小児の肝炎

🧠 全体像：小児の肝炎は感染性、自己免疫性、代謝性、薬剤性に分け、ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）上昇だけでなくbilirubin、PTPT（prothrombin time）/INRINR（international normalized ratio）、血糖、意識状態で肝不全を見逃さない。ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）を一律に「自然軽快・抗ウイルス薬不要」と扱わず、HBVHBV（hepatitis B virus）/HCVHCV（hepatitis C virus）は慢性化評価と専門治療が必要である。

ウイルス性肝炎

発熱、倦怠感、食欲低下、悪心、関節痛、右上腹部痛、黄疸、肝脾腫を呈する。病原体別血清学・PCRPCR（polymerase chain reaction）を選択し、血液培養は敗血症疑いに限る。

病原体別の診断

ALT高値だけで「ウイルス性」と決めず、アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） などの薬剤・毒物、自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎）、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、虚血・敗血症、筋疾患も鑑別する。AST優位ではCKCK（creatine kinase）を確認し、筋由来を除外する。

⚠️ 意識変容、低血糖、出血、急速な黄疸、PT/INR延長は急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）を示唆し、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） 施設へ早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） 談する。

flowchart TD
    A["小児の肝炎／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspartate aminotransferase'>AST</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>上昇"] --> B["bilirubin、血糖、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span>、意識を同時評価"]
    B --> C{"肝不全徴候？"}
    C -->|"はい"| D["低血糖・凝固・脳症を支持療法<br>毒物・感染・代謝評価＋移植施設へ相談"]
    C -->|"いいえ"| E["病歴・曝露から血清学／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span><br>自己抗体・IgG・代謝検査を選択"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>、bilirubin、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span><br>ウイルス量と慢性化を追跡"]

急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） では凝固異常を補正して数値を隠す前に重症度を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） し、出血時・侵襲的手技以外の血漿投与は個別判断とする。アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 曝露が疑われる場合は血中濃度と投与時刻を確認し、N-acetylcysteineを中毒診療手順に沿って遅らせず開始する。

HBV・HCVの長期管理

• HBV：妊婦のHBs抗原を確認し、曝露新生児へ出生後速やかにHBVワクチンとHBIGを投与する。母体HBV DNAが高値なら、母子感染の残余リスク residual risk 残余リスク（residual risk） residual risk（残余リスク） を下げる妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） の抗ウイルス療法 antiviral therapy 抗ウイルス療法（antiviral therapy） antiviral therapy（抗ウイルス療法） を産科・肝臓専門医と検討する。¹³ 慢性例ではALT、HBV DNA、HBe抗原、肝線維化liver fibrosis 肝線維化（liver fibrosis）liver fibrosis（肝線維化） を追跡し、治療適応therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応） は免疫活動性・線維化・年齢を統合して決める。
• HCV：周産期曝露児は生後2〜6か月のHCV RNA NATを優先し、未検査例は年齢に応じたNATまたは抗体からの反射NATで評価する。² 3歳以上の慢性HCVでは、遺伝子型を問わない直接作用型抗ウイルス薬 direct acting antivirals, DAAs 直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs） direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬） （pan-genotypic direct-acting antiviral：DAADAA（direct-acting antiviral））を承認範囲に従い専門管理で行う。⁴
• HAV・HBVは予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） で予防可能であり、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） 児では接種歴と免疫状態を確認する。

自己免疫性肝炎

女児に多く、1型糖尿病、セリアック病、自己免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis 自己免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis）autoimmune thyroiditis（自己免疫性甲状腺炎） を合併しうる。

高IgG、transaminase上昇、自己抗体、ウイルス・代謝・薬剤性肝障害drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） の除外と肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） 所見を統合する。治療はプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を基本にアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）を併用し、反応不良・不耐ではmycophenolateなどを専門医が選択する。寛解後も生化学的・免疫学的再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を監視し、末期肝疾患end-stage liver disease 末期肝疾患（end-stage liver disease）end-stage liver disease（末期肝疾患） では移植を検討する。⁵

代謝機能障害関連脂肪性肝疾患

肥満・インスリン抵抗性など心代謝リスクを背景に肝脂肪化 hepatic steatosis 肝脂肪化（hepatic steatosis） hepatic steatosis（肝脂肪化） を来す。MASH、線維化、肝硬変へ進行しうる。

• 診断：ALTを契機に、ウイルス性、AIH、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、薬剤性、セリアック病などを除外する。超音波は軽度脂肪化 steatosis 脂肪化（steatosis） steatosis（脂肪化） への感度が低く、MRIMRI（magnetic resonance imaging）-PDFFは脂肪定量に優れる。生検は診断不確実、進行病変progressive disease, PD 進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変） 疑い、他疾患除外が必要な場合に行う。
• 治療：家族全体の食事、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、体重管理が中心。ビタミンEやDHAなどは一部試験で改善が報告されるが、結果は不均一で標準治療として一律に推奨できない。メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、statin、probioticもMASLDMASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）治療として一律に処方せず、statinは必要な脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）に対する使用と肝脂肪化 hepatic steatosis 肝脂肪化（hepatic steatosis） hepatic steatosis（肝脂肪化） 治療薬としての位置づけを分ける。⁶

まとめ

• 肝炎では病因検索と同時にPT/INR・血糖・意識で肝不全を評価する。
• HBV/HCVは病原体別検査で慢性化を評価し、抗ウイルス治療と周産期予防につなげる。
• AIHは自己抗体だけで確定せずIgG・除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）・肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） を統合し、MASLDは生活介入が治療の軸である。