慢性膵炎

🧠 全体像：慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は、反復・持続する膵障害により線維化と不可逆的な形態・機能障害を来す線維炎症性症候群である。疼痛、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病） を並行評価し、原因除去、栄養・酵素補充、内視鏡/外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） を段階的に組み合わせる。

原因

TIGAR-Oとして毒性・代謝性（alcohol、喫煙、高Ca血症、高triglyceride血症）、特発性、遺伝的（PRSS1、SPINK1、CFTR、CTRCなど）、自己免疫性、反復性／重症急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、閉塞性に整理する¹。アルコールだけを原因と決めつけず、若年・家族性・原因不明例では遺伝評価を考慮する。

💡 TIGAR-Oは2019年に第2版へ改訂され、「原因を1つ選ぶ分類」ではなくなった。 初版は2001年で、第2版では短縮形と詳細形が用意された。設計思想design principle 設計思想（design principle）design principle（設計思想） が重要で、個々の患者で複数の因子が組み合わさって進行に寄与することを前提とした階層的チェックリストであり、経過とともに記録・追跡して治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を助ける道具 tool 道具（tool） tool（道具） として作られている¹。「壊死が線維化を招く」という単線の説明から、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）・環境因子・反復炎症recurrent inflammation 反復炎症（recurrent inflammation）recurrent inflammation（反復炎症） が重なる多因子モデルへ移ったと捉える。欧州の管理指針は12領域101項目のHaPanEUガイドライン（2017年）にまとまっており、70%が強い推奨、98%が強い合意を得ている²。

臨床像と診断

上腹部から背部へ放散する反復/持続痛、体重減少、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、糖尿病を呈する。進行例ではアミラーゼ amylaseアミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ）・リパーゼが正常でも除外できない。

flowchart TD
    A["反復膵炎／典型痛＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"] --> B["造影CTまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance cholangiopancreatography'>MRCP</span>"]
    B --> C{"石灰化・管変化・萎縮"}
    C -->|"明確"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>＋原因・合併症評価"]
    C -->|"不明だが疑い高い"| E["EUSまたはsecretin-MRCP"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>、栄養、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycated haemoglobin A1c'>HbA1c</span>、骨量"]
    E --> F

CTCT（computed tomography）は石灰化、MRIMRI（magnetic resonance imaging）/MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）は管・実質を評価する。EUSは断層画像検査後も不明な場合に用いる。ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）は診断目的の第一選択でなく、結石／膵管狭窄治療に用いる。膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） は固形便エラスターゼ fecal elastase 便エラスターゼ（fecal elastase） fecal elastase（便エラスターゼ） で評価する。便エラスターゼfecal elastase 便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ） は半固形または固形便で測る必要があり、100 μg/g未満なら膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） の良い根拠、100〜200 μg/gは判定不能 indeterminate 判定不能（indeterminate） indeterminate（判定不能） である。膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） 中でも測定できる³。

💡 画像の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） は、ERCPのCambridge分類 Cambridge classification Cambridge分類（Cambridge classification） Cambridge classification（Cambridge分類） からEUSのRosemont基準へ移った。 Rosemont基準（2009年）は32名の超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） 医の合意で作られ、大項目は「音響陰影acoustic shadowing 音響陰影（acoustic shadowing）acoustic shadowing（音響陰影） を伴う高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） 斑と主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） 結石」「蜂巣状honeycomb(-like) 蜂巣状（honeycomb(-like)）honeycomb(-like)（蜂巣状） の小葉構造」の2つ、小項目は嚢胞、3.5 mm以上の膵管拡張、膵管辺縁不整、1 mm以上の分枝拡張、高エコーhyperechoic 高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー） 膵管壁、索状serpentine 索状（serpentine）serpentine（索状） 高エコー hyperechoic高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー）、音響陰影acoustic shadowing 音響陰影（acoustic shadowing）acoustic shadowing（音響陰影） を伴わない高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） 斑、非連続discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続） 性の小葉構造である。Cambridge分類Cambridge classification Cambridge分類（Cambridge classification）Cambridge classification（Cambridge分類） は時代遅れで意義を失いつつあるという認識が策定の背景にあった⁴。ただしCambridge分類 Cambridge classification Cambridge分類（Cambridge classification） Cambridge classification（Cambridge分類） は今も画像所見の記述と過去の文献の読解に使われるので、両方を知っておく。

⚠️ Rosemont基準にしても、EUSの読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） のばらつきは大きくは減らなかった。 14名の専門医が50本の動画を両方式で読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） した多施設比較で、観察者間一致はRosemontでκ=0.65、標準スコア（9項目）でκ=0.54と、差は有意ではなかった（p=0.12）⁵。EUS所見だけで慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） を確定させず、臨床像・他の画像・機能検査functional test 機能検査（functional test）functional test（機能検査） と併せる。

治療

生活・栄養・機能補充

• アルコールと喫煙を中止し、栄養士dietitian 栄養士（dietitian）dietitian（栄養士） が少量頻回の十分なエネルギー・蛋白を確保する。極端な低脂肪食 low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食） は栄養不良を悪化させる。
• 膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）には食事中のPERTを行い、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、体重、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） で調整する。PERTは消化改善薬であり、疼痛のみを目的としたルーチン投与の効果は確立しない。
• PERTの用量は1食あたりリパーゼ40,000〜50,000単位で開始し、間食ではその半量とする。 食事「中」に飲むのであって食後ではない。効果不十分なら開始量の2〜3倍まで増やしてから他の手を考える³⁶。

⚠️ PERTで最も多い誤りは過少投与である。 257文献の系統的レビューは、投与量の勧告が疾患ごとにも同一疾患内でも大きくばらついており、多くの患者が過少投与のまま放置されていること、そしてガイドラインの数値は上限ではなく開始量として書かれていることを指摘している⁶。また、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） を試しに出して効いたかどうかで膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） を診断するのは信頼できず、CT・MRI・EUSでも膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） そのものは判定できない³。

• 3c型糖尿病はインスリン欠乏 absolute deficiency インスリン欠乏（absolute deficiency） absolute deficiency（インスリン欠乏） に加えグルカゴン反応も低下し、低血糖リスクが高い。栄養と血糖を一体管理する。
• Ca、Mg、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）、骨密度を定期評価する。骨密度検査は基準時に行い、1〜2年ごとに繰り返す³。

疼痛・管閉塞

非オピオイド鎮痛、抗酸化薬antioxidant 抗酸化薬（antioxidant）antioxidant（抗酸化薬） などを選択的に用い、依存リスクを評価する。主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） 結石／狭窄を伴う疼痛では内視鏡治療 endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療）／ESWLまたは手術を検討する。適切な手術候補の長期疼痛制御は、反復内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） より外科的減圧 surgical decompression 外科的減圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的減圧） 術／切除術が優れる場合が多く、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） のほうが有利とされる⁷。仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） は症状、感染、出血、閉塞がある場合にドレナージする。

合併症

胆管・十二指腸狭窄duodenal stenosis十二指腸狭窄（duodenal stenosis）duodenal stenosis（十二指腸狭窄）、splenic vein thrombosis、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） リスク増加を認識する。ただし、すべてのsporadic慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） に膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） スクリーニングが確立しているわけではなく、遺伝性高リスク群を専門programで監視する。

💡 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） の「相対危険は大きいが絶対危険は小さい」。 6か国の慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） 2015例を平均7.4年追跡した多施設コホート multicenter cohort 多施設コホート（multicenter cohort） multicenter cohort（多施設コホート） では、標準化罹患比standardized incidence ratio 標準化罹患比（standardized incidence ratio）standardized incidence ratio（標準化罹患比） 26.3（95%CI 19.9〜34.2）と一般人口の20倍以上だった。しかし累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） で見ると、膵炎診断から10年で1.8%（95%CI 1.0〜2.6%）、20年で4.0%（95%CI 2.0〜5.9%）にとどまる⁸。この絶対危険の小ささが、全例スクリーニングが確立しない理由である。

まとめ

• CT/MRIを第一選択とし、不明例にEUS/secretin-MRCP、ERCPは主に治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） で用いる。
• アルコール・喫煙中止、十分な栄養、PERT、3c型糖尿病管理を行う。
• 痛みを伴う閉塞性慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） では、長期成績から外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を早期に比較検討する。