胆道閉鎖症

🧠 全体像：胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）は時間が予後を決める疾患である。新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）に肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）胆管が進行性に線維化・閉塞していく過程そのものは止められないが、生後60日以内に葛西手術（肝門部空腸吻合術hepatic portoenterostomy肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy）hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術））を行えば約70%で胆汁流出が確立するのに対し、生後90日を過ぎると胆汁流出が得られる児は25%未満まで落ちる。この一点がすべての診療行動を規定する——「生後2週を超える黄疸では直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）を測る」という一見地味なルールが、実は時間との勝負の入口になっている。

病態

胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）は、肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）および肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部の胆管が新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）に進行性に線維化・閉塞していく疾患である。原因は単一ではなく、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）の胆管傷害、ウイルス感染、毒素曝露などが複合的に関与すると考えられているが、機序は完全には解明されていない¹。未治療のまま進行すると、閉塞した胆管から胆汁が排泄できず胆汁うっ滞が持続し、胆汁性肝硬変biliary cirrhosis胆汁性肝硬変（biliary cirrhosis）biliary cirrhosis（胆汁性肝硬変）・門脈圧亢進・肝不全へと進む¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic'>肝外</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porta hepatis'>肝門</span>部胆管の進行性線維化・閉塞"] --> B["胆汁排泄が途絶"]
    B --> C["生後2週を超える<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prolonged jaundice'>遷延性黄疸</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatomegaly'>肝腫大</span>"]
    C --> D{"生後何日で<br>葛西手術を施行するか"}
    D -->|"60日以内"| E["約70%で胆汁流出が確立"]
    D -->|"90日超"| F["胆汁流出の確立は25%未満"]
    B --> G["未治療：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary cirrhosis'>胆汁性肝硬変</span><br>門脈圧亢進・肝不全"]

分類

胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）は閉塞の高さによって3型に分類される。III型（肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部での閉塞で吻合可能な胆管が残らないもの）が最多で、症例の9割以上を占める¹。

これとは別の軸として、側性異常（内臓逆位situs inversus内臓逆位（situs inversus）situs inversus（内臓逆位）など）の有無による分類もある。側性異常を伴わない非症候性が症例の84%を占め、側性異常を伴わない奇形合併型が6%、側性異常を伴う症候性型（胆道閉鎖脾奇形症候群：BASM）が10%を占める²。

臨床像——時間との勝負の入口

⚠️ 生後2週を超える黄疸では、直接（抱合型）ビリルビンを必ず測る。 これを怠ることが診断遅延の最も典型的な経路である。全身状態は良好に見えることが多く、「元気だから様子を見る」という判断が命取りになる。

• 典型的な臨床像は、生後2週を超える遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）である¹。
• ⚠️ 生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）・母乳性黄疸breast milk jaundice母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸）との決定的な違いは、間接（非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型））優位か直接（抱合型）優位かにある。 生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）・母乳性黄疸breast milk jaundice母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸）はいずれも必ず間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）優位で、直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）が優位な黄疸は生理的にはありえない。胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）は肝外性extrahepatic肝外性（extrahepatic）extrahepatic（肝外性）の排泄障害であるため直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）優位の黄疸を呈し、この一点で生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）・母乳性黄疸breast milk jaundice母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸）と本質的に異なる。
• 灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）は間欠的にしか出ないこともあり、一度確認できないからといって胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を除外してはならない。

診断

胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を単独で確定できる非侵襲的検査は存在せず、複数の検査を組み合わせて評価する。

⭐ 画像検査の目的は「胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を積極的に証明すること」ではなく、「胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）を否定できないまま時間を浪費しないこと」にある。疑いが残れば手術（術中胆道造影cholangiogram胆道造影（cholangiogram）cholangiogram（胆道造影））へ進む判断を遅らせない。

治療——時間が予後を決める

⭐ 葛西手術（肝門部空腸吻合術hepatic portoenterostomy肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy）hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術））を生後60日以内に施行することが最重要の予後規定因子である。 生後60日以内に施行すればおよそ70%で胆汁流出が確立するのに対し、生後90日を過ぎて施行した場合は胆汁流出が得られる児は25%未満にとどまる²。

大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）な転帰研究（743例）における自己肝生存率survival生存率（survival）survival（生存率）は、コホート全体で2年・5年・10年・15年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）がそれぞれ57.1%・37.9%・32.4%・28.5%であった²。同じ研究では、手術時年齢が生後45日未満から90日まで上がるにつれて自己肝生存率survival生存率（survival）survival（生存率）が低下することも示されている²。

葛西手術後も胆管炎、門脈圧亢進、胆汁うっ滞の進行を来す例が多く、多くは最終的に小児肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）へ至る。米国のデータでは移植後5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）は90%を超える¹。移植までの待機elective待機（elective）elective（待機）期間にはPELDスコアPediatric End-Stage Liver Disease scorePELDスコア（Pediatric End-Stage Liver Disease score）Pediatric End-Stage Liver Disease score（PELDスコア）による重症度評価が用いられ、胆汁うっ滞に対してはウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）や脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）補充などの支持療法を併用する。

鑑別

まとめ

• 胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）は新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）に肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）・肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部胆管が進行性に線維化・閉塞する疾患で、III型（肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部での閉塞）が最多。
• 生後2週を超える黄疸では直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）を必ず測定する。直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）優位であることが、間接優位indirect (unconjugated) predominance間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位）である生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）・母乳性黄疸breast milk jaundice母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸）との決定的な違いである。
• 診断は超音波・肝胆道シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）・肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）を組み合わせ、術中胆道造影cholangiogram胆道造影（cholangiogram）cholangiogram（胆道造影）で確定する。単独で確定できる非侵襲的検査はない。
• 時間が予後を決める：葛西手術を生後60日以内に行えば約70%で胆汁流出が確立するが、生後90日を過ぎると25%未満にとどまる。
• 葛西手術後も進行する例が多く、多くは最終的に小児肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を要する。