原発性・転移性肝腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）は多くが慢性肝疾患 chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患）・肝硬変を背景に発生する。 そのため治療は腫瘍だけで決まらず、腫瘍病期・肝機能・全身状態の3つを同時に見て縦断的に組み替える¹。一方、転移性肝腫瘍liver metastasis 転移性肝腫瘍（liver metastasis）liver metastasis（転移性肝腫瘍） では転帰が主に原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の部位と組織型で決まり²、切除の可否は「全病変を取り切れて十分な残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） を残せるか」で判断する³。大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） は潜在的根治を目指せる代表例である。良性肝腫瘍benign liver tumor良性肝腫瘍（benign liver tumor）benign liver tumor（良性肝腫瘍）とは経過観察 vs 積極的介入という発想が対照的。

原発性肝腫瘍

1. 肝細胞癌

疫学

• 成人における原発性肝悪性腫瘍として最多
• 好発年齢: 先進国では40〜60歳、開発途上国ではより若く20〜40歳

病因

• 肝硬変は最大の危険因子であり、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） を背景に生じることが多い（原資料は全体の90%とし、だから肝硬変患者の追跡が不可欠だとする）
• HBV（B型肝炎ウイルス）、HCV（C型肝炎ウイルスhepatitis C virus (HCV)C型肝炎ウイルス（hepatitis C virus (HCV)）hepatitis C virus (HCV)（C型肝炎ウイルス））感染
• ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、非アルコール性脂肪肝炎non-alcoholic steatohepatitis (NASH)非アルコール性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis (NASH)）non-alcoholic steatohepatitis (NASH)（非アルコール性脂肪肝炎）
• アフラトキシンaflatoxin アフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン） （Aspergillus flavus が産生する発癌物質 carcinogen発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質））に汚染された食品の慢性摂取
• 原資料はこれに加えて寄生虫感染parasitic infections 寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染） （住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症）・エキノコックス症echinococcosisエキノコックス症（echinococcosis）echinococcosis（エキノコックス症））を挙げるが、今回照合したAASLD 2023の本文には住血吸虫症 schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis） schistosomiasis（住血吸虫症）・エキノコックス症echinococcosisエキノコックス症（echinococcosis）echinococcosis（エキノコックス症）・寄生虫のいずれの語も現れない⁴。危険因子として覚える優先順位は低い

💡 「肝硬変の原因になるものは、そのまま肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の原因にもなる」——ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）・非アルコール性脂肪肝炎non-alcoholic steatohepatitis (NASH)非アルコール性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis (NASH)）non-alcoholic steatohepatitis (NASH)（非アルコール性脂肪肝炎）・ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） はいずれも慢性肝障害→肝硬変→肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） という同じ経路を辿る。

⚠️ ただし「肝硬変がなければ肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） ではない」とは言えない。 欧米では肝硬変を伴わない肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） が歴史的に全体の約10%を占め、非アルコール性脂肪性肝疾患nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) 非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)）nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患） を背景とする肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） では最大30%が肝硬変のない肝に発生する⁴。非硬変肝の症例は肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） が保たれているぶん切除の対象になりやすい一方、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） の網には掛かりにくい。

臨床像

• 基礎疾患（多くは肝硬変や肝炎）自体の症状以外は通常無症候性
• 進行例で起こりうる症状: 体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） （右上腹部）の圧痛、黄疸

合併症:

• Budd-Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群）: 肝静脈hepatic vein 肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） 閉塞により肝腫大 hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大）・腹水・腹部不快感abdominal discomfort 腹部不快感（abdominal discomfort）abdominal discomfort（腹部不快感） をきたす
• 血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）: 稀で、進行例のみ

診断

• 血液検査ではα-フェトプロテイン（AFPAFP, alpha-fetoprotein）の上昇を認めることがあるが、診断は特徴的な造影CT/MRIMRI（magnetic resonance imaging）所見に基づくことが多い。トランスアミナーゼtransaminases トランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ） やアルブミンも変動する
• 生検は画像で確定できない場合に考慮する（確定診断は得られるが、出血と腫瘍播種 tumor seeding 腫瘍播種（tumor seeding） tumor seeding（腫瘍播種） のリスクを伴う）
• サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）: 肝硬変などの高リスク患者では超音波とAFPを半年ごと（およそ6か月間隔）に行う（根拠の水準2・強い推奨）。異常があれば多相造影CTまたはMRIで精査する⁴
  • ⚠️ AFP以外の腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） や、CTCT（computed tomography）・MRIによるサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） は定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） には推奨されない⁴。「念のため毎回CTを撮る」は現在の推奨と逆方向である

治療

治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は腫瘍病期・肝機能・全身状態を統合して決め、多職種チームmultidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム） で縦断的に見直す¹。国際的に最も広く使われている枠組みがBarcelona Clinic Liver Cancer（BCLC）分類で、2022年改訂版の病期区分と期待される生存期間の中央値は次のとおりである⁵。

⚠️ 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） は「最初に提示される選択肢」であって固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な割り当てではない。 個々の患者の事情により、より進行した病期に割り当てられた治療を優先することがある（治療段階移行）⁵。したがって「BCLC Bだから必ず塞栓療法」とは読まない。

⚠️ BCLCは2026年に再改訂された⁶。解説論文によれば、5段階の病期構造と「各病期を根拠に基づく一次治療に対応づける」骨格は維持され、主な変更点は次のとおりである——中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） （B）の多発の定義を「4個以上、または3個以下でも1個以上が3 cmを超える」と明確化した。肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） の補助指標としてALBIスコアを、予後因子・移植適応の判断材料としてAFPを位置づけた（1,000 ng/mL以上は腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） によらず通常は移植の適応外）。進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） （C）の一次治療はアテゾリズマブ atezolizumab アテゾリズマブ（atezolizumab） atezolizumab（アテゾリズマブ） ＋ベバシズマブ bevacizumabベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ）、トレメリムマブtremelimumab トレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ） ＋デュルバルマブ durvalumabデュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ）、イピリムマブipilimumab イピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ） ＋ニボルマブ nivolumabニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ）、カムレリズマブ＋リボセラニブなどの免疫療法併用をソラフェニブ sorafenib ソラフェニブ（sorafenib） sorafenib（ソラフェニブ） より優先し、直接比較が無いため順位は付けない。中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） ではTACEが引き続き標準である。意思決定には複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）・不確実性・主観性・感情を明示するCUSEの枠組みを組み込んだ⁷。期待される生存期間中央値は、2026年版では0/Aで5年超、Bで2.5年超、Cで約2年、Dで1年未満と示されている⁷。原典（2026年版）の全文は取得できていないため、2022年版に基づく記述を2026年版で逐語確認したものではない。

1) 肝切除——最も良好な転帰が得られるが、肝予備能が制約になる

• 肝硬変のない限局性肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） では切除が第一選択である（根拠の水準2・強い推奨）⁴
• 肝硬変例では、⭐ ①腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） が限られる ②代償されていて臨床的に有意な門脈圧亢進症 clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension） clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） がない ③将来残肝 future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)） future liver remnant (FLR)（将来残肝） が十分、の3条件がそろう例で切除が第一選択になる（水準2・強い推奨）⁴
  • 将来残肝future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝） の目安は肝硬変のない肝で30%超、肝硬変例で40%超。この条件を満たす切除では5年生存70%超、術後死亡3%未満と報告されている⁴
  • 臨床的に有意な門脈圧亢進症clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension）clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） は肝静脈圧較差hepatic venous pressure gradient 肝静脈圧較差（hepatic venous pressure gradient）hepatic venous pressure gradient（肝静脈圧較差） 10 mmHg超と定義され、術後合併症の増加と長期生存の低下を予測する⁵
• ⚠️ 腫瘍が大きいこと自体は切除の除外理由にならない。 腫瘍径は再発リスクと関連するが、将来残肝future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝） が十分であれば径によって切除適応が制限されるわけではない⁴。肉眼的な血管侵襲や遠隔転移があれば切除の対象から外れる

2) 局所焼灼療法

小型の早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） では根治を目指せる。BCLC 0で移植ができない場合の第一の選択肢であり、3cm以下では切除と競合しうる成績が示されている⁵。

3) 肝移植——腫瘍と背景肝疾患を同時に治す

• 移植適応がある早期肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） で、臨床的に有意な門脈圧亢進症clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension）clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） または非代償性肝硬変 decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis） decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） を伴う場合は移植が第一選択になる（水準2・強い推奨）⁴。肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） が足りず切除できないのが、移植を選ぶ典型的な理由である
• 腫瘍側の選択基準として標準になっているのがMilan基準（ミラノ基準Milan criteriaミラノ基準（Milan criteria）Milan criteria（ミラノ基準））で、原著の逐語は「単発なら直径5cm以下、多発なら3個以下でいずれも直径3cm以下」である。この基準を満たした35例の4年全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） 85%・無再発生存relapse-free survival 無再発生存（relapse-free survival）relapse-free survival（無再発生存） 92%に対し、超えていた13例は50%・59%と有意に低かった⁸
• Milan基準を超える腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） へ適応を広げる拡大基準expanded criteria拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準）は複数あり、UCSF基準UCSF criteria UCSF基準（UCSF criteria）UCSF criteria（UCSF基準） （5年生存81%）、腫瘍体積tumor volume 腫瘍体積（tumor volume）tumor volume（腫瘍体積） 合計115cm³未満（4年生存75%）、up-to-seven基準（最大径cmと個数の和が7以下。5年生存71%）、拡大Toronto基準（68%）、Kyoto基準（65%）などが提案されている⁴
• ⚠️ どの基準を採るかは施設・移植制度の判断である。 拡大基準expanded criteria 拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準） の生存はMilan基準内の症例と競合しうるが、再発は増え長期生存は下がるため、採否は他の移植適応への配分に与える影響で決まるとされる⁵。「Milan基準」と言わずに数字だけを覚えると、拡大基準expanded criteria 拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準） の数字と混ざる

4) 切除も移植も適応にならない場合

病期に応じて塞栓療法や放射線などの局所治療、または全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を用いる。進行例では免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を基盤とする全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） が標準治療として確立している¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular carcinoma, HCC'>肝細胞癌</span>と診断"] --> B["腫瘍病期・肝機能・全身状態を統合して評価"]
    B --> C["肝硬変なし、または代償性で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal hypertension'>門脈圧亢進症</span>なし・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remnant liver'>残肝</span>十分"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatectomy (liver resection)'>肝切除</span>を第一選択"]
    B --> E["早期だが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal hypertension'>門脈圧亢進症</span>あり<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated cirrhosis'>非代償性肝硬変</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>を評価<br>（腫瘍側はMilan基準などで判断）"]
    B --> G["小型早期で切除・移植が選べない"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>局所焼灼療法</span>"]
    B --> I["多発だが血管侵襲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic extension'>肝外進展</span>なし"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transarterial chemoembolization (TACE)'>肝動脈化学塞栓療法</span>など"]
    B --> K["血管侵襲または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic extension'>肝外進展</span>あり"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune checkpoint inhibitor (ICI)'>免疫チェックポイント阻害薬</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]

2. 肝内胆管癌

• 浸潤性・急速進行性rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性） で予後不良
• 切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例では肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）は肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） が標準治療である。ただし手術の対象になるのは少数にとどまり、完全切除には大量肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）が必要になることが多い——慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） があったり残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） 容量が小さい症例では、そのことが禁忌になるか手術侵襲 surgical stress 手術侵襲（surgical stress） surgical stress（手術侵襲） を押し上げる⁹
• ⭐ 顕微鏡的リンパ節転移は40%超に認められるため、リンパ節郭清は最低6個の採取が適切とされる。肝切除hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)）hepatectomy (liver resection)（肝切除） 後の5年全生存 5-year overall survival 5年全生存（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存） は25〜40%⁹
• 肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） は一般適応ではないが、2cm以下のごく早期で切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） な例では肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） に匹敵する成績が報告され、肝に限局する切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） 進行例でも術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） に持続的な反応が得られれば前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） の枠内で検討されうる⁹

⭐ 肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） の分類・診断・術式の詳細は 胆道腫瘍（胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）・胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）） を参照。ここでは「原発性肝腫瘍の一つとして、根治の中心はあくまで肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）」という対比を押さえる。⚠️ 「成績が悪く再発が多いので肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） の適応にならない」という古い整理のまま覚えないこと——ごく早期例や術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） に反応した厳選例では条件付きで検討される段階に来ている⁹。

転移性肝腫瘍

• 肝の悪性病変 Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions） Malignant Lesions（悪性病変） として最も頻度が高い
• 代表的な原発巣 primary tumor原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣）: 消化管（結腸、胃、膵臓）、肺、乳腺

臨床像:

• 当初は無症候性、その後実質破壊により食欲不振 anorexia食欲不振（anorexia） anorexia（食欲不振）・体重減少
• 黄疸は末期にしか出現しない

治療:

• 転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） の切除適応は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） ごとに異なり、とくに大腸癌肝転移 Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM） Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） では潜在的根治を目指せる
• 原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の切除は有益なことがある（大腸癌など）
• 肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） は治癒不能な原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） （乳癌・肺癌など）のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であることもある
• 初回切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） の大腸癌肝転移 Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM） Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） では、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） で切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 化を図ることがある¹⁰

大腸癌肝転移

• 大腸癌では肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） をしばしば合併し（原資料は大腸癌患者の50%とする）、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例では肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） が潜在的根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） となる。切除例の5年生存率は40〜58%と報告されている³
• ⭐ 「切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）」の定義は資料によって違う。 古い枠組みでは、転移個数（3〜4個まで）・腫瘍径・1cmの切除断端 surgical margin 切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端） といった「取るもの」の条件で切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） が決められていた。現在は「すべての病変を断端陰性で取り切れ、十分な肝容量・肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） を残せるか」——つまり「何が残るか」——で判断する³
  • この枠組みでは、門脈塞栓術・二期的two-stage 二期的（two-stage）two-stage（二期的） 肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）による残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） の増量、切除と焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） の併用、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） による腫瘍縮小によって、切除できる患者を増やせる
  • ⚠️ 肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 病変があっても絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌ではない。 厳密な選択基準のもとで切除の対象となりうる³
• 術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） による切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） 化の古典的報告では、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） の701例のうち再評価で切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） となったのは95例（13.5%）で、切除時点からの5年生存率は35%だった。この報告は切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） の理由を大きさ・部位の不良・多発・肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 病変の4区分で定義しており、区分別の5年生存率は大きさ60%、部位不良49%、多発34%、肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 病変18%と差が大きい¹⁰

大腸癌以外の肝転移

切除の適応になりにくい原発巣 primary tumor原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣）: 食道、噴門部cardia 噴門部（cardia）cardia（噴門部） ＋胃、肺、頭頸部

⚠️ 「この原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） なら切除しても無意味」と一律には決まらない。 41施設・1,452例の非大腸非内分泌肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） の肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） では、全体の5年生存は36%、R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） 83%、60日死亡2.3%で、転帰は主に原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の部位と組織型で決まる²。上の「適応になりにくい」区分に当たるのは、食道胃接合部gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） 12%、頭頸部・肺（大半が扁平上皮癌）15%未満という実測値であり、「効果がない」ではなく「成績が悪い群」である。同じ解析で乳癌は41%、婦人科全体48%（卵巣50%・子宮35%）だった。

⭐ 個々の患者は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 名ではなく予後因子で層別する。 同じ解析の多変量解析 multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis） multivariable analysis（多変量解析） で予後を悪くしたのは、60歳超・乳癌以外の原発・悪性黒色腫または扁平上皮の組織型・無病期間12か月未満・肝外転移extrahepatic metastasis肝外転移（extrahepatic metastasis）extrahepatic metastasis（肝外転移）・R2切除・大量肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）である。これらを点数化すると、低リスク（0〜3点）の5年生存46%、中リスクmedium risk 中リスク（medium risk）medium risk（中リスク） （4〜6点）33%、高リスク（6点超）10%未満と分かれる²。⚠️ 上の表の数値と本解析の数値は別の症例集団のものなので、そのまま横に並べて比較しない。

切除可能性の要件

1. 腫瘍の種類（肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）、肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）、大腸癌転移など）——同じ大きさ・個数でも腫瘍の生物学的性質で意味が変わる
2. 残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） が十分な機能・血流・胆汁ドレナージを保てること

💡 この2要件は「何を取るか」ではなく「何が残るか」を問う考え方そのもので、大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） の切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） の定義が移り変わった方向と一致する³。原資料が「肝組織は最大70%まで悪影響なく切除できる」と述べているのも、同じ量を切除側から見た言い方である。肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） で示されている目安は残す側で、肝硬変のない肝で将来残肝 future liver remnant (FLR) 将来残肝（future liver remnant (FLR)） future liver remnant (FLR)（将来残肝） 30%超・肝硬変例で40%超である⁴（「70%」という数値がこの出典に書かれているわけではなく、残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） 30%超を切除側から言い換えると7割になる、という対応）。⚠️ したがって「7割まで切れる」は肝硬変のない肝の話で、肝硬変例では残すべき割合が上がるぶん切除できる量は減る。

まとめ

• 肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） は慢性肝疾患 chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患）・肝硬変を背景に生じることが多く、高リスク患者は超音波とAFPで半年ごとにサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） する（強い推奨）。AFP以外のマーカーやCT・MRIの定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） なサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） は推奨されない。⁴
• 治療は腫瘍病期・肝機能・全身状態の3つで決まる。国際的な枠組みはBCLC分類で、病期は最初に提示される選択肢であって固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な割り当てではない。⁵
• 切除の可否を決めるのは臨床的に有意な門脈圧亢進症clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension）clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） の有無と将来残肝 future liver remnant (FLR)将来残肝（future liver remnant (FLR)） future liver remnant (FLR)（将来残肝）（肝硬変なしで30%超、肝硬変例で40%超）で、残肝remnant liver 残肝（remnant liver）remnant liver（残肝） が十分なら腫瘍径そのものは制限にならない。⁴
• 肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） は「肝予備能hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能） が足りず切除できない早期例」の選択肢で、腫瘍側の標準はMilan基準（単発5cm以下、または3個以下で各3cm以下）。拡大基準expanded criteria 拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準） は複数あり、どれを採るかは施設・移植制度の判断である。⁸⁵
• 肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） は切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） なら肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） が標準で、リンパ節郭清は最低6個、5年全生存5-year overall survival 5年全生存（5-year overall survival）5-year overall survival（5年全生存） は25〜40%。移植は定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な選択肢ではないが、2cm以下のごく早期例などで検討されうる。⁹
• 大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM 大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移） の「切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）」の定義は時代とともに変わり、現在は「全病変を断端陰性で取り切り、十分な残肝 remnant liver 残肝（remnant liver） remnant liver（残肝） を残せるか」で判断する。肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 病変も絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌ではない。³
• 大腸癌以外の肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） で成績が大きく違うが、「非推奨」は効果がないという意味ではなく成績が悪い群という意味で、実際には原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の部位・組織型と予後因子で個別に層別する。²