胆石症（症状・診断・治療・合併症）

🧠 胆石は「どこに詰まるか」で病名も治療も変わる連続スペクトラム。 胆嚢内に留まれば胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）（無症候〜疝痛）、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） に落ちれば総胆管結石症 choledocholithiasis 総胆管結石症（choledocholithiasis） choledocholithiasis（総胆管結石症） （胆汁うっ滞パターンcholestatic pattern 胆汁うっ滞パターン（cholestatic pattern）cholestatic pattern（胆汁うっ滞パターン） の酵素上昇）、感染が加われば胆嚢炎・胆管炎 Cholecystitis/cholangitis 胆嚢炎・胆管炎（Cholecystitis/cholangitis） Cholecystitis/cholangitis（胆嚢炎・胆管炎） （発熱・敗血症）。Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） ＝胆管炎、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） ＝胆嚢炎、と覚えると鑑別が速い——ただしどちらも陽性なら強く示唆するが陰性でも否定できない（感度が低い）所見で、確定はTG18の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で行う。

1. 胆石症— 胆嚢内の結石

• 胆嚢内に胆石が存在する状態
• 危険因子＝4F（肥満・多産multiparity 多産（multiparity）multiparity（多産） または妊娠可能年齢 reproductive age / childbearing age妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age） reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢）・40歳代・女性）

機序 — 胆石が析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） する3条件と結石の種類:

• 胆汁中コレステロールの過飽和 supersaturation過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和）
• 胆汁うっ滞（胆嚢運動低下gallbladder hypomotility胆嚢運動低下（gallbladder hypomotility）gallbladder hypomotility（胆嚢運動低下））
• 胆汁酸循環enterohepatic bile acid circulation 胆汁酸循環（enterohepatic bile acid circulation）enterohepatic bile acid circulation（胆汁酸循環） の障害・核形成nucleation核形成（nucleation）nucleation（核形成）

臨床像:

• 無症候性胆嚢結石asymptomatic gallstone 無症候性胆嚢結石（asymptomatic gallstone）asymptomatic gallstone（無症候性胆嚢結石） ：症状なし
• 症候性（胆石疝痛biliary colic胆石疝痛（biliary colic）biliary colic（胆石疝痛）・胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛））：胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） の一過性閉塞により、右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） 〜心窩部 epigastrium 心窩部（epigastrium） epigastrium（心窩部） の持続性疼痛（30分〜数時間）が背部に放散し、悪心を伴う。単純な疝痛では発熱・黄疸を伴わない

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: 正常（単純な胆石症 cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)） cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） ではAST・ALTやビリルビンは上がらない）

画像検査:

• 超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）: 後方音響陰影posterior acoustic shadow 後方音響陰影（posterior acoustic shadow）posterior acoustic shadow（後方音響陰影） を伴う胆石

治療:

• 対症療法、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） （胆道疝痛biliary colic 胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛） にはNSAIDsを第一選択とする）
• 待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）の適応:
  • 症候性胆石症 cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)） cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）
  • 無症候性胆石症asymptomatic cholelithiasis 無症候性胆石症（asymptomatic cholelithiasis）asymptomatic cholelithiasis（無症候性胆石症） は原則として予防的手術を行わず経過観察とする。胆嚢ポリープgallbladder polyp 胆嚢ポリープ（gallbladder polyp）gallbladder polyp（胆嚢ポリープ） は大きさ・増大・形態、陶器様（磁器様）胆嚢は石灰化の型と癌疑い（従来考えられたほど一様に胆嚢癌 gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer） gallbladder cancer（胆嚢癌） リスクが高くないため、年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・石灰化様式を含めて個別化する）、溶血性疾患・移植候補は個別リスクで判断し、「存在するだけで全例手術」とはしない（→ 「6. 胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）」の適応）

2. 胆管結石症— 総胆管内の結石

• 総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） 内に胆石が存在する状態（多くは胆嚢結石 gallbladder stone 胆嚢結石（gallbladder stone） gallbladder stone（胆嚢結石） が移動して生じる）

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。結石より上流の総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） 拡張と、十二指腸乳頭duodenal papilla 十二指腸乳頭（duodenal papilla）duodenal papilla（十二指腸乳頭） から総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） へ入るERCPの経路を示す。

• 危険因子は胆石症 cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)） cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） と同じ4F

臨床像: 右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）・心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） ＋黄疸、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） を伴うことがある（胆管炎や胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） の原因となる）

検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） （胆汁うっ滞パターンcholestatic pattern 胆汁うっ滞パターン（cholestatic pattern）cholestatic pattern（胆汁うっ滞パターン） の肝胆道系酵素上昇）:

• 総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）↑
• AST・ALT（旧表記ASAT・ALAT）、ALP、γ-GTP↑

画像検査とリスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化）:

• US: 総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） 拡張、肝内胆管intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管） 拡張
• MRCPは非侵襲的な胆管評価に有用で、ERCPは6〜15%に偶発症（膵炎・出血・穿孔・感染）を伴うため診断目的のルーチン使用を避け、胆道ドレナージbiliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ） や乳頭切開 papillotomy乳頭切開（papillotomy） papillotomy（乳頭切開）・結石除去などの治療手技として用いる¹²
• 超音波で結石が描出されなくても臨床的な疑いが続く場合は、ERCPの前にEUSまたはMRCPで確認する（ESGE：強い推奨、中等度の質のエビデンス）³
• ASGE 2019のリスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化）：追加画像なしに直接ERCPへ進む高確率（高リスク）所見は、①画像で総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石） を確認、②急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）、③総ビリルビン total bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin） total bilirubin（総ビリルビン） 4 mg/dL超かつ胆管拡張 bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation） bile duct dilatation（胆管拡張） （胆嚢温存例では総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） 径6 mm超）のいずれかとする。肝胆道系酵素異常、55歳超、胆管拡張bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張） のいずれかのみなら中間確率（中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク））としてMRCP・EUS・術中胆道造影intraoperative cholangiography 術中胆道造影（intraoperative cholangiography）intraoperative cholangiography（術中胆道造影） などで確認してから治療へ進む²

治療:

• 対症療法、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）
• 内視鏡的結石除去endoscopic stone retrieval 内視鏡的結石除去（endoscopic stone retrieval）endoscopic stone retrieval（内視鏡的結石除去） （ERCPによる乳頭切開 papillotomy乳頭切開（papillotomy） papillotomy（乳頭切開）・採石stone extraction採石（stone extraction）stone extraction（採石）、または手術時胆管処置）。ESGEは、処置に耐えうる患者であれば症候の有無を問わず総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） の採石 stone extraction 採石（stone extraction） stone extraction（採石） を提示することを推奨している（強い推奨、低い質のエビデンス）³
• 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） が乳頭切開 papillotomy 乳頭切開（papillotomy） papillotomy（乳頭切開） と並べて挙げている乳頭バルーン拡張endoscopic papillary balloon dilation乳頭バルーン拡張（endoscopic papillary balloon dilation）endoscopic papillary balloon dilation（乳頭バルーン拡張）は、ESGEでは限定的な乳頭切開 papillotomy 乳頭切開（papillotomy） papillotomy（乳頭切開） と内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張 endoscopic papillary large balloon dilation 内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張（endoscopic papillary large balloon dilation） endoscopic papillary large balloon dilation（内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張） の併用という形で、採石stone extraction 採石（stone extraction）stone extraction（採石） 困難な総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石） に対する第一選択の手技として推奨されている（強い推奨、高い質のエビデンス）³
• 再発予防のための胆嚢摘出術 Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術）。ESGEはERCPから2週間以内の腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を、開腹移行conversion to open surgery 開腹移行（conversion to open surgery）conversion to open surgery（開腹移行） 率と胆道イベント再発を減らす目的で強い推奨（中等度の質のエビデンス）としている³

💡 「先に採石 stone extraction採石（stone extraction） stone extraction（採石）、あとから胆摘」の順序そのものより、間を空けないことが効く。待機elective 待機（elective）elective（待機） 中に胆道イベントが再発する割合は、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） で2〜10%、遅延ないし症状発現時手術で24〜47%と報告されている（ただしESGE自身も至適時期はなお議論があると述べている）³

3. 急性胆嚢炎

• 胆嚢の急性炎症 acute inflammation急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症）

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。結石は胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） 入口を塞ぎ、総肝管common hepatic duct総肝管（common hepatic duct）common hepatic duct（総肝管）・総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） の内腔は保たれている。

機序: 胆石の胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） 持続閉塞（最多）または胆泥 biliary sludge胆泥（biliary sludge） biliary sludge（胆泥） → 胆嚢内圧上昇・虚血・胆嚢壁の炎症。進行すると胆嚢蓄膿 Empyema蓄膿（Empyema） Empyema（蓄膿）、壊疽性胆嚢炎gangrenous cholecystitis壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis）gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎）、穿孔、胆汁性腹膜炎bile peritonitis胆汁性腹膜炎（bile peritonitis）bile peritonitis（胆汁性腹膜炎）、周囲膿瘍を合併する。

臨床像:

• 6時間以上持続する右季肋部痛 right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)） right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）、発熱、悪心・嘔吐、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） 陽性（深呼吸を続けさせながら右季肋部 right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium） right hypochondrium（右季肋部） を触診し、吸気時に痛みで呼吸が止まれば陽性 → 胆嚢炎を示唆）

⚠️ Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） は特異度は高いが感度は低く、単独の身体所見だけで確定・除外はできない。 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） の身体診察 physical examination身体診察（physical examination） physical examination（身体診察）・検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） を検証した17研究の系統的レビューでは、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） 陽性の陽性尤度比 positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio） positive likelihood ratio（陽性尤度比） は2.8（95%信頼区間0.8〜8.6）と信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） が1をまたぎ、単独では確定・除外に不十分だった⁴。TG18が引く検証研究でもMurphy徴候 Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候） 単独の感度20.5%・特異度87.5%にとどまり、下記の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を組み合わせたほうが診断精度は有意に高かった。陰性でも急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は否定できない。⁵

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: 白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）、CRP↑

画像検査:

• 腹部USが形態診断の第一選択（TG18推奨1、レベルC）。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） での感度81%（95%信頼区間0.75〜0.87）・特異度83%（0.74〜0.89）。胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚gallbladder wall thickening胆嚢壁肥厚（gallbladder wall thickening）gallbladder wall thickening（胆嚢壁肥厚）、胆嚢周囲液体貯留、内腔のdebris、頸部への結石嵌頓 stone impaction結石嵌頓（stone impaction） stone impaction（結石嵌頓）、超音波Murphy徴候sonographic Murphy sign 超音波Murphy徴候（sonographic Murphy sign）sonographic Murphy sign（超音波Murphy徴候） などをみる⁵
• USで確定できないときはMRI/MRCPが有用（推奨2、レベルB）。壊疽性胆嚢炎gangrenous cholecystitis 壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis）gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎） が疑われる場合は造影CTで壁の途絶（造影される壁の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） の途絶。感度73%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 95%）を評価する⁵
• 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） はUS所見として二重壁徴候double wall sign二重壁徴候（double wall sign）double wall sign（二重壁徴候）（胆嚢壁の肥厚および／または浮腫）を、肝胆道シンチグラフィhepatobiliary scintigraphy肝胆道シンチグラフィ（hepatobiliary scintigraphy）hepatobiliary scintigraphy（肝胆道シンチグラフィ）（HIDAスキャンhepatobiliary iminodiacetic acid scanHIDAスキャン（hepatobiliary iminodiacetic acid scan）hepatobiliary iminodiacetic acid scan（HIDAスキャン））の所見として「放射性トレーサーradiotracer 放射性トレーサー（radiotracer）radiotracer（放射性トレーサー） 投与後4時間を超えて胆嚢が描出されない」ことを挙げている
• HIDAは、USと比較した研究ではいずれもUSより診断能が高いと報告されている。それでもTG18がUSを第一選択に置くのは、簡便・非侵襲で費用が低いためである⁵

TG18の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） — TG13の基準を無修正で引き継いだもの⁵

• 疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）＝Aの1項目＋Bの1項目
• 確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）＝Aの1項目＋Bの1項目＋C
• 急性肝炎Acute Hepatitis急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎）・他の急性腹症 acute abdomen急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症）・慢性胆嚢炎chronic cholecystitis 慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） を除外したうえで判定する⁵

TG18の重症度分類 severity classification重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） — こちらもTG13から無修正⁵

⚠️ Grade IIIの予測因子を判定するために総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） を測っておく（黄疸が陰性予測因子に入る）⁵

治療:

• 初期治療は絶食のうえ十分な輸液と電解質補正 electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction） electrolyte correction（電解質補正）、静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）、必要に応じた制吐 antiemesis制吐（antiemesis） antiemesis（制吐）、呼吸・循環のモニタリング⁶。抗菌薬は重症度と地域の耐性状況に応じて開始する（市中感染community-acquired infection 市中感染（community-acquired infection）community-acquired infection（市中感染） の一例はセフトリアキソン＋メトロニダゾール、敗血症や医療関連感染 healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI） healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） ではより広域にする）⁷
• 手術のタイミング — TG18は「手術に耐えられると判断される患者では、発症からどれだけ時間が経っているかにかかわらず早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） を提案する」（推奨2、レベルB）と述べる⁶。ドイツの多施設無作為化試験（ACDC試験、618例：入院24時間以内手術群304例対抗菌薬先行後7〜45日での待機的手術 elective surgery 待機的手術（elective surgery） elective surgery（待機的手術） 群314例）でも、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） 群は合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） が有意に低く（11.8%対34.4%）、平均在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） も短かった（5.4日対10.0日。開腹移行conversion to open surgery 開腹移行（conversion to open surgery）conversion to open surgery（開腹移行） 率・死亡率に有意差なし）⁸

⚠️ 「発症72時間以内」はTG18では手術可能な期限ではない。 72時間はGrade IIの判定項目として残っているだけで、TG18の本文は発症から72時間を超えた症例でも早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） の利益が示されていると述べている。経験ある施設では発症7日以内・入院10日以内を含む同一入院早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） が基本であり、72時間を過ぎたことだけを理由に手術を先送りしない。⁶⁸

2025年の欧州内視鏡外科学会指針の補足: 入院中のTokyo I・IIでは、72時間以内に受診した場合は腹腔鏡手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） を強く推奨し、72時間を超えて受診した場合も手術を条件付きで提案する。Tokyo II・IIIでも手術適応がある患者では、経皮的胆嚢ドレナージpercutaneous cholecystostomy 経皮的胆嚢ドレナージ（percutaneous cholecystostomy）percutaneous cholecystostomy（経皮的胆嚢ドレナージ） より腹腔鏡手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） を推奨する。手術経験が不足する施設、周術期リスクが高い患者、脆弱または循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） が不安定な患者には、非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） やドレナージを含めて個別に判断する⁹

重症度別の方針⁶

⚠️ 同指針は手術と非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） の比較を扱うもので、Tokyo分類だけで手術適応を自動決定するものではない。特にGrade IIIは耐術能 operability (surgical fitness)耐術能（operability (surgical fitness)） operability (surgical fitness)（耐術能）・施設経験・全身状態の評価を優先する⁹。敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、麻酔の絶対的禁忌 absolute contraindication絶対的禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対的禁忌）、手術に耐えない重篤な併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） では緊急手術を避け、抗菌薬と経皮的または内視鏡的胆嚢ドレナージ gallbladder drainage 胆嚢ドレナージ（gallbladder drainage） gallbladder drainage（胆嚢ドレナージ） で感染源を制御する（高齢という理由だけで胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を否定しない）。手術不能な超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） 急性胆石性胆嚢炎80例の国際多施設無作為化試験（DRAC 1試験）では、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） 下胆嚢ドレナージ gallbladder drainage 胆嚢ドレナージ（gallbladder drainage） gallbladder drainage（胆嚢ドレナージ） が経皮経肝胆嚢ドレナージ gallbladder drainage 胆嚢ドレナージ（gallbladder drainage） gallbladder drainage（胆嚢ドレナージ） より1年有害事象率が有意に低かった（25.6%対77.5%）¹⁰。

💡 TG13ではGrade IIIは腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） の適応外だった。TG18が厳しい条件つきで適応を開いたのがこの版の最大の変更点である。手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） 因子としては、Grade I・IIでCCI 6以上・ASA-PS 3以上、Grade IIIでCCI 4以上・ASA-PS 3以上が挙げられている（レベルC）⁶

4. 胆管炎

• 胆管系の炎症 → 胆道閉塞＋細菌汚染 bacterial contamination細菌汚染（bacterial contamination） bacterial contamination（細菌汚染）が本体
• 原因: 胆管結石症Choledocholithiasis胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症）、狭窄、腫瘍、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、十二指腸憩室duodenal diverticulum十二指腸憩室（duodenal diverticulum）duodenal diverticulum（十二指腸憩室）、寄生虫
• 起因菌: Escherichia coli、Klebsiella pneumoniae、Pseudomonas aeruginosa、嫌気性菌（約25%）
• シャルコー三徴Charcot triadシャルコー三徴（Charcot triad）Charcot triad（シャルコー三徴） → 胆道閉塞を示す所見: 右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）、発熱、黄疸

⚠️ Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） が揃うのは急性胆管炎 acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis） acute cholangitis（急性胆管炎） の一部にすぎない。 TG18は「特異度は非常に高いが感度が低く、急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） としては適用できない」（レベルD）と明言しており、TG13基準検証の原典（胆道疾患biliary disease 胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患） 1,432例の後ろ向き解析 retrospective analysis後ろ向き解析（retrospective analysis） retrospective analysis（後ろ向き解析））でも三徴の感度は26.4%（特異度95.6〜95.9%）にとどまり¹¹、多施設症例集積でも三徴の診断率は26.4%・21.2%、黄疸自体も患者の60〜70%にしかみられない。三徴が揃わないことを理由に胆管炎を除外しない。¹²

⭐ Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） （右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）・発熱・黄疸）に低血圧・意識障害が加わるとReynolds五徴Reynolds pentadReynolds五徴（Reynolds pentad）Reynolds pentad（Reynolds五徴）と呼ばれ、重症Grade III 重症（Grade III）Grade III（重症） 胆管炎を示唆する。ただしこの呼称はTG18の用語ではない。

TG18の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） — TG13から無修正で引き継いだもの¹²

• 疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）＝Aの1項目＋BまたはCの1項目
• 確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）＝Aの1項目＋Bの1項目＋Cの1項目

TG18の重症度分類 severity classification重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類）¹²

💡 胆嚢炎のGrade IIが「4項目のいずれか1つ」なのに対し、胆管炎のGrade IIは「5項目のうち2項目以上」である。数え方が違うので取り違えない。臓器障害6項目でGrade IIIとする点は両者で共通している。

治療:

• 敗血症として初期蘇生 initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation） initial resuscitation（初期蘇生） （補液・臓器支持）を行い、血液培養を採取したうえで静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） を開始する。抗菌薬は重症度と感染環境（市中感染community-acquired infection市中感染（community-acquired infection）community-acquired infection（市中感染）／医療関連感染healthcare-associated infection, HAI医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染））、局所アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） に応じて選択し（重症例の選択肢の一例はピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、腎機能・既往培養も確認）、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） に基づいて狭域化する⁷
• 胆道閉塞の解除（ERCPによる早期胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） が第一選択、不能時は経皮経肝胆道ドレナージ percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD 経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD） percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ） または外科的ドレナージ surgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ））
• ドレナージの緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） は重症度で決める（軽症＝初期治療に反応しなければドレナージ、中等症＝早期に、重症＝全身管理と並行して可及的速やかに、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） では目安として12時間以内に実施）¹

📝 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） が挙げる静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） は「セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）、アミノグリコシド系、クリンダマイシン」である。これは旧来のレジメンの書き方で、TG18は薬剤名を固定せず重症度・感染環境・地域の耐性動向で層別化し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が出たら狭域化するという立場をとる⁷。実際に用いる具体的なレジメン例は胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）のノートにまとめてある。

5. 4疾患の比較（まとめ表）

flowchart TD
  GS["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone formation'>胆石形成</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholesterol supersaturation'>コレステロール過飽和</span>・胆汁うっ滞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterohepatic bile acid circulation'>胆汁酸循環</span>障害"]
  GS --> CL["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholelithiasis (gallstone disease)'>胆石症</span><br>（胆嚢内結石）"]
  CL -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic duct'>胆嚢管</span>閉塞＋胆嚢壁の炎症"| AC["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>"]
  CL -->|"結石が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct (CBD)'>総胆管</span>へ移動"| CD["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choledocholithiasis'>総胆管結石症</span>"]
  CD -->|"胆道閉塞＋感染"| CA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholangitis'>急性胆管炎</span>"]
  CD -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal papilla'>十二指腸乳頭</span>部の一過性・持続性閉塞"| GP["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone pancreatitis'>胆石性膵炎</span>"]
  CL -->|"頸部/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic duct'>胆嚢管</span>に結石が嵌頓"| MZ["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mirizzi syndrome'>Mirizzi症候群</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common hepatic duct'>総肝管</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>）"]

6. 胆嚢摘出術

• 胆嚢摘出術Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術） ＝胆嚢を摘出する手術
• 開腹または腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） （ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード））。TG18も急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎） に対して開腹より腹腔鏡を提案している（推奨2、レベルA）⁶

適応疾患Indications適応疾患（Indications）Indications（適応疾患）:

• 症候性胆石症 cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)） cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）
• 無症候性胆石症asymptomatic cholelithiasis 無症候性胆石症（asymptomatic cholelithiasis）asymptomatic cholelithiasis（無症候性胆石症） のうち、癌リスク・合併症リスクrisk of complications 合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク） 上昇、または将来症候性化するリスクが高いもの
• 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）
• 無石性胆嚢炎acalculous cholecystitis無石性胆嚢炎（acalculous cholecystitis）acalculous cholecystitis（無石性胆嚢炎）

禁忌・慎重適応: 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は禁忌として肝硬変、凝固異常、病的肥満、腸閉塞を挙げている。ただしこれらを絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） の一覧として覚えないほうがよい。TG18は一律の禁忌リストを置かず、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） 因子としてCCIとASA-PSを用い、Grade I・IIではCCI 6以上・ASA-PS 3以上、Grade IIIではCCI 4以上・ASA-PS 3以上を「手術に耐えられない可能性を示す」因子としている（レベルC）。併存症は一律の禁忌ではなくリスク評価の項目として扱い、局所炎症の程度と施設経験も含めて個別に判断する。⁶

手術の流れ:

1. 腹腔鏡確立、または開腹（右季肋下切開 subcostal incision季肋下切開（subcostal incision） subcostal incision（季肋下切開）、Kocher切開Kocher incisionKocher切開（Kocher incision）Kocher incision（Kocher切開）、右腹直筋 rectus abdominis 腹直筋（rectus abdominis） rectus abdominis（腹直筋） 上部を切離）
2. 胆嚢とその周囲の管・動脈を露出
3. 安全な剥離層を保って肝胆嚢三角 hepatocystic triangle (Calot triangle) 肝胆嚢三角（hepatocystic triangle (Calot triangle)） hepatocystic triangle (Calot triangle)（肝胆嚢三角） を展開し、安全確認視野critical view of safety安全確認視野（critical view of safety）critical view of safety（安全確認視野）（CVS）を得る。達成困難例では早期に回避手技 bailout procedure 回避手技（bailout procedure） bailout procedure（回避手技） （部分切除・胆嚢瘻造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） など）や開腹移行 conversion to open surgery 開腹移行（conversion to open surgery） conversion to open surgery（開腹移行） を考慮する¹³
4. 確認できてから胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）・胆嚢動脈cystic artery胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈）をクリップで確保
5. 胆嚢を肝床 gallbladder fossa (liver bed) 肝床（gallbladder fossa (liver bed)） gallbladder fossa (liver bed)（肝床） から剥離
6. 止血確認
7. 臍部umbilical region 臍部（umbilical region）umbilical region（臍部） ポートから胆嚢を摘出

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。G/09と同じ図を再利用。胆嚢に入る胆嚢管 cystic duct胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）・胆嚢動脈cystic artery 胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈） と総肝管 common hepatic duct 総肝管（common hepatic duct） common hepatic duct（総肝管） を区別し、胆嚢下部を肝床 gallbladder fossa (liver bed) 肝床（gallbladder fossa (liver bed)） gallbladder fossa (liver bed)（肝床） から剥離した状態を示す。

📝 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） はこの流れの先頭に「切開前に胆道造影 cholangiogram 胆道造影（cholangiogram） cholangiogram（胆道造影） （造影X線で胆管を可視化）」を置いている。胆道造影cholangiogram 胆道造影（cholangiogram）cholangiogram（胆道造影） そのものが不要になったわけではないが、TG18が安全手順の中心に据えているのはルーチンの術中胆道造影 intraoperative cholangiography 術中胆道造影（intraoperative cholangiography） intraoperative cholangiography（術中胆道造影） ではなくCVSの達成と、達成できないときの回避手技 bailout procedure 回避手技（bailout procedure） bailout procedure（回避手技） である。¹³

⚠️ Calot三角Calot triangleCalot三角（Calot triangle）Calot triangle（Calot三角）／肝胆嚢三角hepatocystic triangle (Calot triangle) 肝胆嚢三角（hepatocystic triangle (Calot triangle)）hepatocystic triangle (Calot triangle)（肝胆嚢三角） は胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） の重要な解剖学的ランドマークで、解剖学的変異が多い。イタリア184施設・56,591例の腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） の調査では胆管損傷が0.42%（235例）に生じ、80%は危険因子を認めず、肝門部の解剖識別不良が原因の36.8%を占め、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） 手術でより高頻度だった¹⁴。講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の図はこの三角の内容物として胆嚢動脈cystic artery胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈）・右肝動脈right hepatic artery右肝動脈（right hepatic artery）right hepatic artery（右肝動脈）・Lundリンパ節Lund nodeLundリンパ節（Lund node）Lund node（Lundリンパ節）を挙げているが、この三角は定義そのものに歴史的な変遷があり、内容物を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に暗記するより、CVSを得てから胆嚢管 cystic duct胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）・胆嚢動脈cystic artery 胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈） を処理するほうが安全上は重要である。¹³

合併症（術中〜術後早期）:

• 主要胆管損傷major bile duct injury主要胆管損傷（major bile duct injury）major bile duct injury（主要胆管損傷） → 多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） につながりうる
• 主要血管損傷 → 出血
• 胆汁漏bile leak胆汁漏（bile leak）bile leak（胆汁漏）
• 十二指腸/結腸損傷

胆道損傷の分類と初期対応

腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） 後、発熱、持続する腹痛・腹部膨満、黄疸、悪心・嘔吐、ドレーンや創からの胆汁排出があれば胆道損傷 bile duct injury 胆道損傷（bile duct injury） bile duct injury（胆道損傷） を疑う。胆汁漏bile leak 胆汁漏（bile leak）bile leak（胆汁漏） は黄疸が目立たないこともあり、術後に回復が遅い場合は検査を進める¹⁵

Strasberg分類Strasberg classificationStrasberg分類（Strasberg classification）Strasberg classification（Strasberg分類）:

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。胆管だけを抽象化した図。Aは胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） 断端の漏出、Bは副右肝管 right hepatic duct 右肝管（right hepatic duct） right hepatic duct（右肝管） の閉塞、Cは副右肝管 right hepatic duct 右肝管（right hepatic duct） right hepatic duct（右肝管） 離断 transection 離断（transection） transection（離断） 後の漏出、Dは主胆管側壁からの漏出、Eは主胆管内腔の完全な途絶を表す。E1〜E5の損傷高位 high 高位（high） high（高位） はこの図には示していない。

E型では、E1は左右肝管 right hepatic duct 右肝管（right hepatic duct） right hepatic duct（右肝管） 合流部 confluence (duct junction) 合流部（confluence (duct junction)） confluence (duct junction)（合流部） から2 cmを超えて遠位の損傷、E2は合流部 confluence (duct junction) 合流部（confluence (duct junction)） confluence (duct junction)（合流部） から2 cm以内、E3は合流部 confluence (duct junction) 合流部（confluence (duct junction)） confluence (duct junction)（合流部） まで及ぶが左右肝管 right hepatic duct 右肝管（right hepatic duct） right hepatic duct（右肝管） の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） は保たれる損傷、E4は左右肝管 right hepatic duct 右肝管（right hepatic duct） right hepatic duct（右肝管） が分離する損傷、E5は副右肝管 right hepatic duct 右肝管（right hepatic duct） right hepatic duct（右肝管） 損傷を伴う主胆管損傷である。Strasberg分類Strasberg classification Strasberg分類（Strasberg classification）Strasberg classification（Strasberg分類） は代表的分類だが、血管損傷や発見時期を含む全情報を表す分類ではない¹⁵

診断と対応:

1. 術中に損傷を認識したら、損傷範囲と胆道解剖を記録し、胆道画像検査や経験ある術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の助言を検討する。主要胆管損傷major bile duct injury 主要胆管損傷（major bile duct injury）major bile duct injury（主要胆管損傷） を自施設で安全に再建できない場合は、胆汁を腹腔内に貯留させないようドレーンを置いて、肝胆膵外科hepato-pancreato-biliary surgery 肝胆膵外科（hepato-pancreato-biliary surgery）hepato-pancreato-biliary surgery（肝胆膵外科） の専門施設へ速やかに紹介する。非専門術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） がその場で複雑な再建を試みない¹⁵
2. 術後に疑う場合は、肝胆道系血液検査と三相造影CT triple-phase contrast-enhanced CT 三相造影CT（triple-phase contrast-enhanced CT） triple-phase contrast-enhanced CT（三相造影CT） で胆汁貯留・膿瘍・胆管拡張bile duct dilatation胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）・血管損傷を評価する。損傷部位と胆道全体の解剖には造影MRCPを追加する。ERCPは漏出部の確認と減圧・ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） を兼ねる¹⁵
3. 小さな胆汁漏 bile leak 胆汁漏（bile leak） bile leak（胆汁漏） は、まず腹腔内貯留をドレナージして経過をみる。改善しない場合はERCPによる乳頭切開 papillotomy乳頭切開（papillotomy） papillotomy（乳頭切開）・ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） を行う。主要胆管の完全離断 transection 離断（transection） transection（離断） や組織欠損 tissue loss 組織欠損（tissue loss） tissue loss（組織欠損） は、専門施設で胆管空腸吻合 choledochojejunostomy 胆管空腸吻合（choledochojejunostomy） choledochojejunostomy（胆管空腸吻合） などの再建を計画する¹⁵
4. 術後72時間以内の主要損傷では専門術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） による早期再建が選択肢となる。72時間〜3週間で診断した場合は、胆汁貯留のドレナージ、感染制御、抗菌薬、栄養管理を先行し、炎症・全身状態が落ち着いてから再建する。講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の「約2か月待つ」は一律の期限ではなく、損傷部位・感染・組織の状態と専門施設の判断に合わせる¹⁵

胆石イレウス

胆嚢と消化管の瘻孔を通って胆石が腸管内へ移動し、機械的腸閉塞mechanical bowel obstruction 機械的腸閉塞（mechanical bowel obstruction）mechanical bowel obstruction（機械的腸閉塞） を起こす。閉塞解除が治療の優先課題で、基本術式は腸切開 enterotomy 腸切開（enterotomy） enterotomy（腸切開） による腸石 enterolith 腸石（enterolith） enterolith（腸石） 摘出である。閉塞部位、腸管の状態、全身状態により腸切除が必要になることもある。

出典：Gaikwadほか（2023）「Gallstone Ileus: Clinical Presentation and Radiological Diagnosis」Fig. 3（CC BY 3.0）。著者作成の原図をJPEGからWebPへ変換、内容変更なし。胆嚢十二指腸瘻を通った結石が小腸内で閉塞を起こす一例を示す。

手術は、①腸石 enterolith 腸石（enterolith） enterolith（腸石） 摘出のみ、②腸石 enterolith 腸石（enterolith） enterolith（腸石） 摘出と同時に胆嚢摘出・瘻孔閉鎖を行う一段階手術、③まず腸石 enterolith 腸石（enterolith） enterolith（腸石） を摘出し、胆嚢・瘻孔に症状が残る場合に後日手術する方法から選ぶ。高齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・敗血症・腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） などを踏まえて個別化し、胆嚢摘出や瘻孔閉鎖を一律に追加しない。近年のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は小規模かつ主に観察研究であり、スライドslide スライド（slide）slide（スライド） にある死亡率20%や結石径2.5 cmという数字を全例に当てはめる根拠にはならない¹⁶

胆石性膵炎

胆石が十二指腸乳頭 duodenal papilla 十二指腸乳頭（duodenal papilla） duodenal papilla（十二指腸乳頭） 部を一過性または持続性に閉塞し、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）を起こす（持続する心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）・背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）、血清リパーゼまたはアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3倍以上）。

• 循環状態を反復評価しながら適正に補液し、鎮痛・早期経腸栄養early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養） を行う（軽症では忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に応じ24〜48時間以内に低脂肪食 low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食） を再開し、単純な腸管安静 bowel rest 腸管安静（bowel rest） bowel rest（腸管安静） を長引かせない）。
• 急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）を合併すれば早期（24時間以内を目安）にERCPを行うが、胆管炎や持続性胆道閉塞がなければ緊急ERCPをルーチンには行わない²。
• 軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では、再発予防のため同一入院中（退院前）に腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を行う。 オランダ23施設の軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） 266例の無作為化試験（PONCHO試験）では、同一入院中（無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 後3日以内）の胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） が、25〜30日後の待機的胆嚢摘出術 elective cholecystectomy 待機的胆嚢摘出術（elective cholecystectomy） elective cholecystectomy（待機的胆嚢摘出術） に比べ6か月以内の胆石関連合 association 連合（association） association（連合） 併症による再入院 readmission再入院（readmission） readmission（再入院）・死亡を有意に減らした（5%対17%、リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.28。胆管損傷などの安全性は同程度）¹⁷。一方、壊死性・重症で周囲液体貯留がある場合は、炎症と局所合併症が落ち着くまで手術時期を延期・個別化する（急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の詳細は急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の外科的側面を参照）。

7. 合併症まとめ

• 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） → 右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）、発熱、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） 陽性
• 慢性胆嚢炎chronic cholecystitis慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） → 反復する胆石疝痛 biliary colic胆石疝痛（biliary colic） biliary colic（胆石疝痛）・不顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 炎症により胆嚢壁が線維化・肥厚し収縮能が低下、右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） 圧痛、胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） への結石嵌頓 stone impaction 結石嵌頓（stone impaction） stone impaction（結石嵌頓） による胆嚢水腫 gallbladder hydrops 胆嚢水腫（gallbladder hydrops） gallbladder hydrops（胆嚢水腫） （症候性なら待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） が根治治療 curative therapy根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療））
• 胆管結石症Choledocholithiasis胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症）、胆管炎
• 胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）
• ⚠️ 気腫性胆嚢炎emphysematous cholecystitis気腫性胆嚢炎（emphysematous cholecystitis）emphysematous cholecystitis（気腫性胆嚢炎）——胆石は本症の発症機序 pathogenesis (mechanism of onset) 発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)） pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序） の主要因とは考えられておらず¹⁸、胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） の合併症として並べるより「胆嚢の壁内 intramural 壁内（intramural） intramural（壁内） ガスを来す別経路（虚血・ガス産生菌gas-forming organismガス産生菌（gas-forming organism）gas-forming organism（ガス産生菌））」として区別するほうが正確である
• Mirizzi症候群Mirizzi syndromeMirizzi症候群（Mirizzi syndrome）Mirizzi syndrome（Mirizzi症候群）: 胆嚢頸部gallbladder neck 胆嚢頸部（gallbladder neck）gallbladder neck（胆嚢頸部） または胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） に嵌頓した結石が総肝管common hepatic duct 総肝管（common hepatic duct）common hepatic duct（総肝管） を圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）し、炎症により閉塞をきたす病態

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。胆嚢頸部gallbladder neck 胆嚢頸部（gallbladder neck）gallbladder neck（胆嚢頸部） の結石が総肝管 common hepatic duct 総肝管（common hepatic duct） common hepatic duct（総肝管） を外側から狭める。結石が総肝管 common hepatic duct 総肝管（common hepatic duct） common hepatic duct（総肝管） 内にある図ではない。

まとめ

• 胆石の危険因子は4F（肥満・多産multiparity 多産（multiparity）multiparity（多産） または妊娠可能年齢 reproductive age / childbearing age妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age） reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢）・40歳代・女性）。結石はコレステロール結石 cholesterol stoneコレステロール結石（cholesterol stone） cholesterol stone（コレステロール結石）、黒色色素結石black pigment stone 黒色色素結石（black pigment stone）black pigment stone（黒色色素結石） （溶血・肝硬変）、褐色色素結石brown pigment stone 褐色色素結石（brown pigment stone）brown pigment stone（褐色色素結石） （胆道感染・うっ滞）に大別される。
• 胆嚢内に留まれば無症候〜胆石疝痛 biliary colic胆石疝痛（biliary colic） biliary colic（胆石疝痛）、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） に落ちれば胆汁うっ滞パターン cholestatic pattern 胆汁うっ滞パターン（cholestatic pattern） cholestatic pattern（胆汁うっ滞パターン） の酵素上昇＋黄疸、感染が加わると胆嚢炎（Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候））・胆管炎（Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）、重症化でReynolds五徴 Reynolds pentadReynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴））、乳頭部を塞げば胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） となる。
• ⚠️ ただしMurphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） の感度は20.5%（陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） も2.8で95%CIが1をまたぐ）、Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） が揃うのも2〜3割にすぎない。どちらも陰性を理由に除外せず、TG18の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （局所／全身の炎症所見＋画像）で判定する。⁴⁵¹²¹¹
• 画像の第一選択はUSで、総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） の中間確率例はMRCP・EUSで確認し、ERCPは高確率例・胆管炎に対する胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） や結石除去などの治療手技として用いる。¹²
• 症候性胆石症 cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)） cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）・急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） の根治は胆嚢摘出術Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術） （腹腔鏡が標準）。TG18は手術可能な患者に発症からの経過時間 age 経過時間（age） age（経過時間） を問わない早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） を提案し、ACDC試験や2025年の欧州内視鏡外科学会指針も同一入院早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） を支持する。「72時間以内」は手術の期限ではない。手術不能な超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） 例では経皮的または超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） 下胆嚢ドレナージ gallbladder drainage 胆嚢ドレナージ（gallbladder drainage） gallbladder drainage（胆嚢ドレナージ） で感染源を制御する。⁶⁸⁹¹⁰
• 総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） は内視鏡的除去のうえ、ERCPから2週間以内の腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） （ESGE：強い推奨）。軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） も同一入院中の胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） で再発を防ぐ（PONCHO試験）。³¹⁷
• Mirizzi症候群Mirizzi syndrome Mirizzi症候群（Mirizzi syndrome）Mirizzi syndrome（Mirizzi症候群） は結石が胆嚢管 cystic duct胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）/頸部に嵌頓して総肝管 common hepatic duct 総肝管（common hepatic duct） common hepatic duct（総肝管） を圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） する特殊な合併症。
• 胆管炎は経験的抗菌薬を開始し、重症度と治療反応に応じて胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） の緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） を決める。⁷¹
• 胆嚢摘出術Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術） ではCVSの達成を安全手順の中心とし、術後の胆汁漏 bile leak胆汁漏（bile leak） bile leak（胆汁漏）・腹痛・発熱・黄疸は胆道損傷 bile duct injury 胆道損傷（bile duct injury） bile duct injury（胆道損傷） を疑ってStrasberg分類 Strasberg classification Strasberg分類（Strasberg classification） Strasberg classification（Strasberg分類） で整理し、主要損傷は肝胆膵外科 hepato-pancreato-biliary surgery 肝胆膵外科（hepato-pancreato-biliary surgery） hepato-pancreato-biliary surgery（肝胆膵外科） へ早期紹介する。¹³¹⁴¹⁵
• 胆石イレウスgallstone ileus 胆石イレウス（gallstone ileus）gallstone ileus（胆石イレウス） は腸石 enterolith 腸石（enterolith） enterolith（腸石） 摘出で閉塞を解除し、胆嚢摘出・瘻孔閉鎖の併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） は患者の状態と局所所見から選ぶ。¹⁶