胆石症（症状・診断・治療・合併症）

🧠 胆石は「どこに詰まるか」で病名も治療も変わる連続スペクトラム。 胆嚢内に留まれば胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）（無症候〜疝痛）、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） に落ちれば総胆管結石症 choledocholithiasis 総胆管結石症（choledocholithiasis） choledocholithiasis（総胆管結石症） （胆汁うっ滞パターンの酵素上昇）、感染が加われば胆嚢炎・胆管炎 Cholecystitis/cholangitis 胆嚢炎・胆管炎（Cholecystitis/cholangitis） Cholecystitis/cholangitis（胆嚢炎・胆管炎） （発熱・敗血症）。Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） ＝胆管炎、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） ＝胆嚢炎、と覚えると鑑別が速い——ただしどちらも陽性なら強く示唆するが陰性でも否定できない（感度が低い）所見で、確定はTG18（Tokyo Guidelines 2018）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で行う。

1. 胆石症— 胆嚢内の結石

• 胆嚢内に胆石が存在する状態
• 危険因子＝4F’s: fat（肥満）、fertile（妊娠可能）、forty（40歳代）、female（女性）

機序 — 胆石が析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） する3条件:

• 胆汁中コレステロールの過飽和 supersaturation過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和）
• 胆汁うっ滞
• 胆汁酸循環の障害

臨床像:

• 右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain) 右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛） が背部に放散 → 症候性なら胆石疝痛biliary colic胆石疝痛（biliary colic）biliary colic（胆石疝痛）と呼ぶ

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: 正常（単純な胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） ではASTAST（aspartate aminotransferase）・ALTALT（alanine aminotransferase）やビリルビンは上がらない）

画像検査:

• 超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）: 後方音響陰影posterior acoustic shadow 後方音響陰影（posterior acoustic shadow）posterior acoustic shadow（後方音響陰影） を伴う胆石

治療:

• 対症療法、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）
• 待機的胆嚢摘出術elective cholecystectomy待機的胆嚢摘出術（elective cholecystectomy）elective cholecystectomy（待機的胆嚢摘出術）の適応:
  • 症候性胆石症 cholelithiasis胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症）
  • 無症候性胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） は原則として経過観察とし、癌リスク・合併症リスクrisk of complications 合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク） の上昇や将来症候性化するリスクが高い場合に個別に手術を検討する（→ 「6. 胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）」の適応）

2. 胆管結石症— 総胆管内の結石

• 総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） 内に胆石が存在する状態（多くは胆嚢結石が移動して生じる）
• 危険因子は胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） と同じ4F’s

臨床像: RUQ痛＋黄疸を伴うことがある

検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） （胆汁うっ滞パターンの肝胆道系酵素上昇）:

• 総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）↑
• AST・ALT（旧表記ASAT・ALAT）、ALP、γ-GTP↑

画像検査:

• US: 総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） 拡張、肝内胆管intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管） 拡張
• MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）は非侵襲的な胆管評価に有用で、ERCPは胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） や乳頭切開・結石除去などの治療を兼ねて行う¹
• 超音波で結石が描出されなくても臨床的な疑いが続く場合は、ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）の前にEUS（超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡））またはMRCPで確認する（ESGE：強い推奨、中等度の質のエビデンス）²

治療:

• 対症療法、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）
• 内視鏡的結石除去endoscopic stone retrieval 内視鏡的結石除去（endoscopic stone retrieval）endoscopic stone retrieval（内視鏡的結石除去） （ERCPによる乳頭切開・採石）。ESGEは、処置に耐えうる患者であれば症候の有無を問わず総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） の採石を提示することを推奨している（強い推奨、低い質のエビデンス）²
• 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） が乳頭切開と並べて挙げている乳頭バルーン拡張endoscopic papillary balloon dilation乳頭バルーン拡張（endoscopic papillary balloon dilation）endoscopic papillary balloon dilation（乳頭バルーン拡張）は、ESGEでは限定的な乳頭切開と内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張 balloon dilation バルーン拡張（balloon dilation） balloon dilation（バルーン拡張） の併用という形で、採石困難な総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石） に対する第一選択の手技として推奨されている（強い推奨、高い質のエビデンス）²
• 再発予防のための胆嚢摘出術 Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術）。ESGEはERCPから2週間以内の腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を、開腹移行率と胆道イベント再発を減らす目的で強い推奨（中等度の質のエビデンス）としている²

💡 「先に採石、あとから胆摘」の順序そのものより、間を空けないことが効く。待機elective 待機（elective）elective（待機） 中に胆道イベントが再発する割合は、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） で2〜10%、遅延ないし症状発現時手術で24〜47%と報告されている（ただしESGE自身も至適時期はなお議論があると述べている）²

3. 急性胆嚢炎

• 胆嚢の急性炎症 acute inflammation急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症）

機序: 胆石症cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症） （最多）または胆泥 biliary sludge 胆泥（biliary sludge） biliary sludge（胆泥） → 胆嚢壁の炎症

臨床像:

• RUQ痛、発熱、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） 陽性（深呼吸を続けさせながら右季肋部 right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium） right hypochondrium（右季肋部） を触診し、吸気時に痛みで呼吸が止まれば陽性 → 胆嚢炎を示唆）

⚠️ Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） は特異度は高いが感度は低い。 TG18が引く検証研究ではMurphy徴候 Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候） 単独の感度20.5%・特異度87.5%で、下記の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を組み合わせたほうが診断精度は有意に高かった。陰性でも急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は否定できない。³

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: 白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）、CRP↑

画像検査:

• 腹部USが形態診断の第一選択（TG18推奨1、レベルC）。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） での感度81%（95%信頼区間0.75〜0.87）・特異度83%（0.74〜0.89）。胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚gallbladder wall thickening胆嚢壁肥厚（gallbladder wall thickening）gallbladder wall thickening（胆嚢壁肥厚）、胆嚢周囲液体貯留、内腔のdebris、頸部への結石嵌頓などをみる³
• USで確定できないときはMRI/MRCPが有用（推奨2、レベルB）。壊疽性胆嚢炎gangrenous cholecystitis 壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis）gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎） が疑われる場合は造影CTで壁の途絶（interrupted rim sign。感度73%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 95%）を評価する³
• 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） はUS所見として二重壁徴候double wall sign二重壁徴候（double wall sign）double wall sign（二重壁徴候）（胆嚢壁の肥厚および／または浮腫）を、肝胆道シンチグラフィhepatobiliary scintigraphy肝胆道シンチグラフィ（hepatobiliary scintigraphy）hepatobiliary scintigraphy（肝胆道シンチグラフィ）（HIDA）の所見として「放射性トレーサーradiotracer 放射性トレーサー（radiotracer）radiotracer（放射性トレーサー） 投与後4時間を超えて胆嚢が描出されない」ことを挙げている
• HIDAは、USと比較した研究ではいずれもUSより診断能が高いと報告されている。それでもTG18がUSを第一選択に置くのは、簡便・非侵襲で費用が低いためである³

TG18（Tokyo Guidelines 2018）の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） — TG13の基準を無修正で引き継いだもの³

• 疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）＝Aの1項目＋Bの1項目
• 確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）＝Aの1項目＋Bの1項目＋C
• 急性肝炎Acute Hepatitis急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎）・他の急性腹症 acute abdomen急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症）・慢性胆嚢炎chronic cholecystitis 慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） を除外したうえで判定する³

TG18の重症度分類 severity classification重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） — こちらもTG13から無修正³

⚠️ Grade IIIの予測因子を判定するために総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） を測っておく（黄疸が陰性予測因子に入る）³

治療:

• 初期治療は絶食のうえ十分な輸液と電解質補正 electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction） electrolyte correction（電解質補正）、静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）、呼吸・循環のモニタリング⁴
• 手術のタイミング — TG18は「手術に耐えられると判断される患者では、発症からどれだけ時間が経っているかにかかわらず早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） を提案する」（推奨2、レベルB）と述べる⁴

⚠️ 「発症72時間以内」はTG18では手術可能な期限ではない。 72時間はGrade IIの判定項目として残っているだけで、TG18の本文は発症から72時間を超えた症例でも早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） の利益が示されていると述べている。72時間を過ぎたことだけを理由に手術を先送りしない。⁴

重症度別の方針⁴

💡 TG13ではGrade IIIは腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） の適応外だった。TG18が厳しい条件つきで適応を開いたのがこの版の最大の変更点である。手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） 因子としては、Grade I・IIでCCI 6以上・ASA-PS 3以上、Grade IIIでCCI 4以上・ASA-PS 3以上が挙げられている（レベルC）⁴

4. 胆管炎

• 胆管系の炎症 → 胆道閉塞＋細菌汚染 bacterial contamination細菌汚染（bacterial contamination） bacterial contamination（細菌汚染）が本体
• 原因: 胆管結石症Choledocholithiasis胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症）、狭窄、腫瘍、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、十二指腸憩室、寄生虫
• 起因菌: Escherichia coli、Klebsiella pneumoniae、Pseudomonas aeruginosa、嫌気性菌（約25%）
• シャルコー三徴Charcot triadシャルコー三徴（Charcot triad）Charcot triad（シャルコー三徴） → 胆道閉塞を示す所見: RUQ痛、発熱、黄疸

⚠️ Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） が揃うのは急性胆管炎 acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis） acute cholangitis（急性胆管炎） の一部にすぎない。 TG18は「特異度は非常に高いが感度が低く、急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） としては適用できない」（レベルD）と明言しており、多施設症例集積での三徴の診断率は26.4%・21.2%、黄疸自体も患者の60〜70%にしかみられない。三徴が揃わないことを理由に胆管炎を除外しない。⁵

⭐ Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） （RUQ痛・発熱・黄疸）に低血圧・意識障害が加わるとReynolds pentad（レイノルズ五徴Reynolds pentadレイノルズ五徴（Reynolds pentad）Reynolds pentad（レイノルズ五徴））と呼ばれ、重症Grade III 重症（Grade III）Grade III（重症） 胆管炎を示唆する。ただしこの呼称はTG18の用語ではない。

TG18の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） — TG13から無修正で引き継いだもの⁵

• 疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）＝Aの1項目＋BまたはCの1項目
• 確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）＝Aの1項目＋Bの1項目＋Cの1項目

TG18の重症度分類 severity classification重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類）⁵

💡 胆嚢炎のGrade IIが「4項目のいずれか1つ」なのに対し、胆管炎のGrade IIは「5項目のうち2項目以上」である。数え方が違うので取り違えない。臓器障害6項目でGrade IIIとする点は両者で共通している。

治療:

• 静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） は重症度と感染環境（市中感染／医療関連感染healthcare-associated infection, HAI医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染））、局所アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） に応じて選択し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） に基づいて狭域化する⁶
• 胆道閉塞の解除
• 手術または胆道ドレナージ biliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ）。緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） は重症度で決める（軽症＝初期治療に反応しなければドレナージ、中等症＝早期に、重症＝全身管理で状態が改善したのち可及的速やかに）¹

📝 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） が挙げる静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） は「セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）、アミノグリコシド系、クリンダマイシン」である。これは旧来のレジメンの書き方で、TG18は薬剤名を固定せず重症度・感染環境・地域の耐性動向で層別化し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が出たら狭域化するという立場をとる⁶。実際に用いる具体的なレジメン例は胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）のノートにまとめてある。

5. 4疾患の比較（まとめ表）

flowchart TD
  GS["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone precipitation'>胆石形成</span><br>コレステロール<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supersaturation'>過飽和</span>・胆汁うっ滞・胆汁酸循環障害"]
  GS --> CL["Cholelithiasis<br>（胆嚢内結石）"]
  CL -->|"胆嚢壁の炎症"| AC["Acute cholecystitis<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>）"]
  CL -->|"結石が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct (CBD)'>総胆管</span>へ移動"| CD["Choledocholithiasis<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choledocholithiasis'>総胆管結石症</span>）"]
  CD -->|"胆道閉塞＋感染"| CA["Cholangitis<br>（胆管炎）"]
  CL -->|"頸部/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic duct'>胆嚢管</span>に結石が嵌頓"| MZ["Mirizzi syndrome<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common hepatic duct'>総肝管</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>）"]

6. 胆嚢摘出術

• 胆嚢摘出術Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術） ＝胆嚢を摘出する手術
• 開腹または腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） （ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード））。TG18も急性胆嚢炎 acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎） に対して開腹より腹腔鏡を提案している（推奨2、レベルA）⁴

適応疾患Indications適応疾患（Indications）Indications（適応疾患）:

• 症候性胆石症 cholelithiasis胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症）
• 無症候性胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） のうち、癌リスク・合併症リスクrisk of complications 合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク） 上昇、または将来症候性化するリスクが高いもの
• 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）
• 無石性胆嚢炎acalculous cholecystitis無石性胆嚢炎（acalculous cholecystitis）acalculous cholecystitis（無石性胆嚢炎）

禁忌・慎重適応: 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は禁忌として肝硬変、凝固異常、病的肥満、腸閉塞を挙げている。ただしこれらを絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） の一覧として覚えないほうがよい。TG18は一律の禁忌リストを置かず、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） 因子としてCCIとASA-PSを用い、Grade I・IIではCCI 6以上・ASA-PS 3以上、Grade IIIではCCI 4以上・ASA-PS 3以上を「手術に耐えられない可能性を示す」因子としている（レベルC）。併存症は一律の禁忌ではなくリスク評価の項目として扱い、局所炎症の程度と施設経験も含めて個別に判断する。⁴

手術の流れ:

1. 腹腔鏡確立、または開腹（右季肋下切開 subcostal incision季肋下切開（subcostal incision） subcostal incision（季肋下切開）、“Kocher incision”、右腹直筋 rectus abdominis 腹直筋（rectus abdominis） rectus abdominis（腹直筋） 上部を切離）
2. 胆嚢とその周囲の管・動脈を露出
3. 安全な剥離層を保って肝胆嚢三角 hepatocystic triangle (Calot triangle) 肝胆嚢三角（hepatocystic triangle (Calot triangle)） hepatocystic triangle (Calot triangle)（肝胆嚢三角） を展開し、critical view of safetyを確認する。達成困難例ではbail-out手技や開腹移行を考慮する⁷
4. 確認できてから胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）・胆嚢動脈cystic artery胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈）をクリップで確保
5. 胆嚢を肝床から剥離
6. 止血確認
7. 臍部umbilical 臍部（umbilical）umbilical（臍部） ポートから胆嚢を摘出

📝 講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） はこの流れの先頭に「切開前に胆道造影 cholangiogram 胆道造影（cholangiogram） cholangiogram（胆道造影） （造影X線で胆管を可視化）」を置いている。胆道造影cholangiogram 胆道造影（cholangiogram）cholangiogram（胆道造影） そのものが不要になったわけではないが、TG18が安全手順の中心に据えているのはルーチンの術中胆道造影 intraoperative cholangiography 術中胆道造影（intraoperative cholangiography） intraoperative cholangiography（術中胆道造影） ではなくcritical view of safetyの達成と、達成できないときのbail-out手技である。⁷

⚠️ Calot三角／肝胆嚢三角hepatocystic triangle (Calot triangle) 肝胆嚢三角（hepatocystic triangle (Calot triangle)）hepatocystic triangle (Calot triangle)（肝胆嚢三角） は胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） の重要な解剖学的ランドマークで、解剖学的変異が多い。講義スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の図はこの三角の内容物として胆嚢動脈cystic artery胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈）・右肝動脈 hepatic artery肝動脈（hepatic artery） hepatic artery（肝動脈）・Lundリンパ節を挙げているが、この三角は定義そのものに歴史的な変遷があり、内容物を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に暗記するより、critical view of safetyを確認してから胆嚢管 cystic duct胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）・胆嚢動脈cystic artery 胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈） を処理するほうが安全上は重要である。⁷

合併症（術中〜術後早期）:

• 主要胆管損傷 → 多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） につながりうる
• 主要血管損傷 → 出血
• 胆汁漏
• 十二指腸/結腸損傷

7. 合併症まとめ

• 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） → RUQ痛、発熱、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） 陽性
• 慢性胆嚢炎chronic cholecystitis慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） → RUQ圧痛、胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） への結石嵌頓による水腫
• 胆管結石症Choledocholithiasis胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症）、胆管炎
• 膵炎
• ⚠️ 気腫性胆嚢炎emphysematous cholecystitis気腫性胆嚢炎（emphysematous cholecystitis）emphysematous cholecystitis（気腫性胆嚢炎）——胆石は本症の発症機序 pathogenesis (mechanism of onset) 発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)） pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序） の主要因とは考えられておらず⁸、胆石症cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症） の合併症として並べるより「胆嚢の壁内 intramural 壁内（intramural） intramural（壁内） ガスを来す別経路（虚血・ガス産生菌gas-forming organismガス産生菌（gas-forming organism）gas-forming organism（ガス産生菌））」として区別するほうが正確である
• Mirizzi症候群: 胆嚢頸部または胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） に嵌頓した結石が総肝管common hepatic duct 総肝管（common hepatic duct）common hepatic duct（総肝管） を圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）し、炎症により閉塞をきたす病態

まとめ

• 胆石の危険因子は4F’s（fat, fertile, forty, female）。
• 胆嚢内に留まれば無症候〜胆石疝痛 biliary colic胆石疝痛（biliary colic） biliary colic（胆石疝痛）、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） に落ちれば胆汁うっ滞パターンの酵素上昇＋黄疸、感染が加わると胆嚢炎（Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候））・胆管炎（Charcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）、重症化でReynolds五徴 Reynolds pentadReynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴））。
• ⚠️ ただしMurphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） の感度は20.5%、Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴） が揃うのも2〜3割にすぎない。どちらも陰性を理由に除外せず、TG18の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （局所／全身の炎症所見＋画像）で判定する。³⁵
• 画像の第一選択はUSで、MRCPは非侵襲的な胆管評価、ERCPは胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） や結石除去などの治療に用いる。¹
• 症候性胆石症 cholelithiasis胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症）・急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） の根治は胆嚢摘出術Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術） （腹腔鏡がゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード））。急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） では、TG18は耐術能operability (surgical fitness) 耐術能（operability (surgical fitness)）operability (surgical fitness)（耐術能） があるなら発症からの経過時間 age 経過時間（age） age（経過時間） を問わず早期手術 early surgery早期手術（early surgery） early surgery（早期手術）を提案しており、「72時間以内」は手術の期限ではない。⁴
• 総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） は内視鏡的除去のうえ、ERCPから2週間以内の腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） （ESGE：強い推奨）。²
• Mirizzi症候群は結石が胆嚢管 cystic duct胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）/頸部に嵌頓して総肝管 common hepatic duct 総肝管（common hepatic duct） common hepatic duct（総肝管） を圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） する特殊な合併症。
• 胆管炎は経験的抗菌薬を開始し、重症度と治療反応に応じて胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決める。⁶¹