胆道閉鎖症

🧠 全体像：胆道閉鎖症 biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia） biliary atresia（胆道閉鎖症） は時間が予後を決める疾患である。新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） に肝外胆管 extrahepatic bile duct 肝外胆管（extrahepatic bile duct） extrahepatic bile duct（肝外胆管） が進行性に線維化・閉塞していく過程そのものは止められないが、生後60日以内に葛西手術 Kasai procedure 葛西手術（Kasai procedure） Kasai procedure（葛西手術） （肝門部空腸吻合術hepatic portoenterostomy肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy）hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術））を行えば約70%で胆汁流出 bile flow 胆汁流出（bile flow） bile flow（胆汁流出） が確立するのに対し、生後90日を過ぎると胆汁流出 bile flow 胆汁流出（bile flow） bile flow（胆汁流出） が得られる児は25%未満まで落ちる。この一点がすべての診療行動を規定する——「生後2週を超える黄疸では直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン） を測る」という一見地味なルールが、実は時間との勝負の入口になっている。

病態

胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） は、肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） および肝門部の胆管が新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） に進行性に線維化・閉塞していく疾患である。原因は単一ではなく、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） の胆管傷害 bile duct injury胆管傷害（bile duct injury） bile duct injury（胆管傷害）、ウイルス感染、毒素曝露toxin exposure 毒素曝露（toxin exposure）toxin exposure（毒素曝露） などが複合的に関与すると考えられているが、機序は完全には解明されていない¹。未治療のまま進行すると、閉塞した胆管から胆汁が排泄できず胆汁うっ滞が持続し、胆汁性肝硬変biliary cirrhosis胆汁性肝硬変（biliary cirrhosis）biliary cirrhosis（胆汁性肝硬変）・門脈圧亢進・肝不全へと進む¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic'>肝外</span>・肝門部胆管の進行性線維化・閉塞"] --> B["胆汁排泄が途絶"]
    B --> C["生後2週を超える<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prolonged jaundice'>遷延性黄疸</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatomegaly'>肝腫大</span>"]
    C --> D{"生後何日で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kasai procedure'>葛西手術</span>を施行するか"}
    D -->|"60日以内"| E["約70%で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile flow'>胆汁流出</span>が確立"]
    D -->|"90日超"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile flow'>胆汁流出</span>の確立は25%未満"]
    B --> G["未治療：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary cirrhosis'>胆汁性肝硬変</span><br>門脈圧亢進・肝不全"]

分類

胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） は閉塞の高さによって3型に分類される。III型（肝門部での閉塞で吻合可能な胆管が残らないもの）が最多で、症例の9割以上を占める¹。

これとは別の軸として、側性異常laterality defect 側性異常（laterality defect）laterality defect（側性異常） （内臓逆位situs inversus 内臓逆位（situs inversus）situs inversus（内臓逆位） など）の有無による分類もある。側性異常laterality defect 側性異常（laterality defect）laterality defect（側性異常） を伴わない非症候性 non-syndromic 非症候性（non-syndromic） non-syndromic（非症候性） が症例の84%を占め、側性異常laterality defect 側性異常（laterality defect）laterality defect（側性異常） を伴わない奇形合併型が6%、側性異常laterality defect 側性異常（laterality defect）laterality defect（側性異常） を伴う症候性型（胆道閉鎖脾奇形症候群biliary atresia splenic malformation syndrome 胆道閉鎖脾奇形症候群（biliary atresia splenic malformation syndrome）biliary atresia splenic malformation syndrome（胆道閉鎖脾奇形症候群） ：BASM）が10%を占める²。

臨床像——時間との勝負の入口

⚠️ 生後2週を超える黄疸では、直接（抱合型）ビリルビンを必ず測る。 これを怠ることが診断遅延の最も典型的な経路である。全身状態は良好に見えることが多く、「元気だから様子を見る」という判断が命取りになる。

• 典型的な臨床像は、生後2週を超える遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） である¹。
• ⚠️ 生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）・母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） との決定的な違いは、間接（非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型））優位か直接（抱合型）優位かにある。 生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）・母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） はいずれも必ず間接ビリルビン indirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin） indirect bilirubin（間接ビリルビン） 優位で、直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） が優位な黄疸は生理的にはありえない。胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） は肝外性 extrahepatic 肝外性（extrahepatic） extrahepatic（肝外性） の排泄障害であるため直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） 優位の黄疸を呈し、この一点で生理的黄疸 physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice） physiological jaundice（生理的黄疸）・母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） と本質的に異なる。
• 灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便） は間欠的にしか出ないこともあり、一度確認できないからといって胆道閉鎖症 biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia） biliary atresia（胆道閉鎖症） を除外してはならない。

診断

胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） を単独で確定できる非侵襲的検査は存在せず、複数の検査を組み合わせて評価する。

⭐ 画像検査の目的は「胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） を積極的に証明すること」ではなく、「胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） を否定できないまま時間を浪費しないこと」にある。疑いが残れば手術（術中胆道造影intraoperative cholangiography術中胆道造影（intraoperative cholangiography）intraoperative cholangiography（術中胆道造影））へ進む判断を遅らせない。

治療——時間が予後を決める

⭐ 葛西手術Kasai procedure 葛西手術（Kasai procedure）Kasai procedure（葛西手術） （肝門部空腸吻合術hepatic portoenterostomy肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy）hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術））を生後60日以内に施行することが最重要の予後規定因子 prognostic factor 予後規定因子（prognostic factor） prognostic factor（予後規定因子） である。 生後60日以内に施行すればおよそ70%で胆汁流出 bile flow 胆汁流出（bile flow） bile flow（胆汁流出） が確立するのに対し、生後90日を過ぎて施行した場合は胆汁流出 bile flow 胆汁流出（bile flow） bile flow（胆汁流出） が得られる児は25%未満にとどまる²。

大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） な転帰研究（743例）における自己肝生存率 native liver survival 自己肝生存率（native liver survival） native liver survival（自己肝生存率） は、コホート全体で2年・5年・10年・15年生存率がそれぞれ57.1%・37.9%・32.4%・28.5%であった²。同じ研究では、手術時年齢が生後45日未満から90日まで上がるにつれて自己肝生存率 native liver survival 自己肝生存率（native liver survival） native liver survival（自己肝生存率） が低下することも示されている²。

葛西手術Kasai procedure 葛西手術（Kasai procedure）Kasai procedure（葛西手術） 後も胆管炎、門脈圧亢進、胆汁うっ滞の進行を来す例が多く、多くは最終的に小児肝移植pediatric liver transplantation小児肝移植（pediatric liver transplantation）pediatric liver transplantation（小児肝移植）へ至る。米国のデータでは移植後5年生存率は90%を超える¹。移植までの待機 elective 待機（elective） elective（待機） 期間にはPELDスコアPediatric End-Stage Liver Disease scorePELDスコア（Pediatric End-Stage Liver Disease score）Pediatric End-Stage Liver Disease score（PELDスコア）による重症度評価が用いられ、胆汁うっ滞に対してはウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）や脂溶性ビタミン fat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin） fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 補充などの支持療法を併用する。

鑑別

まとめ

• 胆道閉鎖症biliary atresia 胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症） は新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） に肝外 extrahepatic肝外（extrahepatic） extrahepatic（肝外）・肝門部胆管が進行性に線維化・閉塞する疾患で、III型（肝門部での閉塞）が最多。
• 生後2週を超える黄疸では直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン） を必ず測定する。直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） 優位であることが、間接優位indirect (unconjugated) predominance 間接優位（indirect (unconjugated) predominance）indirect (unconjugated) predominance（間接優位） である生理的黄疸 physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice） physiological jaundice（生理的黄疸）・母乳性黄疸breast milk jaundice 母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸） との決定的な違いである。
• 診断は超音波・肝胆道シンチグラフィhepatobiliary scintigraphy肝胆道シンチグラフィ（hepatobiliary scintigraphy）hepatobiliary scintigraphy（肝胆道シンチグラフィ）・肝生検liver biopsy 肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検） を組み合わせ、術中胆道造影intraoperative cholangiography 術中胆道造影（intraoperative cholangiography）intraoperative cholangiography（術中胆道造影） で確定する。単独で確定できる非侵襲的検査はない。
• 時間が予後を決める：葛西手術 Kasai procedure 葛西手術（Kasai procedure） Kasai procedure（葛西手術） を生後60日以内に行えば約70%で胆汁流出 bile flow 胆汁流出（bile flow） bile flow（胆汁流出） が確立するが、生後90日を過ぎると25%未満にとどまる。
• 葛西手術Kasai procedure 葛西手術（Kasai procedure）Kasai procedure（葛西手術） 後も進行する例が多く、多くは最終的に小児肝移植 pediatric liver transplantation 小児肝移植（pediatric liver transplantation） pediatric liver transplantation（小児肝移植） を要する。