小児の胆汁うっ滞性肝疾患

🧠 全体像：乳児の胆汁うっ滞は生理的黄疸 physiological jaundice 生理的黄疸（physiological jaundice） physiological jaundice（生理的黄疸） ではない。生後2週を超える黄疸、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） があれば総・直接bilirubinを直ちに分画し、胆道閉鎖を時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の緊急鑑別として扱う。直接bilirubin >1.0 mg/dL（17 μmol/L）は異常であり、総bilirubinの20%という条件を待たない。¹

胆汁うっ滞

胆汁の産生・分泌・流出障害によりbilirubin、胆汁酸、コレステロールが肝・血中に蓄積する病態。肝内性intrahepatic 肝内性（intrahepatic）intrahepatic（肝内性） （感染、代謝、遺伝性、薬剤/静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） など）と肝外性 extrahepatic 肝外性（extrahepatic） extrahepatic（肝外性） （胆道閉鎖、総胆管嚢腫choledochal cyst総胆管嚢腫（choledochal cyst）choledochal cyst（総胆管嚢腫）など）に分ける。

初期評価は、便色・尿色、肝脾腫、成長、感染徴候を確認し、直接bilirubin、ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）、GGTGGT（gamma-glutamyl transferase）、ALPALP（alkaline phosphatase）、albumin、血糖、PTPT（prothrombin time）/INRINR（international normalized ratio）を測定する。凝固異常はビタミンK投与後も持続すれば肝合成能 hepatic synthetic function 肝合成能（hepatic synthetic function） hepatic synthetic function（肝合成能） 低下を示唆する。GGTが低値または胆汁うっ滞の程度に比して不相応に正常なら、PFIC1/2や胆汁酸合成障害 bile acid synthesis disorder 胆汁酸合成障害（bile acid synthesis disorder） bile acid synthesis disorder（胆汁酸合成障害） などを考える。¹

乳児胆汁うっ滞の初期アプローチ

flowchart TD
    A["生後2週を超える黄疸／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>"] --> B["総・直接bilirubinを分画"]
    B --> C{"直接bilirubin >1 mg/dL？"}
    C -->|"はい"| D["血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspartate aminotransferase'>AST</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-glutamyl transferase'>GGT</span><br>albumin、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>、尿・感染評価"]
    D --> E["腹部超音波＋便色確認<br>代謝・内分泌・遺伝性検査"]
    E --> F{"胆道閉鎖を否定できる？"}
    F -->|"いいえ"| G["小児肝胆道・外科へ緊急紹介<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraoperative cholangiography'>術中胆道造影</span>"]
    F -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内性</span>・代謝性原因を精査"]
    C -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unconjugated'>非抱合型</span>黄疸の経路で評価"]

灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） が断続的でも胆道閉鎖を除外できない。敗血症、低血糖、出血、意識変容、ビタミンK後も改善しないINR延長は、原因検索と並行して集中管理・移植施設への相談を要する。

胆道閉鎖症

肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）・肝門部胆管の進行性閉塞・線維化により胆汁流出 bile flow 胆汁流出（bile flow） bile flow（胆汁流出） が途絶し、胆汁性肝硬変・門脈圧亢進へ進む。

• 徴候：遷延性黄疸 prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice） prolonged jaundice（遷延性黄疸）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）。初期には全身状態が良いことも多い。
• 検査：直接bilirubin、GGT上昇。超音波で胆嚢異常やtriangular cord signを評価するが、正常像でも除外できない。肝胆道シンチグラフィhepatobiliary scintigraphy 肝胆道シンチグラフィ（hepatobiliary scintigraphy）hepatobiliary scintigraphy（肝胆道シンチグラフィ） の腸管排泄欠如は非特異的で、検査のため紹介を遅らせない。肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） と術中胆道造影 intraoperative cholangiography 術中胆道造影（intraoperative cholangiography） intraoperative cholangiography（術中胆道造影） を組み合わせて確定する。
• 治療：早期のKasai肝門部空腸吻合術 hepatic portoenterostomy 肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy） hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術） で、肝門部とルーワイ法 Roux-en-Y ルーワイ法（Roux-en-Y） Roux-en-Y（ルーワイ法） 空腸脚を直接吻合して胆汁排泄路を作る。Kasai後も胆管炎、門脈圧亢進、肝硬変を監視し、非排泄例・進行例では肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を検討する。²

α1-antitrypsin欠乏症

SERPINA1変異により異常AATが肝細胞小胞体へ蓄積して肝障害を起こし、肺ではprotease抑制不足により汎腺房性肺気腫を来す。

• 乳児：遷延性黄疸 prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice） prolonged jaundice（遷延性黄疸）、肝炎、肝硬変。将来HCCHCC（hepatocellular carcinoma）リスクが上昇する。
• 肺病変：咳、wheeze、呼吸困難、呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）、樽状胸Barrel chest 樽状胸（Barrel chest）Barrel chest（樽状胸） を呈しうる。胸部X線では過膨張 hyperinflation過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張）・横隔膜平坦化、CTCT（computed tomography）では下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） 優位の汎腺房性肺気腫、気管支拡張、bullaを評価するが、小児期の肺病変は通常まだ目立たない。
• 診断：血清AAT濃度、蛋白電気泳動protein electrophoresis 蛋白電気泳動（protein electrophoresis）protein electrophoresis（蛋白電気泳動） のα1分画に加え、表現型/遺伝子型で確認する。炎症時にはAATが見かけ上正常化しうる。³
• 管理：能動・受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） を避け、influenza等の予防接種 Vaccination予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種）・栄養・肺疾患を管理する。AAT補充は選択された重症肺病変への治療であり肝障害を治さない。末期肝疾患end-stage liver disease 末期肝疾患（end-stage liver disease）end-stage liver disease（末期肝疾患） では肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を検討する。

Alagille症候群

多くはJAG1、まれにNOTCH2異常による多臓器疾患 multisystem disease多臓器疾患（multisystem disease） multisystem disease（多臓器疾患）。小葉間胆管interlobular bile duct 小葉間胆管（interlobular bile duct）interlobular bile duct（小葉間胆管） 減少に伴う胆汁うっ滞に、末梢肺動脈狭窄peripheral pulmonary artery stenosis末梢肺動脈狭窄（peripheral pulmonary artery stenosis）peripheral pulmonary artery stenosis（末梢肺動脈狭窄）、X線で確認される蝶形椎 butterfly vertebra 蝶形椎（butterfly vertebra） butterfly vertebra（蝶形椎） 体、特徴的顔貌characteristic facies 特徴的顔貌（characteristic facies）characteristic facies（特徴的顔貌） （深い眼、幅広い鼻根 nasal root / nasal bridge鼻根（nasal root / nasal bridge） nasal root / nasal bridge（鼻根）、三角形の顔貌 leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（顔貌））、細隙灯検査slit-lamp examination 細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査） で確認される後部胎生環、腎・血管異常を伴う。

診断は遺伝学的検査と臓器所見を統合し、「5徴のうち3つ」という旧来の固定基準だけに依存しない。掻痒にはウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）、コレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン）、rifampicinなどを病態に応じ使い分け、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 欠乏、成長、心血管・腎病変を管理する。難治性胆汁うっ滞では回腸胆汁酸輸送体 ileal bile acid transporter (IBAT) 回腸胆汁酸輸送体（ileal bile acid transporter (IBAT)） ileal bile acid transporter (IBAT)（回腸胆汁酸輸送体） 阻害薬や肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を専門施設で検討する。⁴

栄養・合併症管理

胆汁うっ滞では脂肪吸収不良 fat malabsorption 脂肪吸収不良（fat malabsorption） fat malabsorption（脂肪吸収不良） と高代謝状態 metabolic state 代謝状態（metabolic state） metabolic state（代謝状態） から成長障害 growth failure 成長障害（growth failure） growth failure（成長障害） が進みやすい。高エネルギー食high-energy diet高エネルギー食（high-energy diet）high-energy diet（高エネルギー食）、必要に応じ中鎖脂肪酸トリグリセリド medium-chain triglyceride, MCT 中鎖脂肪酸トリグリセリド（medium-chain triglyceride, MCT） medium-chain triglyceride, MCT（中鎖脂肪酸トリグリセリド） （medium-chain triglyceride：MCT）、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） A・D・E・Kを個別補充し、血中濃度・凝固能を追跡する。門脈圧亢進、脾腫・血小板減少、静脈瘤、腹水、胆管炎、骨代謝Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝） 障害も長期監視 long-term surveillance 長期監視（long-term surveillance） long-term surveillance（長期監視） する。⁵

まとめ

• 生後2週を超える黄疸はbilirubin分画を行い、直接bilirubin >1 mg/dLなら迅速に精査する。
• 胆道閉鎖は全身状態良好 well-appearing 全身状態良好（well-appearing） well-appearing（全身状態良好） でも否定できず、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）・濃色尿dark urine 濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿） を重要視する。
• AAT欠乏とAlagille症候群 Alagille syndrome Alagille症候群（Alagille syndrome） Alagille syndrome（Alagille症候群） は肝外 extrahepatic 肝外（extrahepatic） extrahepatic（肝外） 所見も含め、栄養欠乏nutritional deficiency 栄養欠乏（nutritional deficiency）nutritional deficiency（栄養欠乏） と門脈圧亢進を長期管理する。