リンパ節転移は40%超に認められるため、リンパ節郭清は最低6個の採取が適切とされる。肝切除hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)）hepatectomy (liver resection)（肝切除） 後の5年全生存 5-year overall survival 5年全生存（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存） は25〜40%¹²
• 切除後はカペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） を検討する。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・再発例はゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチン＋免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を基本とし、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例の全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） 前には組織診断と分子プロファイリング molecular profiling 分子プロファイリング（molecular profiling） molecular profiling（分子プロファイリング） （FGFR2融合、IDH1変異など）を行って標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） へつなげる
• 肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） は一般適応ではないが、2cm以下のごく早期で切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） な例では肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） に匹敵する成績が報告され、肝に限局する切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） 進行例でも術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） に持続的な反応が得られれば前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） の枠内で検討されうる¹²

⭐ 肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） の分類・診断・術式の詳細は 胆道腫瘍biliary tract tumor 胆道腫瘍（biliary tract tumor）biliary tract tumor（胆道腫瘍） （胆管癌cholangiocarcinoma胆管癌（cholangiocarcinoma）cholangiocarcinoma（胆管癌）・胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）） を参照。ここでは「原発性肝腫瘍の一つとして、根治の中心はあくまで肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）」という対比を押さえる。⚠️ 「成績が悪く再発が多いので肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） の適応にならない」という古い整理のまま覚えないこと——ごく早期例や術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） に反応した厳選例では条件付きで検討される段階に来ている¹²。

転移性肝腫瘍

• 肝の悪性病変 Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions） Malignant Lesions（悪性病変） として最も頻度が高い
• 代表的な原発巣 primary tumor原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣）: 消化管（結腸、胃、膵臓）、肺、乳腺

臨床像:

• 当初は無症候性、その後実質破壊により食欲不振 anorexia食欲不振（anorexia） anorexia（食欲不振）・体重減少
• 黄疸は広範な肝障害や胆道閉塞で現れる。肝門部の閉塞では、肝実質hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質） の大部分が保たれていても出現しうる

治療:

• 転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） の切除適応は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） ごとに異なり、とくに大腸癌肝転移 Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM） Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） では潜在的根治を目指せる
• 原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の切除は有益なことがある（大腸癌など）
• 肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） は治癒不能な原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） （乳癌・肺癌など）のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であることもある
• 初回切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） の大腸癌肝転移 Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM） Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） では、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） で切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 化を図ることがある¹³

大腸癌肝転移

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。門脈塞栓後も切除予定側は残っており、残す側を増量させてから切除を検討する。

• 大腸癌では肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） をしばしば合併し（原資料は大腸癌患者の50%とする）、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例では肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） が潜在的根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） となる。切除例の5年生存率は40〜58%と報告されている³

• ⭐ 「切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）」の定義は資料によって違う。 古い枠組みでは、転移個数（3〜4個まで）・腫瘍径・1cmの切除断端 surgical margin 切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端） といった「取るもの」の条件で切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） が決められていた。現在は「すべての病変を断端陰性で取り切れ、十分な肝容量・肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） を残せるか」——つまり「何が残るか」——で判断する³

  • この枠組みでは、門脈塞栓術portal vein embolization門脈塞栓術（portal vein embolization）portal vein embolization（門脈塞栓術）・二期的肝切除two-stage hepatectomy二期的肝切除（two-stage hepatectomy）two-stage hepatectomy（二期的肝切除）による残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） の増量、切除と焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） の併用、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） による腫瘍縮小によって、切除できる患者を増やせる。門脈塞栓術portal vein embolization 門脈塞栓術（portal vein embolization）portal vein embolization（門脈塞栓術） の手技と、肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） も同時に塞いで残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） を増やす方法は門脈インターベンションで扱う
  • ⚠️ 肝外病変extrahepatic manifestation 肝外病変（extrahepatic manifestation）extrahepatic manifestation（肝外病変） があっても絶対的禁忌 absolute contraindication 絶対的禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対的禁忌） ではない。 厳密な選択基準のもとで切除の対象となりうる³

• 術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） による切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 化の古典的報告では、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） の701例のうち再評価で切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） となったのは95例（13.5%）で、切除時点からの5年生存率は35%だった。この報告は切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） の理由を大きさ・部位の不良・多発・肝外病変extrahepatic manifestation肝外病変（extrahepatic manifestation）extrahepatic manifestation（肝外病変）の4区分で定義しており、区分別の5年生存率は大きさ60%、部位不良49%、多発34%、肝外病変extrahepatic manifestation 肝外病変（extrahepatic manifestation）extrahepatic manifestation（肝外病変） 18%と差が大きい¹³

同時性肝転移の治療順序

同時性synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors) 同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)）synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性） は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の初診時に肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） を検出するもの、異時性metachronous 異時性（metachronous）metachronous（異時性） は初診時には画像で認めず後から検出するものをいう。異時性metachronous 異時性（metachronous）metachronous（異時性） は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 診断から12か月以内と12か月超で区別する¹⁴。

治療順序は多職種で決め、段階間に再病期診断 restaging 再病期診断（restaging） restaging（再病期診断） を行う。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） がある無症候の原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） を、一律に先行切除しない¹⁴。

⚠️ 化学療法後に画像で見えなくなった肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） は、病理学的な消失とは限らない。 治療前後の肝細胞相 hepatobiliary phase 肝細胞相（hepatobiliary phase） hepatobiliary phase（肝細胞相） 造影MRIで病変位置を比較し、残存病変と局所治療計画を検討する¹⁴。

肝転移の熱焼灼と再発時の局所治療

熱焼灼thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼） は切除と組み合わせて肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） を温存する方法でもある。ラジオ波・マイクロ波microwaveマイクロ波（microwave）microwave（マイクロ波）・凍結の原理の違い、大血管近傍で血流が熱を奪う効果、焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） の適応と禁忌、困難部位、合併症とフォローは腫瘍の局所領域治療：肝腫瘍の熱焼灼 thermal ablation熱焼灼（thermal ablation） thermal ablation（熱焼灼）が正本である。

小さな切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 例で熱焼灼 thermal ablation 熱焼灼（thermal ablation） thermal ablation（熱焼灼） と切除を無作為に比べた2025年のCOLLISION試験は、焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） 群の有害事象が少なかった一方、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） の推定に幅があり、全例での同等性は断定できない¹⁵。切除との使い分けは、病変の大きさ・個数・部位と肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） を見て多職種で決める。

肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） 再発時も、残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） の機能・血流・胆道、肝外病変extrahepatic manifestation肝外病変（extrahepatic manifestation）extrahepatic manifestation（肝外病変）、全身治療への反応を再評価して、再切除・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） などを検討する。初回の実質温存は、この再治療 retreatment 再治療（retreatment） retreatment（再治療） の余地を残す意味がある。

神経内分泌腫瘍の肝転移

高分化の神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） では、肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） の切除・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） や細胞減量 cytoreduction 細胞減量（cytoreduction） cytoreduction（細胞減量） を専門チームで検討する。低分化の神経内分泌癌 neuroendocrine carcinoma 神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma） neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌） とは治療の考え方が異なる。分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）、Ki-67、ホルモン症状、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、肝外病変extrahepatic manifestation肝外病変（extrahepatic manifestation）extrahepatic manifestation（肝外病変）、肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） を統合し、全例で原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 切除や肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） を行うわけではない。細胞減量cytoreduction 細胞減量（cytoreduction）cytoreduction（細胞減量） の割合だけで適応を決めず、生存利益の根拠が主に後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） であることも踏まえる¹⁶。

肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） は一般的な治療ではない。肝外病変extrahepatic manifestation 肝外病変（extrahepatic manifestation）extrahepatic manifestation（肝外病変） がなく、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） が制御され、高分化で病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） が安定した厳選例について、移植制度と専門施設の基準で検討する。膵原発の手術判断は膵腫瘍を参照する¹⁶。

大腸癌・神経内分泌腫瘍以外の肝転移

乳癌、婦人科癌、腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）、肉腫などでは、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の生物学、全身治療への反応、肝外病変extrahepatic manifestation肝外病変（extrahepatic manifestation）extrahepatic manifestation（肝外病変）、全病変の局所制御可能性を踏まえて厳選する。原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） 名だけで「切除を推奨する」「無意味である」と一律に分けない。

歴史的な多施設切除例の解析では、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の部位・組織型、無病期間disease-free interval無病期間（disease-free interval）disease-free interval（無病期間）、肝外転移extrahepatic metastasis肝外転移（extrahepatic metastasis）extrahepatic metastasis（肝外転移）、肉眼的遺残macroscopic residual tumor 肉眼的遺残（macroscopic residual tumor）macroscopic residual tumor（肉眼的遺残） などで転帰が異なった。このような選択済み手術集団の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は、全身治療を受ける全患者への手術利益を証明するものではなく、現在の個別予後としてそのまま適用しない²。

切除可能性の要件

1. 腫瘍の種類（肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）、肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）、大腸癌転移など）——同じ大きさ・個数でも腫瘍の生物学的性質で意味が変わる
2. 残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） が十分な機能・血流・胆汁ドレナージを保てること

💡 巨大・多発・両葉病変でも、断端陰性の局所治療と機能を保つ十分な残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） を両立できれば治療可能な例がある。肝障害のある肝では、同じ容量でも機能が低く、より多くの残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） が必要になる。割合だけで安全性を決めない³⁴。

残肝容量と機能の評価

容量が増えたことと、機能が十分になったことは同じではない。 脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）・胆汁うっ滞・線維化・肝硬変や化学療法関連肝障害では、CTによる容量測定に加えて肝機能を評価する。ICGなどの全肝機能検査と、99mTc標識メブロフェニン99mTc-mebrofenin 99mTc標識メブロフェニン（99mTc-mebrofenin）99mTc-mebrofenin（99mTc標識メブロフェニン） によるSPECT/CTなどの残す領域の機能評価は役割が異なる。肝胆道シンチグラフィhepatobiliary scintigraphy 肝胆道シンチグラフィ（hepatobiliary scintigraphy）hepatobiliary scintigraphy（肝胆道シンチグラフィ） は容量測定を補う検査で、置き換えるものではない¹⁷。

残肝を増やす手順

flowchart TD
    A["全病変の局所治療が可能か評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remnant liver'>残肝</span>の容量・機能・流入・流出・胆汁排出を確認"]
    B --> C["十分なら切除・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼</span>を計画"]
    B --> D["不足するなら実質温存と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remnant liver'>残肝</span>増量を検討"]
    D --> E["残す側の腫瘍処理と<br>切除側の門脈塞栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>など"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remnant liver'>残肝</span>の容量と機能を再評価<br>同時に腫瘍進行・合併症を確認"]
    F --> G["安全な局所治療が可能なら次の段階へ"]

⚠️ 再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） は日数だけで決めない。 容量増加、機能、感染・胆汁漏bile leak 胆汁漏（bile leak）bile leak（胆汁漏） などの合併症、腫瘍進行を再評価する。大きな肝や両葉病変でも治療可能な例がある一方、肝が大きいだけで安全とは判断できない。

出血制御と肝切除後肝不全

Pringle法Pringle maneuver Pringle法（Pringle maneuver）Pringle maneuver（Pringle法） は肝十二指腸間膜 hepatoduodenal ligament 肝十二指腸間膜（hepatoduodenal ligament） hepatoduodenal ligament（肝十二指腸間膜） 内の肝動脈 hepatic artery肝動脈（hepatic artery） hepatic artery（肝動脈）・門脈流入を一時遮断する。虚血傷害を抑えるため間欠的遮断などを用いるが、肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） や下大静脈からの出血はこの操作では止まらない。肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） と流入枝を個別に処理する方法、グリソン鞘Glisson capsule グリソン鞘（Glisson capsule）Glisson capsule（グリソン鞘） をまとめて扱う方法、前方から実質切離して肝をつり上げる方法などを、病変位置に合わせて選ぶ。詳しくは腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖を参照する。

出典：Olek Remesz（Orem）「Pringle manoeuvre EN.svg」（Wikimedia Commons）（CC BY-SA 3.0）。SVGからPNG経由でWebPへ変換、内容変更なし。腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖に掲載した図を再利用。

肝切除後肝不全post-hepatectomy liver failure 肝切除後肝不全（post-hepatectomy liver failure）post-hepatectomy liver failure（肝切除後肝不全） は、肝の合成・排泄・解毒機能が保てなくなる合併症である。ISGLSの定義は術後5日目以降のINR上昇と高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）で、施設検査基準と臨床経過を踏まえて判断する¹⁸。

歴史的な50–50基準50-50 criteria50–50基準（50-50 criteria）50-50 criteria（50–50基準）は、術後5日目のプロトロンビン活性 prothrombin activity プロトロンビン活性（prothrombin activity） prothrombin activity（プロトロンビン活性） 50%未満と総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） 50 μmol/L超を組み合わせた死亡リスク予測 prediction for further pregnancies リスク予測（prediction for further pregnancies） prediction for further pregnancies（リスク予測） であり、上の肝不全定義とは区別する¹⁹。予防の中心は、機能を保つ十分な残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） を残し、出血・循環不全・胆道障害や感染を減らすことである。

まとめ

• 肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） は慢性肝疾患 chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患）・肝硬変を背景に生じることが多く、高リスク患者は超音波とAFPで半年ごとにサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） する（強い推奨）。AFP以外のマーカーやCT・MRIの定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） なサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） は推奨されない。⁴
• 治療は腫瘍病期・肝機能・全身状態の3つで決まる。国際的な枠組みはBCLC分類 BCLC staging system BCLC分類（BCLC staging system） BCLC staging system（BCLC分類） で、病期は最初に提示される選択肢であって固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な割り当てではない。⁵
• 切除の可否を決めるのは臨床的に有意な門脈圧亢進症clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension）clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） の有無と将来残肝 future liver remnant (FLR)将来残肝（future liver remnant (FLR)） future liver remnant (FLR)（将来残肝）（肝硬変なしで30%超、肝硬変例で40%超）で、残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） が十分なら腫瘍径そのものは制限にならない。⁴
• 肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） は「肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） が足りず切除できない早期例」の選択肢で、腫瘍側の標準はMilan基準 Milan criteria Milan基準（Milan criteria） Milan criteria（Milan基準） （単発5cm以下、または3個以下で各3cm以下）。拡大基準expanded criteria 拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準） は複数あり、どれを採るかは施設・移植制度の判断である。⁸⁵
• 肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） は切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） なら肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） が標準で、リンパ節郭清は最低6個、5年全生存5-year overall survival 5年全生存（5-year overall survival）5-year overall survival（5年全生存） は25〜40%。移植は定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な選択肢ではないが、2cm以下のごく早期例などで検討されうる。¹²
• 大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） の「切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）」の定義は時代とともに変わり、現在は「全病変を断端陰性で取り切り、十分な残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） を残せるか」で判断する。肝外病変extrahepatic manifestation 肝外病変（extrahepatic manifestation）extrahepatic manifestation（肝外病変） も絶対的禁忌 absolute contraindication 絶対的禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対的禁忌） ではない。³
• 大腸癌以外の肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） で成績が大きく違う。現在の適応は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の部位・組織型、病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）、全身治療の反応、全病変の制御可能性で個別に判断する。²