慢性膵炎

🧠 全体像：慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）（chronic pancreatitis）は、持続・反復する膵傷害により、実質線維化、腺房脱落、膵管変化を来す不可逆的な線維炎症性疾患である。外分泌機能が先に障害され、進行すると膵島 islet 膵島（islet） islet（膵島） も失われて膵性糖尿病 type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus） type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病） を生じる。

原因と病型

アルコールは重要な原因だが、単独で決めつけない。喫煙、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、反復性急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）、高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） などの代謝性因子、嚢胞性線維症（cystic fibrosis）、自己免疫性膵炎autoimmune pancreatitis 自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis）autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎） を含めて評価する。

💡 この表の並びには名前がある——TIGAR-O。 Toxic-metabolic（毒性・代謝性）、Idiopathic（特発性）、Genetic（遺伝性）、Autoimmune（自己免疫性）、Recurrent and severe acute pancreatitis（反復性・重症急性膵炎 acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎））、Obstructive（閉塞性）の頭文字である。2001年の初版が2019年に第2版（TIGAR-O_V2）へ改訂され、短縮形と詳細形が用意された。重要なのは、これが単一の病因を1つ選ぶ分類ではないという設計思想 design principle 設計思想（design principle） design principle（設計思想） である。個々の患者で複数の因子が重なって進行に寄与しうることを前提に、階層的なチェックリストとして記録・追跡し、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） を助ける道具 tool 道具（tool） tool（道具） として作られている²。冒頭の「アルコール単独で決めつけない」はこの考え方そのものである。

💡 自己免疫性膵炎autoimmune pancreatitis 自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis）autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎） は1型と2型に分ける。 国際膵臓学会の国際コンセンサス診断基準 ICDC, 2011 国際コンセンサス診断基準（ICDC, 2011） ICDC, 2011（国際コンセンサス診断基準） は、①膵実質と膵管の画像、②血清学、③他臓器病変、④膵組織所見の4つを基本項目とし、これに⑤ステロイド反応性という任意項目を加えて診断する。各項目は診断的信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） に応じてlevel 1とlevel 2に分けられ、1型・2型それぞれに確診 confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診） と準確診 confirmed diagnosis 確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診） が定義されている。1型はIgG4関連疾患の膵病変にあたり、血清学と他臓器病変が効くのに対し、2型は血清学が役に立たず組織所見が決め手になる。症例によっては1型か2型か決められないことがあり、その場合はAIP-not otherwise specified（AIP-NOS）と呼ぶ——「型が決まらない」こと自体が基準に織り込まれている¹。

病理形態

正常腺房が残る領域と、腺房破壊・線維化が進んだ領域を比較して病変を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） する。線維化内に神経が取り込まれることはあるが、「巻き込まれた神経」だけで膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）の神経周囲浸潤 perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion） perineural invasion（神経周囲浸潤） と判定しない。

不可逆的機能障害への流れ

flowchart TD
    A["持続・反復する膵傷害"] --> B["腺房傷害と慢性炎症"]
    B --> C["実質線維化"]
    C --> D["腺房脱落"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic insufficiency'>膵外分泌不全</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-soluble vitamin'>脂溶性ビタミン</span>欠乏"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='islet'>膵島</span>障害"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 3c diabetes mellitus'>膵性糖尿病</span>"]

診断

flowchart TD
    A["反復する上腹部痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span>"] --> B["造影CTまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance cholangiopancreatography'>MRCP</span>"]
    B --> C{"石灰化・萎縮・膵管変化"}
    C -->|"明確"| D["原因と合併症を評価"]
    C -->|"不明だが疑いが高い"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretin-enhanced MRCP'>セクレチン負荷MRCP</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>・栄養・血糖評価"]
    E --> F

進行例ではアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） やリパーゼが正常でも除外できない。ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）は合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） があるため、単なる診断の第一選択ではなく、主に膵管結石・狭窄などの治療に用いる。局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） 線維化、閉塞性変化、新規黄疸や体重減少がある場合は膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） を除外する。

治療と合併症

疼痛を伴う主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） 閉塞では、手術適応がある患者は反復内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） に先立って外科評価を行う。主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） が拡張しオピオイドを使い始めて間もない疼痛性慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） 88例の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （ESCAPE）では、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） 群は内視鏡先行群より18か月積算のIzbicki疼痛スコア pain score 疼痛スコア（pain score） pain score（疼痛スコア） が低く（37対49、群間差マイナス12点、95%信頼区間マイナス22〜マイナス2、P=0.02）、介入回数の中央値も1回対3回と少なかった。ただし追跡終了時の疼痛消失率の差は有意ではなく（58%対39%、P=0.10）、差が長期に持続するかは未確認である³。

慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） では膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） リスクが上昇するが、すべての散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） に同一の監視法を適用するのではなく、遺伝性高リスク群などを専門的に評価する。

💡 「リスク上昇」の実際の大きさ。 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） 2015例の国際コホートでは、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） の標準化罹患比 standardized incidence ratio 標準化罹患比（standardized incidence ratio） standardized incidence ratio（標準化罹患比） は26.3（95%信頼区間19.9〜34.2）と大きいが、これは逆因果を除くため追跡5年以上に限っても14.4と高いままだった。一方、累積発生率cumulative incidence累積発生率（cumulative incidence）cumulative incidence（累積発生率）は診断から10年で1.8%、20年で4.0%にとどまる⁴。比で見れば桁違いに高く、絶対数で見れば大半は発症しない——散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） に一律の画像監視を敷かない理由がここにある。

まとめ

• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は線維化、腺房脱落、膵管拡張を伴う不可逆的疾患である。
• 外分泌不全から脂肪便 steatorrhea脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、内分泌障害endocrine insufficiency 内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害） から膵性糖尿病 type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus） type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病） を来す。
• PanINや神経の巻き込みを単独で癌の根拠にせず、浸潤性異型腺管を検索する。
• 臨床管理の詳細は 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） で確認する。