肝胆道シンチグラフィ

🧠 全体像：肝胆道シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）が見ているのは「肝臓が胆汁を作れているか」ではなく、「作った胆汁を腸まで運べているか」である。トレーサーtracerトレーサー（tracer）tracer（トレーサー）が肝細胞に取り込まれた後、胆汁として腸管まで排泄されるかどうかを時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）で追う検査であり、読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）の中心は「肝への集積はあるのに、腸管への排泄が無い」というパターンを拾えるかどうかにある。ただしこのパターンは胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）に特異的ではなく、重症の肝細胞障害hepatocellular injury肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害）でも同じ像になる。だから単独の検査として「これで確定」とは読まず、常に臨床像・他の画像所見と併せて次の一手（術中胆道造影cholangiogram胆道造影（cholangiogram）cholangiogram（胆道造影）へ進むか、内科的治療を優先するか）を決めるための材料として使う。

所見の定義

肝胆道シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）は、静脈内投与IV dosing静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与）した放射性医薬品radiopharmaceutical放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品）（99mTc標識イミノ二酢酸誘導体、HIDAなど）が肝細胞に取り込まれ、胆汁として胆管・腸管へ排泄される過程を経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に撮像する核医学検査isotope scintigraphy核医学検査（isotope scintigraphy）isotope scintigraphy（核医学検査）である。読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）で見るのは主に2点である。

⭐ 「肝に集積するが、腸管へは排泄されない」というパターンが胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を示唆する中心的所見である。肝への集積が乏しい場合は、むしろ重度の肝細胞機能不全hepatocellular dysfunction肝細胞機能不全（hepatocellular dysfunction）hepatocellular dysfunction（肝細胞機能不全）（新生児肝炎など）を考える。

モダリティと写り方

⚠️ 検査前にフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）などの肝薬物代謝drug metabolism薬物代謝（drug metabolism）drug metabolism（薬物代謝）誘導薬inducers誘導薬（inducers）inducers（誘導薬）を数日間投与し、胆汁排泄を促す前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）を行う運用がある¹。 肝抽出率の高い放射性医薬品radiopharmaceutical放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品）を選び、体重あたりの計算用量を用い、腸管への排泄が確認できない場合にブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）投与を追加することも、検査の特異度を高める要素として挙げられている²。前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）を行わずに撮像すると、胆道が開存していても排泄が遅れて見え、偽陽性（胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）でないのに閉鎖症atresia閉鎖症（atresia）atresia（閉鎖症）様の像になる）につながりうる。

撮像は静注直後からの早期像early image早期像（early image）early image（早期像）に加え、排泄の有無を確認するための遅延像（多くは投与後24時間まで）¹を要する。早期像early image早期像（early image）early image（早期像）だけで腸管排泄の欠如と判定しない。

リスクを上げる形態

• 肝への集積は保たれているにもかかわらず、遅延像まで含めて腸管への排泄が全く見られない。
• 胆嚢の描出が無い。

いずれも単独では確定所見にならず、triangular cord徴候など超音波所見・臨床経過と合わせて評価する。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span>優位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prolonged jaundice'>遷延性黄疸</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phenobarbital'>フェノバルビタール</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tracer'>トレーサー</span>投与後、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early image'>早期像</span>と遅延像（24時間まで）を撮像"]
    C --> D{"肝への集積は保たれているか"}
    D -->|"乏しい"| E["重度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular dysfunction'>肝細胞機能不全</span>を疑う<br>新生児肝炎などを考慮"]
    D -->|"保たれている"| F{"腸管への排泄を認めるか"}
    F -->|"あり"| G["胆道は開存<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary atresia'>胆道閉鎖症</span>の可能性は下がる"]
    F -->|"24<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>しても無い"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary atresia'>胆道閉鎖症</span>を疑う所見<br>単独では確定せず臨床像と合わせる"]

⚠️ 感度は高いが特異度は低い。 統合解析pooled analysis統合解析（pooled analysis）pooled analysis（統合解析）では感度98.7%に対し特異度は70.4%にとどまり、腸管排泄が無いという所見だけでは胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を確定できない²³。

紛らわしいもの

• ⚠️ 新生児肝炎などによる重症の肝細胞機能不全hepatocellular dysfunction肝細胞機能不全（hepatocellular dysfunction）hepatocellular dysfunction（肝細胞機能不全）は、胆道が開存していても排泄が遅延し、胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）と同様に「排泄欠如」の像を示すことがある。これが特異度を下げる最大の要因である³。
• 前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）（フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）など）を省略すると、開存した胆道でも排泄が遅れて見え、偽陽性の一因になる。
• 検査のタイミングが早すぎる（遅延像を撮らない）と、正常でも排泄前で「排泄欠如」に見えることがある。

他の用途

胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）のスクリーニング以外にも、肝胆道シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）は次のような場面で使われる。

• 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）：胆嚢が描出されないことが典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）になる。
• 胆汁漏：腹腔内へのトレーサーtracerトレーサー（tracer）tracer（トレーサー）漏出として描出される。
• 術後の胆道評価：胆道再建後の通過性評価に用いられる。

まとめ

• 肝胆道シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）は、トレーサーtracerトレーサー（tracer）tracer（トレーサー）の肝細胞への取り込みと腸管への排泄を追う検査で、「肝への集積はあるが腸管排泄が無い」パターンが胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を示唆する。
• 検査前にフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）などで前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）し胆汁排泄を促す運用がある。前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）を省くと偽陽性の一因になる。
• 感度は高いが特異度は低く、重度の肝細胞機能不全hepatocellular dysfunction肝細胞機能不全（hepatocellular dysfunction）hepatocellular dysfunction（肝細胞機能不全）（新生児肝炎など）でも同様の排泄欠如を示すため、単独では確定診断にならない。
• 撮像は早期像early image早期像（early image）early image（早期像）に加えて遅延像（多くは24時間まで）を要する¹。
• 胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）以外にも、急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）・胆汁漏・術後の胆道評価に用いられる。