慢性膵炎

🧠 全体像：慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は「反復する膵傷害が線維化を積み重ね、膵実質pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma）pancreatic parenchyma（膵実質） を不可逆的に線維組織 fibrous tissue 線維組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維組織） へ置換していく」疾患である。急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）が原因を除けば正常化しうる可逆的な急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） であるのに対し、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は同じ自己消化 autodigestion 自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化） の機序が繰り返された末に後戻りできない外分泌・内分泌不全（脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・体重減少と膵性糖尿病 type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus） type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病））へ至る終着点であり、両者は一本の病態スペクトラムの上流と下流にあたる。診断は造影CT/MRCPによる石灰化・膵管変化の証明を軸に、便中エラスターゼ1fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1）fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） などの外分泌機能検査 functional test 機能検査（functional test） functional test（機能検査） を組み合わせる。治療は禁酒 alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒）・禁煙による進行抑制、膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） （PERT）と栄養管理、膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病） の管理、そして疼痛・膵管閉塞pancreatic duct obstruction 膵管閉塞（pancreatic duct obstruction）pancreatic duct obstruction（膵管閉塞） への段階的な内視鏡/外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） からなる。手術は「膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） が疑われるとき」または「疼痛が制御できないとき」に行うが、全摘は原則として行わない（内外分泌が全滅し、しかも疼痛が取れないことがあるため）。

定義と急性膵炎との違い

慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は、反復する炎症エピソードにより膵実質 pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma） pancreatic parenchyma（膵実質） が線維性結合組織 fibrous connective tissue 線維性結合組織（fibrous connective tissue） fibrous connective tissue（線維性結合組織） へ置き換わっていく不可逆的な線維炎症性疾患である。進行とともに膵管の変形・狭窄・拡張、実質の石灰化、そして進行性の外分泌・内分泌機能不全が生じる。

原因

TIGAR-O分類TIGAR-O classification TIGAR-O分類（TIGAR-O classification）TIGAR-O classification（TIGAR-O分類） が原因の整理に有用である。

💡 先天奇形congenital malformation 先天奇形（congenital malformation）congenital malformation（先天奇形） が閉塞性の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） になることがある。 十二指腸下行部を膵実質 pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma） pancreatic parenchyma（膵実質） が取り巻く輪状膵annular pancreas輪状膵（annular pancreas）annular pancreas（輪状膵）では、成人例の検討で慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の合併が48%に認められている¹。原因検索を尽くしても同定できない「特発性」に落とす前に、画像で膵頭部の形態を見ておく。

アルコールと喫煙が二大進行因子だが、アルコール単独で説明せず、喫煙は独立したリスクとして禁煙介入の対象にする。若年発症・家族歴・原因不明の反復例では遺伝学的評価 genetic evaluation 遺伝学的評価（genetic evaluation） genetic evaluation（遺伝学的評価） を検討する。

病態

急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） と同じ「腺房細胞傷害acinar cell injury 腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害） →トリプシノゲン trypsinogen トリプシノゲン（trypsinogen） trypsinogen（トリプシノゲン） の早期活性化→消化酵素 digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme） digestive enzyme（消化酵素） の連鎖的活性化→自己消化 autodigestion自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化）」という機序が繰り返されることが起点になる。修復過程で膵星細胞 pancreatic stellate cell 膵星細胞（pancreatic stellate cell） pancreatic stellate cell（膵星細胞） がアルコールや炎症性メディエーター inflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator） inflammatory mediator（炎症性メディエーター） に繰り返しさらされて活性化し、線維化を進める。この自己消化 autodigestion 自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化） と線維化の反復サイクルが膵実質 pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma） pancreatic parenchyma（膵実質） を不可逆的に置換し、膵管変形・石灰化と、外分泌・内分泌機能不全へとつながる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>（アルコール・喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>など）の反復"] --> B["膵内での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsinogen'>トリプシノゲン</span>の早期活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digestive enzyme'>消化酵素</span>の連鎖的活性化と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>"]
    C --> D["炎症反応の反復"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic substance'>毒性物質</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory mediator'>炎症性メディエーター</span>への反復曝露"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic stellate cell'>膵星細胞</span>の活性化"]
    E --> F
    F --> G["線維化の進行"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic parenchyma'>膵実質</span>の線維性置換（不可逆的）"]
    H --> I["膵管の変形・狭窄・拡張・石灰化"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell'>腺房細胞</span>の減少"]
    H --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='islet'>膵島</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='islet of Langerhans'>ランゲルハンス島</span>）の減少"]
    J --> L["外分泌機能不全：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・吸収不良・体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-soluble vitamin'>脂溶性ビタミン</span>欠乏"]
    K --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 3c diabetes mellitus'>膵性糖尿病</span>（3c型）：インスリンとグルカゴンの双方が低下し低血糖を起こしやすい"]
    I --> N["疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic duct obstruction'>膵管閉塞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudocyst'>仮性嚢胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic ascites'>膵性腹水</span>"]

💡 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の「自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）」という一回性のイベントが、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） では膵星細胞 pancreatic stellate cell 膵星細胞（pancreatic stellate cell） pancreatic stellate cell（膵星細胞） を介した線維化として積算されていく——この一本の線でつながっていることが、両疾患を companion note として理解する鍵になる。

臨床像

• 上腹部（心窩部epigastrium心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部））から背部へ放散する腹痛。前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽減し、食後に増悪する。初期は間欠的だが、進行するにつれ持続性になる——この痛みの性質そのものは急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） と共通しており、違いは「間欠性から持続性へ進行する」点にある。
• 悪心・嘔吐を伴うことが多い。
• 膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） による脂肪便 steatorrhea脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便）、吸収不良、体重減少。
• 膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病） （膵性・3c型糖尿病type 3c diabetes mellitus3c型糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（3c型糖尿病））：インスリンだけでなくグルカゴン分泌も低下するため、他の糖尿病型より低血糖を起こしやすい。
• 進行すると黄疸（胆管狭窄biliary stricture胆管狭窄（biliary stricture）biliary stricture（胆管狭窄））、嘔吐（十二指腸狭窄duodenal stenosis十二指腸狭窄（duodenal stenosis）duodenal stenosis（十二指腸狭窄））、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）、膵性腹水pancreatic ascites 膵性腹水（pancreatic ascites）pancreatic ascites（膵性腹水） （膵管断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による）を来すことがある。

⭐ 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の腹痛パターン（背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）・前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽減・食後増悪）は急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の痛みと基本的に同じ性質だが、「間欠性→持続性へ進行する」点が違いになる。

診断

臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・形態評価・機能評価を組み合わせて診断する。早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） は画像所見が非特異的なため、単独の検査で除外・確定せず複数の所見を統合する。

flowchart TD
    A["反復する膵炎の既往／典型的な腹痛＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>を疑う"] --> B["造影CTまたはMRI/MRCP"]
    B --> C{"石灰化・膵管変化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Parenchymal atrophy'>実質萎縮</span>は明確か"}
    C -->|"明確"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>と診断し原因・合併症を評価"]
    C -->|"不明だが臨床的疑いは高い"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>（EUS）またはsecretin負荷MRCP"]
    E --> D
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase-1'>便中エラスターゼ1</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Malnutrition or obesity'>栄養状態</span>・HbA1c・骨密度を評価"]

• 造影CT：石灰化の検出に優れ、第一選択となることが多い。
• MRI/MRCP：膵管・実質の評価に優れる。CTで不明な場合に用いる。
• 超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） （EUS）：断層画像検査でも診断が確定しない場合に用い、特異度が高い。
• secretin負荷MRCP：機能的な膵管の評価を追加したい場合に用いる。
• ERCP：診断目的の第一選択にはせず、結石除去や膵管狭窄へのステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） など治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）で用いる。
• 便中エラスターゼ1fecal elastase-1便中エラスターゼ1（fecal elastase-1）fecal elastase-1（便中エラスターゼ1）：膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） の評価に用いるが、水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） では偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） になりうる。⚠️ 感度は外分泌不全の程度に依存し、軽度〜中等度では54〜75%にとどまる²。欧州の2025年のガイドラインは単一のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を確立できないとし、200 μg/gがよく使われるものの、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） の高い患者では偽陰性、低い患者では偽陽性が出ると注意している³。正常値をもって膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） を除外せず、症状や栄養指標が変化した時点で再評価する。
• 通常の血清アミラーゼ amylaseアミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ）・リパーゼは進行例では正常〜低値になり、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の除外には使えない（この点が急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） との大きな違いである）。
• 空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）、HbA1c、体重、アルブミン、Ca、Mg、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）、骨密度で栄養・内分泌合併症を定期的に追跡する。

形態学的分類（Cambridge分類）

ERCPやMRCP、CT/超音波の形態所見を段階化した歴史的な画像分類であり、症状や機能不全の程度を単独では表さない点に注意する。

膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） との鑑別が問題になる状況（局所的な腫瘤形成性膵炎など）では、新規または性状の変わった疼痛、急激な体重減少、黄疸、糖尿病の急な悪化があれば膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）を積極的に再評価する。すべての孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） 慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） に対する膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） スクリーニングが確立しているわけではなく、遺伝性の高リスク群は専門施設のプログラムで監視する。

治療

生活習慣・栄養・膵酵素補充・糖尿病管理

⚠️ 膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） （PERT）は外分泌不全の治療には必須だが、疼痛だけを目的としたルーチン投与の効果は確立していない。また脂肪を一律に極端制限すると栄養不良をかえって悪化させる。適切なPERTを受けている患者は通常は脂肪制限を要さない³。

⚠️ 3c型糖尿病type 3c diabetes mellitus 3c型糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（3c型糖尿病） では経口血糖降下薬 oral hypoglycemic agent (OHA) 経口血糖降下薬（oral hypoglycemic agent (OHA)） oral hypoglycemic agent (OHA)（経口血糖降下薬） の選び方が通常の2型糖尿病と違う。 スルホニル尿素薬sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬） は重度で遷延する低血糖のリスクがあり、併存する肝疾患のため禁忌となることも多いので処方しない。α-グルコシダーゼ阻害薬alpha-glucosidase inhibitor α-グルコシダーゼ阻害薬（alpha-glucosidase inhibitor）alpha-glucosidase inhibitor（α-グルコシダーゼ阻害薬） は既存の外分泌不全を悪化させうるため処方しない。グリニド薬meglitinide グリニド薬（meglitinide）meglitinide（グリニド薬） も低血糖のリスクはあるが半減期が短く、インスリンへ移すまでの低用量なら考慮しうる。チアゾリジン薬thiazolidinedione (TZD) チアゾリジン薬（thiazolidinedione (TZD)）thiazolidinedione (TZD)（チアゾリジン薬） は骨折・体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）・心不全の副作用から避ける。メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） は飲酒が続いている患者では乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） のリスクがあるため避ける²。

⚠️ 中鎖脂肪酸medium-chain fatty acid 中鎖脂肪酸（medium-chain fatty acid）medium-chain fatty acid（中鎖脂肪酸） （MCT）を「難治性の脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便） に経口で足す手」として覚えない。 膵リパーゼpancreatic lipase 膵リパーゼ（pancreatic lipase）pancreatic lipase（膵リパーゼ） への依存が少ないという理屈はあるが、長鎖トリグリセリドに勝る明確な利益は示されておらず、HaPanEU 2017 は経口のMCT補助食品を推奨しないと明記する（GRADE 2C）²。同じガイドラインがペプチドまたはMCTを基剤とする栄養剤を認めるのは経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）の場面だけであり、2025年の欧州ガイドラインがMCTを挙げるのも同じ文脈で、「標準的なポリマー経腸栄養剤 enteral formula 経腸栄養剤（enteral formula） enteral formula（経腸栄養剤） に忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） がない患者では、ペプチドまたはMCTを基剤とする栄養剤を考慮してよい」とするにとどまる（エビデンスの水準は最も低い区分）。経口での補充は推奨されていない³。反応が乏しいときに増やすのはMCTではなく酵素の用量であり、次の手はPPIの併用と、小腸内細菌異常増殖small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)小腸内細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)）small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)（小腸内細菌異常増殖）やセリアック病など症状が重なる疾患の除外である。

疼痛・膵管閉塞への治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>による疼痛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alcohol abstinence'>禁酒</span>・禁煙を徹底"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-opioid analgesic'>非オピオイド鎮痛薬</span>から段階的に開始"]
    C --> D{"内科治療で制御できない疼痛<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive lesions'>閉塞性病変</span>があるか"}
    D -->|"いいえ"| E["内科的治療を継続"]
    D -->|"はい"| F["膵管径・膵頭部腫瘤・狭窄・結石・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspected malignancy'>悪性疑い</span>を評価"]
    F --> G["短い狭窄・結石：内視鏡的除去または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stenting'>ステント留置</span>"]
    F --> H["拡張した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='main pancreatic duct'>主膵管</span>（chain of lakes様）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral pancreatojejunostomy'>側方膵管空腸吻合術</span>"]
    F --> I["膵頭部の炎症性腫瘤：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenum-preserving pancreatic head resection'>十二指腸温存膵頭切除術</span><br>（Beger手術）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Frey procedure'>Frey手術</span>"]
    F --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspected malignancy'>悪性疑い</span>・膵頭部病変：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreaticoduodenectomy'>膵頭十二指腸切除術</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Whipple procedure'>Whipple手術</span>）"]
    F --> K["体尾部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized disease'>限局病変</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal pancreatectomy'>尾側膵切除術</span>"]

• 疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） はオピオイド依存 opioid dependence オピオイド依存（opioid dependence） opioid dependence（オピオイド依存） のリスクを踏まえ、世界保健機関World Health Organization, WHO 世界保健機関（World Health Organization, WHO）World Health Organization, WHO（世界保健機関） の除痛ラダー analgesic ladder 除痛ラダー（analgesic ladder） analgesic ladder（除痛ラダー） に沿って非オピオイド鎮痛から段階的に強めていく（GRADE 1B）。第1段階はパラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）で、⚠️ NSAIDsは消化管毒性のため避ける。第2段階はトラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）が望ましく、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） ではモルヒネと同等の鎮痛が得られて消化器系 gastrointestinal 消化器系（gastrointestinal） gastrointestinal（消化器系） の副作用が少ない。補助鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） でプラセボ対照 placebo-controlled プラセボ対照（placebo-controlled） placebo-controlled（プラセボ対照） 無作為化試験があるのはプレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）のみである²。急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の初期治療でオピオイドを含め十分な鎮痛を躊躇なく用いるのとは対照的に、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） では依存リスクの評価が前提になる。
• 主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） に短い狭窄や結石を伴う疼痛には、内視鏡的除去・体外衝撃波結石破砕術extracorporeal shock wave lithotripsy 体外衝撃波結石破砕術（extracorporeal shock wave lithotripsy）extracorporeal shock wave lithotripsy（体外衝撃波結石破砕術） （ESWL）またはステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） を検討する。
• 拡張した主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） に対するドレナージ手術 drainage procedure ドレナージ手術（drainage procedure） drainage procedure（ドレナージ手術） （側方膵管空腸吻合術lateral pancreatojejunostomy側方膵管空腸吻合術（lateral pancreatojejunostomy）lateral pancreatojejunostomy（側方膵管空腸吻合術）、いわゆるプエストウ手術 Puestow procedureプエストウ手術（Puestow procedure） Puestow procedure（プエストウ手術））は、残存膵組織を最大限温存しながら管腔内減圧 ductal decompression 管腔内減圧（ductal decompression） ductal decompression（管腔内減圧） を行い、外分泌・内分泌不全の発症を遅らせる利点がある。
• 膵頭部の炎症性腫瘤にはBeger手術（十二指腸温存膵頭切除術duodenum-preserving pancreatic head resection十二指腸温存膵頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection）duodenum-preserving pancreatic head resection（十二指腸温存膵頭切除術））またはFrey手術Frey procedureFrey手術（Frey procedure）Frey procedure（Frey手術）を、悪性疑いsuspected malignancy 悪性疑い（suspected malignancy）suspected malignancy（悪性疑い） や膵頭部病変には膵頭十二指腸切除術 pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） （Whipple手術Whipple procedureWhipple手術（Whipple procedure）Whipple procedure（Whipple手術））、体尾部限局病変 localized disease 限局病変（localized disease） localized disease（限局病変） には尾側膵切除術 distal pancreatectomy 尾側膵切除術（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（尾側膵切除術） を選ぶ。⚠️ Beger手術とFrey手術 Frey procedure Frey手術（Frey procedure） Frey procedure（Frey手術） は同一の術式ではない——前者は膵頭部をほぼ切除して十二指腸と胆管を温存する切除術、後者は膵頭部を限局的にくり抜きつつ主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） を長軸方向に開いて空腸と吻合する切除＋ドレナージの合わせ技である。
• 膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞）は大きさだけで処置を決めず、症状、感染、出血、周囲臓器（胃・十二指腸・胆道）の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） といった合併症の有無でドレナージを検討する。無症状で合併症もない嚢胞は、大きさを問わず治療の適応にならない。 ただし無症状でも径5cmを超え3〜6か月で消退しないものは治療すべきとされる（GRADE 2C）——つまり5cm超は「それだけで直ちに適応」ではないが、遷延すればそれ自体が適応になる²。症状のある仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） では外科的ドレナージsurgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ） より内視鏡的ドレナージが提案されている⁴。
• ⚠️ 全膵摘出術total pancreatectomy 全膵摘出術（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵摘出術） は原則として行わない——重度の外分泌・内分泌機能不全をきたし、しかも疼痛を十分に緩和できないことがあるためである。ただし、自家膵島移植autologous islet cell transplantation 自家膵島移植（autologous islet cell transplantation）autologous islet cell transplantation（自家膵島移植） を併用できる専門施設では、難治性の遺伝性・小膵管病変など選択された症例に限り検討されることがあり、絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） ではない。

⭐ 拡張した主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） を伴う難治性疼痛 intractable pain 難治性疼痛（intractable pain） intractable pain（難治性疼痛） では、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） を繰り返してから外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） へ進む「step-up」よりも、適切な手術候補には早期に外科的減圧術 surgical decompression 外科的減圧術（surgical decompression） surgical decompression（外科的減圧術） （側方膵管空腸吻合術lateral pancreatojejunostomy 側方膵管空腸吻合術（lateral pancreatojejunostomy）lateral pancreatojejunostomy（側方膵管空腸吻合術） など）を検討する方が長期の疼痛制御と患者満足度に優れることが無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （ESCAPE試験）の長期追跡で示されている。平均98か月の追跡でIzbicki疼痛スコア Izbicki pain score Izbicki疼痛スコア（Izbicki pain score） Izbicki pain score（Izbicki疼痛スコア） は早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） 33対内視鏡先行51、完全除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） は45%対20%であり、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） から外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） へ移行した患者は最初から手術を受けた患者より転帰が劣った⁵。内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない、あるいは無効に終わってから手術を検討するという従来の「最後の手段」的な位置づけは見直されつつある。

⚠️ ただし「全例で手術が先」ではない。 疼痛性慢性膵炎painful chronic pancreatitis 疼痛性慢性膵炎（painful chronic pancreatitis）painful chronic pancreatitis（疼痛性慢性膵炎） で主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） の閉塞がある場合、手術禁忌がなければ内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を始める前に外科評価を行うことが提案される一方、手術禁忌がある例や、より低侵襲な方法を希望する例では、完全な膵管クリアランス pancreatic duct clearance 膵管クリアランス（pancreatic duct clearance） pancreatic duct clearance（膵管クリアランス） が見込まれる場合に限り、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） を初期アプローチとすることが同時に提案されている（いずれも弱い推奨で、エビデンスの質は低〜中等度。「完全な膵管クリアランス pancreatic duct clearance 膵管クリアランス（pancreatic duct clearance） pancreatic duct clearance（膵管クリアランス） が見込まれる場合」という条件は発行元の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） に明記されている）⁴。またESCAPE試験が組み入れたのは主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） が拡張し、かつオピオイドを使い始めて間もない患者なので、主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） が拡張していない例や長年オピオイドを使ってきた例へそのまま広げない。

合併症

• 胆道・十二指腸閉塞duodenal obstruction 十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞） ：黄疸や嘔吐を来し、手術適応になりうる。
• 仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） ：内視鏡的ドレナージの適応になりうる。
• 膵性腹水pancreatic ascites 膵性腹水（pancreatic ascites）pancreatic ascites（膵性腹水） ：膵管断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による。
• 脾静脈血栓症splenic vein thrombosis脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis）splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症）、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）。
• 反復する慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の炎症は膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）のリスクを高める。新規または性状の変わった疼痛、体重減少、黄疸、糖尿病の急な悪化があれば膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） を再評価する。

まとめ

• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）と同じ自己消化 autodigestion 自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化） の機序が反復し、膵星細胞pancreatic stellate cell 膵星細胞（pancreatic stellate cell）pancreatic stellate cell（膵星細胞） の活性化を介して膵実質 pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma） pancreatic parenchyma（膵実質） が不可逆的に線維組織 fibrous tissue 線維組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維組織） へ置換される疾患である。
• 最大の原因はアルコールと喫煙。TIGAR-O分類TIGAR-O classification TIGAR-O分類（TIGAR-O classification）TIGAR-O classification（TIGAR-O分類） で毒性代謝性・特発性・遺伝性・自己免疫性・反復性/重症急性膵炎 acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎）・閉塞性に整理する。
• 造影CT/MRCPで石灰化・膵管変化・実質萎縮Parenchymal atrophy 実質萎縮（Parenchymal atrophy）Parenchymal atrophy（実質萎縮） を評価し、不明例にはEUSまたはsecretin負荷MRCPを追加する。血清アミラーゼ amylaseアミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ）・リパーゼは進行例で正常化するため除外には使えない。
• 治療は禁酒 alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒）・禁煙、膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） （PERTを主食事でリパーゼ40,000〜50,000単位・間食は半量、食事と一緒に）と栄養管理、膵性（3c型）糖尿病の管理（低血糖に注意）が骨格になる。脂肪の一律制限は行わず、効果不十分なら増やすのはMCTではなく酵素の用量で、次の手はPPIの併用である。
• 疼痛は除痛ラダー analgesic ladder 除痛ラダー（analgesic ladder） analgesic ladder（除痛ラダー） に沿ってパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） から始め、NSAIDsは消化管毒性のため避ける。膵管閉塞pancreatic duct obstruction 膵管閉塞（pancreatic duct obstruction）pancreatic duct obstruction（膵管閉塞） を伴い主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） が拡張した適切な手術候補では、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） の反復より早期の外科的減圧術 surgical decompression 外科的減圧術（surgical decompression） surgical decompression（外科的減圧術） が長期成績上支持されつつあるが、手術禁忌や低侵襲を希望する例では内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を先に置く。
• 手術適応は「膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） の疑い」または「難治性疼痛intractable pain難治性疼痛（intractable pain）intractable pain（難治性疼痛）」だが、全膵摘出は原則行わない。
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） 自体が膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）のリスク因子であり、新規または性状の変わった症状では膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） の再評価を忘れない。