胆道腫瘍（胆管癌・胆嚢癌）

🧠 胆道腫瘍は「どの高さの胆管から出たか」で術式が変わる腺癌。 肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） なら肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）、肝門部なら進展範囲に応じた肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） ＋胆管切除¹、遠位なら膵頭十二指腸切除 pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除） を行い、いずれもR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） を目指す。胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） は無症候または胆石・胆嚢炎様症状で見つかり、新規診断の半数超は良性と思って行った腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） のあとの偶発診断である。² 詳細は胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）のノートも参照。

1. 胆管癌

• 腺癌、好発年齢60〜70歳、男性に多い
• 胆管由来で、解剖学的な発生部位によって分類される

flowchart TD
  CC["Cholangiocarcinoma<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cholangiocarcinoma'>胆管癌</span>）"]
  CC --> IH["Intrahepatic<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>・小〜中型胆管由来）"]
  CC --> EH["Extrahepatic<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic'>肝外</span>・大型胆管由来・より多い）"]
  EH --> DI["Distal<br>（遠位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct (CBD)'>総胆管</span>）<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreaticoduodenectomy'>膵頭十二指腸切除</span>でR0を目指す"]
  EH --> PH["Perihilar（Klatskin tumor）<br>（肝門部・肝管分岐部）<br>→ 進展範囲に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatectomy (liver resection)'>肝切除</span>＋胆管切除"]

部位分類:

• 肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） → 小〜中型胆管由来
• 肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） → 大型胆管由来（より頻度が高い）
  • 遠位型distal遠位型（distal）distal（遠位型）: 総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） に発生し、根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） 可能例では膵頭十二指腸切除術 pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） を行ってR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） を目指す
  • 肝門部型perihilar (hilar) type 肝門部型（perihilar (hilar) type）perihilar (hilar) type（肝門部型） （Perihilar、Klatskin tumor）: 二次分枝secondary branch (duct) 二次分枝（secondary branch (duct)）secondary branch (duct)（二次分枝） 胆管と胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） 合流部 confluence (duct junction) 合流部（confluence (duct junction)） confluence (duct junction)（合流部） のあいだに発生し、胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） 全体の50〜60%を占める。標準術式は拡大右肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） または左肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） に、胆管切除・肝門部リンパ節郭清・胆道再建biliary reconstruction 胆道再建（biliary reconstruction）biliary reconstruction（胆道再建） を加えたもので、どちら側を切除するかは腫瘍の進展方向・血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）・将来肝残量から個別に決める¹。⚠️ 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は「拡大左肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）」と一律に書いているが、切除側は固定されない

⭐ 尾状葉切除caudate lobectomy 尾状葉切除（caudate lobectomy）caudate lobectomy（尾状葉切除） を忘れない。 尾状葉caudate lobe 尾状葉（caudate lobe）caudate lobe（尾状葉） を追加切除すると断端陰性切除の頻度と生存が改善し、合併症の有意な増加は伴わないとされる。¹

Bismuth-Corlette分類Bismuth-Corlette classificationBismuth-Corlette分類（Bismuth-Corlette classification）Bismuth-Corlette classification（Bismuth-Corlette分類）（肝門部型perihilar (hilar) type 肝門部型（perihilar (hilar) type）perihilar (hilar) type（肝門部型） の胆管浸潤の広がりによる分類）:

⚠️ Bismuth-Corlette分類Bismuth-Corlette classification Bismuth-Corlette分類（Bismuth-Corlette classification）Bismuth-Corlette classification（Bismuth-Corlette分類） は胆管への進展を整理する分類であって、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） を予測しない（AJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） も同様）。切除の可否は、経験ある放射線科医・腫瘍内科medical oncology 腫瘍内科（medical oncology）medical oncology（腫瘍内科） 医・外科医が参加する多職種カンファレンスで決めるべきとされる。後腹膜・腹腔動脈celiac trunk 腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈） 周囲のリンパ節転移、肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 隣接臓器浸潤 organ infiltration臓器浸潤（organ infiltration） organ infiltration（臓器浸潤）、播種はいずれも根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） の相対的または絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌とされてきた。¹

危険因子:

• 原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）、胆管結石症Choledocholithiasis胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症）
• 肝硬変、慢性ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）、先天性胆道異常

臨床像:

肝外胆管癌extrahepatic cholangiocarcinoma肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）extrahepatic cholangiocarcinoma（肝外胆管癌）:

• 胆汁うっ滞の徴候（黄疸、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便））
• 腹痛、発熱、体重減少
• Courvoisier sign（クールボアジェ徴候Courvoisier signクールボアジェ徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（クールボアジェ徴候）） → 無痛性・非圧痛性に触知できる腫大胆嚢

肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）:

• 鈍いRUQ痛または心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）
• 非特異的症状（体重減少、悪心、発熱、倦怠感）

診断:

治療:

• 外科的切除が唯一の根治的治療 curative therapy根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） → 5年生存率10〜30%
• 肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） → 部分（肝）切除
• 肝外胆管癌extrahepatic cholangiocarcinoma肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）extrahepatic cholangiocarcinoma（肝外胆管癌） → 完全切除＋領域リンパ節 regional lymph node 領域リンパ節（regional lymph node） regional lymph node（領域リンパ節） 郭清
• 術後補助療法postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） としてカペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）が推奨される（ESMO：[II, A]）³
• 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移性 → 一次全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） はゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチンが標準（ESMO：PS 0-1で[I, A]）で、これに免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を加える。ESMOの2025年中間更新はデュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）併用とペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）併用の両方を一次治療として推奨する（[I, A]。デュルバルマブdurvalumab デュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ） の根拠はTOPAZ-1の全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.76、95%CI 0.64〜0.91）⁴。二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） はFOLFOXFOLFOX（FOLFOX regimen）が標準（[I, A]）³
• 切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例の局所の緩和も忘れない。講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、黄疸をきたす例（胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） を含む）への胆道ステント留置 stentingステント留置（stenting） stenting（ステント留置）と、肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） に対する経動脈的化学塞栓療法transarterial chemoembolization 経動脈的化学塞栓療法（transarterial chemoembolization）transarterial chemoembolization（経動脈的化学塞栓療法） （TACE）を挙げている。ESMOも肝限局の肝内胆管癌 intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC 肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC） intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌） には局所療法 local therapy 局所療法（local therapy） local therapy（局所療法） を置いている（[III, A]）³

⚠️ 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） が全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） を「フルオロピリミジンfluoropyrimidine フルオロピリミジン（fluoropyrimidine）fluoropyrimidine（フルオロピリミジン） 系」と書いているのは旧い。 現在の一次治療の骨格はシスプラチン＋ゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） であり、フルオロピリミジンfluoropyrimidine フルオロピリミジン（fluoropyrimidine）fluoropyrimidine（フルオロピリミジン） 系（FOLFOX）は二次治療second-line therapy二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療）の位置にある。³

⭐ 「切除できるか」より「R0で切除できるか」。 肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma 肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌） では、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な状態で受診するのは40%未満で、そのうち約半数が開腹時に切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） と判明する。R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） が得られた症例の5年全生存率 5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存率） は45%に達しうるのに対し、断端陽性positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性） （R1/R2）では0〜23%と報告されている。¹

⚠️ ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 併用（KEYNOTE-966）の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 幅は大きくない。 未治療の進行胆道癌 biliary tract cancer 胆道癌（biliary tract cancer） biliary tract cancer（胆道癌） 1,069例で、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） 中央値は併用群12.7か月対プラセボ群10.9か月（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.83、95%CI 0.72〜0.95、片側p=0.0034）。原著自身の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） も「新たな治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢になりうる（could be a new treatment option）」という書き方である⁵。推奨の強さと効果量の大きさは別に読む——ESMOはこの効果量のうえで2025年中間更新においてこの併用を[I, A]で推奨している⁴。

💡 切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例でも分子標的が変える余地がある。ESMOは一次治療の前ないし治療中に分子プロファイリングを行い、パネルにFGFR2・IDH1・HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）/neu・BRAFを含めるべきとしている。³

2. 胆嚢癌

• 胆嚢粘膜から発生
• 大部分は腺癌、一部は扁平上皮癌

危険因子:

• 慢性炎症を伴う胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）
• 磁器様胆嚢porcelain gallbladder磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢）、総胆管結石症choledocholithiasis総胆管結石症（choledocholithiasis）choledocholithiasis（総胆管結石症）、慢性胆嚢炎chronic cholecystitis慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎）/胆管炎
• 径1 cmを超える胆嚢ポリープ gallbladder polyp胆嚢ポリープ（gallbladder polyp） gallbladder polyp（胆嚢ポリープ）は追加の画像検査と胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） の契機とすべきとされる²

臨床像:

• 早期は無症候性
• 胆石疝痛biliary colic胆石疝痛（biliary colic）biliary colic（胆石疝痛）、慢性胆嚢炎chronic cholecystitis 慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） 様の症状
• Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） （無痛性・非圧痛性に触知できる腫大胆嚢） — 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は胆嚢癌 gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer） gallbladder cancer（胆嚢癌） の臨床像にもこれを挙げている。ただし⚠️ これを胆嚢癌 gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer） gallbladder cancer（胆嚢癌） の代表像として覚えない。 症状は胆石疝痛 biliary colic 胆石疝痛（biliary colic） biliary colic（胆石疝痛） と誤られやすく、新規診断の半数超は良性疾患として胆嚢摘出したあとの偶発診断である²
• 非特異的症状（腹痛、体重減少、悪心、倦怠感）

診断:

• 経腹壁transabdominal 経腹壁（transabdominal）transabdominal（経腹壁） US（閉塞部位の同定、胆嚢/胆管拡張bile duct dilatation胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）、局所転移、US下生検）
• ERCP（診断に必須ではないが胆管ブラッシング/生検が可能）
• PETPET（positron emission tomography） scan（他検査不十分時＋病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断））
• 胸部CT（病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断））

治療:

• 術前に強い疑いがあれば外科的探索surgical exploration 外科的探索（surgical exploration）surgical exploration（外科的探索） と切除へ進む。根治的胆嚢摘出術radical cholecystectomy 根治的胆嚢摘出術（radical cholecystectomy）radical cholecystectomy（根治的胆嚢摘出術） には病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） のための腹腔鏡 staging laparoscopy腹腔鏡（staging laparoscopy） staging laparoscopy（腹腔鏡）、肝切除hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)）hepatectomy (liver resection)（肝切除）、所属リンパ節郭清が含まれ、目標はR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） である²。⚠️ ただし根治切除 curative resection 根治切除（curative resection） curative resection（根治切除） そのものを腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） で完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） することを標準とは書けない——低侵襲手術 minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique） minimally invasive technique（低侵襲手術） の位置づけは施設経験と症例選択に依存し、優越性superiority 優越性（superiority）superiority（優越性） は確立していない

まず根治的胆嚢摘出術radical cholecystectomy 根治的胆嚢摘出術（radical cholecystectomy）radical cholecystectomy（根治的胆嚢摘出術） とは何かを定めておく。IHPBA-APHPBAの2024年国際合意は、この術式の呼称を radical cholecystectomy に統一したうえで、①原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） と一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） にした肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） （範囲はT1aの「肝切除hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)）hepatectomy (liver resection)（肝切除） なし」から楔状切除 wedge resection楔状切除（wedge resection） wedge resection（楔状切除）・S4b＋S5区域切除 segmentectomy区域切除（segmentectomy） segmentectomy（区域切除）・大量肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） まで幅がある）と②T1b以降で行う完全な肝十二指腸間膜 hepatoduodenal ligament 肝十二指腸間膜（hepatoduodenal ligament） hepatoduodenal ligament（肝十二指腸間膜） リンパ節郭清の組合せと定義した。「拡大extended拡大（extended）extended（拡大）」はこの標準を超える範囲（大量肝切除 hepatectomy (liver resection)肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除）、肝外胆管extrahepatic bile duct 肝外胆管（extrahepatic bile duct）extrahepatic bile duct（肝外胆管） 切除、十二指腸・結腸などの隣接臓器合併切除、血管合併切除、腹腔動脈celiac trunk 腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈） 周囲・傍大動脈para-aortic 傍大動脈（para-aortic）para-aortic（傍大動脈） へのリンパ節郭清拡大）を指す語として使い、標準術式の呼称には使わない。⁶

Tステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 別の術式（T分類はAJCC第8版に基づく。以下の術式は主にIHPBA-APHPBA 2024の合意による）:

⚠️ T2を「T2」のままにしない。 AJCC第8版はT2を腫瘍の位置でT2a（腹膜側）とT2b（肝臓側）に分けた。根拠は、肝臓側の腫瘍のほうが脈管浸潤 vascular invasion 脈管浸潤（vascular invasion） vascular invasion（脈管浸潤） （51%対19%）・神経浸潤（33%対8%）・リンパ節転移（40%対17%）が多く、5年生存率も42.6%対64.7%と低いという知見である。講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） のように「T1／T2／T3／T4」の4段だけで覚えると、この区別と、T1をT1a／T1bに分ける線引きの両方が抜ける。⁷

⚠️ 楔状切除wedge resection 楔状切除（wedge resection）wedge resection（楔状切除） の切除幅として言われる「2 cm」「3 cm」といったマージン margin マージン（margin） margin（マージン） は恣意的で、必要なのは病理学的に断端陰性になる幅である、というのが合意の立場である。⁶

💡 胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） の術式はT分類だけで固定せず、肝・胆管・血管への進展、リンパ節転移、R0切除R0 resection R0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除） 可能性、全身状態を踏まえて決める。² なお16b1（大動脈周囲）リンパ節転移は遠隔転移として扱い、そこに転移がある症例への手術は標準としては推奨されない。⁶

偶発胆嚢癌（iGBC）

• 定義: 術前に疑われていなかった胆嚢癌 gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer） gallbladder cancer（胆嚢癌） が、良性疾患として行った胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） の病理標本で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかったもの。術中迅速診断intraoperative frozen section 術中迅速診断（intraoperative frozen section）intraoperative frozen section（術中迅速診断） で判明した場合も含める⁶
• 頻度: 胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） の新規診断の半数超がこの経路で見つかる²。iGBCの80%超はpT2またはpT3である⁶
• 追加切除（完成根治的胆嚢摘出術 radical cholecystectomy根治的胆嚢摘出術（radical cholecystectomy） radical cholecystectomy（根治的胆嚢摘出術））の適応は深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） で決まる

• ⚠️ 高齢・全身麻酔の高リスク・重篤な併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） では適応を絞りうるとの議論はあったが、その例外は推奨としては採択されなかった⁶
• ⚠️ ポート部の切除はルーチンには行わない。 再発を減らさず生存も改善せず、最大8%に瘢痕ヘルニア incisional hernia 瘢痕ヘルニア（incisional hernia） incisional hernia（瘢痕ヘルニア） を生じる。ポート部再発は通常、腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） の表れである⁶
• 術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法）は、局所進行（T3・T4）、肝臓側のT2、リンパ節転移陽性、R1切除の症例で利益が期待される²

💡 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） の版に注意。 胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） のAJCC病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） は、部位別のAJCC Version 9が出るまで第8版に基づく。2025年のUICCUICC（Union for International Cancer Control） TNMTNM（tumor, node, metastasis）第9版は早期の病期グルーピングを細分し、Stage IA＝T1aN0M0／IB＝T1bN0M0、IIA＝T2aN0M0／IIB＝T2bN0M0とした。ただしこうした細分化で予後判別能 discriminative ability 判別能（discriminative ability） discriminative ability（判別能） が大きく上がったわけではなく、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） のC統計量は第8版0.665・第7版0.663とほぼ変わらない。⁷

まとめ

• 胆管癌Cholangiocarcinoma 胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌） は発生部位で分類し、遠位では膵頭十二指腸切除 pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除）、肝門部では拡大右肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） または左肝切除 hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)） hepatectomy (liver resection)（肝切除） に胆管切除・肝門部リンパ節郭清・胆道再建biliary reconstruction 胆道再建（biliary reconstruction）biliary reconstruction（胆道再建） （＋尾状葉切除 caudate lobectomy尾状葉切除（caudate lobectomy） caudate lobectomy（尾状葉切除））を加える。¹
• Bismuth-Corlette分類Bismuth-Corlette classification Bismuth-Corlette分類（Bismuth-Corlette classification）Bismuth-Corlette classification（Bismuth-Corlette分類） は肝門部型 perihilar (hilar) type 肝門部型（perihilar (hilar) type） perihilar (hilar) type（肝門部型） の胆管進展を整理する分類だが、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） は予測しない（AJCC病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） も同じ）。可否は多職種カンファレンスで決める。¹
• 進行胆道癌 biliary tract cancer 胆道癌（biliary tract cancer） biliary tract cancer（胆道癌） では閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） や腫大胆嚢を認めることがあるが、胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） は新規診断の半数超が胆嚢摘出後の偶発診断である。²
• MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）は非侵襲的な胆道・進展範囲評価に用い、胆道ドレナージbiliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ） の前に撮る。CA19-9は高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） で偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） になる。¹
• 外科的切除が唯一の根治手段だが、予後は病期とR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） 可能性で大きく異なる。肝門部胆管癌perihilar cholangiocarcinoma 肝門部胆管癌（perihilar cholangiocarcinoma）perihilar cholangiocarcinoma（肝門部胆管癌） ではR0で5年全生存率 5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival） 5-year overall survival（5年全生存率） 45%に対し、断端陽性positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性） では0〜23%。¹²
• 胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） はT分類をAJCC第8版（T1a/T1b、T2a腹膜側/T2b肝臓側）で読む。pT1aなら単純胆嚢摘出術 simple cholecystectomy 単純胆嚢摘出術（simple cholecystectomy） simple cholecystectomy（単純胆嚢摘出術） で足り、pT1b以上では追加の根治的胆嚢摘出術 radical cholecystectomy 根治的胆嚢摘出術（radical cholecystectomy） radical cholecystectomy（根治的胆嚢摘出術） （肝切除hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)）hepatectomy (liver resection)（肝切除） ＋肝十二指腸間膜 hepatoduodenal ligament 肝十二指腸間膜（hepatoduodenal ligament） hepatoduodenal ligament（肝十二指腸間膜） リンパ節郭清）を提示すべきとされる。ポート部のルーチン切除は不要。⁶
• 術後補助療法postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） はカペシタビン capecitabine カペシタビン（capecitabine） capecitabine（カペシタビン） （ESMO [II, A]）。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例の一次治療はゲムシタビン gemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine） gemcitabine（ゲムシタビン） ＋シスプラチンに免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を加える形で、ESMOは2025年中間更新でデュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） 併用とペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） 併用の両方を[I, A]として挙げる。⁴