内科学 · S-35

慢性膵炎

Chronic Pancreatitis

前提：病態: 膵炎
前提：正常: 膵臓の外分泌とその調節
疾患: 慢性膵炎膵外分泌不全

🧠 全体像：慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は、反復・持続する膵障害により線維化と不可逆的な形態・機能障害を来す線維炎症性症候群である。疼痛、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）を並行評価し、原因除去、栄養・酵素補充、内視鏡/外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療）を段階的に組み合わせる。病態・診断・内科治療・合併症の詳細は膵疾患に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
原因（TIGAR-O）	毒性・代謝性、特発性、遺伝的（PRSS1、SPINK1、CFTR、CTRC）、自己免疫性、反復性・重症急性膵炎 acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎）、閉塞性に整理する。2019年の第2版は原因を1つ選ぶ分類ではなく、複数の因子が組み合わさることを前提とした階層的チェックリストである¹。欧州のHaPanEUガイドラインは12領域101項目で、70%が強い推奨だった²	病態と原因
画像診断	造影CTまたはMRI/MRCPで石灰化・管変化・萎縮を評価し、不明で疑いが強ければEUSかセクレチンMRCP secretin-stimulated MRCP, secretin MRCP セクレチンMRCP（secretin-stimulated MRCP, secretin MRCP） secretin-stimulated MRCP, secretin MRCP（セクレチンMRCP）を加える。ERCPは診断の第一選択ではなく治療に用いる。進行例ではアミラーゼ amylaseアミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ）・リパーゼが正常でも除外できない	診断
外分泌機能の検査	便エラスターゼfecal elastase 便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ）は半固形または固形便で測り、100 μg/g未満が良好な証拠、100〜200 μg/gは判定不能 indeterminate 判定不能（indeterminate） indeterminate（判定不能）である³。軽度〜中等度では感度が54〜75%にとどまり²、2025年の欧州ガイドラインは単一のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ）を認めず、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率）は発症5年の20%から20年の70%へ増える⁴	診断
EUSの基準	画像分類はERCPのCambridge分類 Cambridge classification Cambridge分類（Cambridge classification） Cambridge classification（Cambridge分類）からEUSのRosemont基準（大項目2、小項目8）へ移った⁵。ただし観察者間一致はκ=0.65対0.54で有意差がなく、EUS所見だけで確定しない⁶。Cambridge分類Cambridge classification Cambridge分類（Cambridge classification）Cambridge classification（Cambridge分類）は記述や文献の読解で今も使われる	診断
膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法）	食後ではなく食事中に、主食事でリパーゼ40,000〜50,000単位、間食でその半量から始め、反応が不十分なら開始量の2〜3倍まで増やしてPPIを加え、SIBOやセリアック病を除外する⁴。最も多い誤りは過少投与で、ガイドラインの数値は上限ではなく開始量である⁷	内科治療
栄養と骨	極端な低脂肪食 low-fat meal 低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食）は栄養不良を悪化させ、難治性の脂肪便 steatorrhea 脂肪便（steatorrhea） steatorrhea（脂肪便）に経口のMCTを足すことは推奨されない（MCTを認めるのは経腸栄養剤 enteral formula 経腸栄養剤（enteral formula） enteral formula（経腸栄養剤）としての場面だけ）。脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）を補充し、骨密度は基準時に測って1〜2年ごと（欧州ガイドラインは2年ごと）に繰り返す³	内科治療
3c型糖尿病type 3c diabetes mellitus3c型糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（3c型糖尿病）	インスリン欠乏absolute deficiency インスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）に加えグルカゴン反応も低下し低血糖リスクが高い。診断は空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） 126 mg/dL以上またはHbA1c 6.5%以上で、HbA1c 6.5%未満では除外できず空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖）で確認する²	診断・内科治療
疼痛と管閉塞	除痛ラダーanalgesic ladder 除痛ラダー（analgesic ladder）analgesic ladder（除痛ラダー）に従い、第1段階はパラセタモール paracetamolパラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール）、NSAIDは消化管毒性のため避ける。第2段階はトラマドール tramadol トラマドール（tramadol） tramadol（トラマドール）が望ましく、補助薬はプレガバリン pregabalin プレガバリン（pregabalin） pregabalin（プレガバリン）のみが検証されている²。主膵管結石main pancreatic duct stones主膵管結石（main pancreatic duct stones）main pancreatic duct stones（主膵管結石）・狭窄には内視鏡治療 endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療）/ESWLか手術を検討し、適切な候補では長期の疼痛制御は外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療）が優れ、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）が有利とされる⁸	内科治療・内視鏡・外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）
合併症と膵癌 pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌）	胆管・十二指腸狭窄duodenal stenosis十二指腸狭窄（duodenal stenosis）duodenal stenosis（十二指腸狭窄）、脾静脈血栓症splenic vein thrombosis脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis）splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症）、仮性動脈瘤pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）に注意する。膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）は相対危険が大きい（標準化罹患比standardized incidence ratio 標準化罹患比（standardized incidence ratio）standardized incidence ratio（標準化罹患比） 26.3）が絶対危険は小さく（10年で1.8%、20年で4.0%）、これが全例スクリーニングが確立しない理由である⁹	合併症

flowchart TD
    A["反復膵炎／典型痛＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"] --> B["造影CTまたはMRI/MRCP"]
    B --> C{"石灰化・管変化・萎縮"}
    C -->|"明確"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>＋原因・合併症評価"]
    C -->|"不明だが疑い高い"| E["EUSまたはsecretin-MRCP"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>、栄養、HbA1c、骨量"]
    E --> F

まとめ

CT/MRIを第一選択とし、不明例にEUS/secretin-MRCP、ERCPは主に治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的）で用いる。
アルコール・喫煙中止、十分な栄養、PERT（主食事でリパーゼ40,000〜50,000単位・間食は半量、食事中に内服、効果不十分なら2〜3倍へ増量）、3c型糖尿病type 3c diabetes mellitus 3c型糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（3c型糖尿病）管理を行う。経口のMCT補充は推奨されていない。
便エラスターゼfecal elastase 便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ） -1は軽度〜中等度で感度が落ち、単一のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ）は確立されていない。正常値で膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）を除外しない。
痛みはパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール）から始め、NSAIDsは避ける。痛みを伴う閉塞性慢性膵炎 obstructive chronic pancreatitis 閉塞性慢性膵炎（obstructive chronic pancreatitis） obstructive chronic pancreatitis（閉塞性慢性膵炎）では、長期成績から外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療）を早期に比較検討する。
詳細は膵疾患を参照する。

出典

1.Pancreatitis: TIGAR-O Version 2 Risk/Etiology Checklist With Topic Reviews, Updates, and Use Primers（Clinical and Translational Gastroenterology・2019）TIGAR-Oは、反復性急性膵炎・慢性膵炎および重複する膵疾患の主要な危険因子と成因を、Toxic-metabolic（毒性・代謝性）、Idiopathic（特発性）、Genetic（遺伝性）、Autoimmune（自己免疫性）、Recurrent and severe acute pancreatitis（反復性・重症急性膵炎）、Obstructive（閉塞性）の6群に並べた分類体系である。2001年の初版以降の知見を受けて2019年に第2版へ改訂され、短縮形と詳細形が用意された。単一の病因を選ぶ分類ではなく、個々の患者で複数の因子が組み合わさって進行に寄与しうることを前提に、階層的なチェックリストとして記録・追跡し治療選択を助ける道具として設計されている閲覧 2026-08-25
2.United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU)（United European Gastroenterology Journal・2017）12の多職種レビューグループが101の臨床設問を系統的レビューで検討し、GRADE法で格付けしたうえでオンラインDelphi法と総会投票で合意した欧州のガイドライン。101の勧告は病因、画像による診断、膵外分泌不全の診断、外科治療、内科治療、内視鏡治療、仮性嚢胞、疼痛、栄養と低栄養、糖尿病、自然経過と生活の質の12領域にわたる。101件中70件（70%）が「強い推奨」に格付けされ、99件（98%）が「強い合意」を得た。2026-10-01に欧州膵クラブのサイトが公開している全文PDF（47頁）を取得して次を確認した。鎮痛は世界保健機関の除痛ラダーに従い（Statement 5-8、GRADE 1B）、解説は逐語で「Paracetamol is the preferred level I analgesic due to its limited side effects, while non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) should be avoided due to their gastrointestinal toxicity」「Tramadol is the preferred level II analgesic and was shown to be superior to morphine in patients with CP, with fewer gastrointestinal side effects for the same level of analgesia」と述べ、補助鎮痛薬のうちプラセボ対照無作為化試験で検証され中等度の除痛を示したのはプレガバリンのみとする。便中エラスターゼ-1は軽度〜中等度の膵外分泌機能不全に対する感度が54〜75%にとどまり、進行する機能不全の診断には再検を要する（Q3-9 の解説）。経口のMCT補助食品は推奨しない（Statement 6-4.2、GRADE 2C）一方、ペプチドまたはMCTを基剤とする経腸栄養剤は膵外分泌機能不全の患者で用いてよい（Statement 6-7.2、GRADE 2C）。骨減少症があればDXAを2年ごとに再検する（Statement 6-8.3、GRADE 1C）。3c型糖尿病の診断は空腹時血糖126 mg/dL以上またはHbA1c 6.5%以上（Statement 7-3.1、GRADE 1A）で、HbA1c 6.5%未満は本集団での検査の限界から3c型糖尿病を除外できず必ず空腹時血糖で確認する（Statement 7-3.2、GRADE 1B）閲覧 2026-08-25
3.AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review（Gastroenterology（American Gastroenterological Association）・2023）便エラスターゼ検査が最初に行うべき検査で、半固形または固形便で行う必要がある。便エラスターゼ100 μg/g未満は膵外分泌不全の良い根拠となり、100〜200 μg/gは判定不能である。便エラスターゼは膵酵素補充療法中でも測定できる。膵酵素は食事中に内服し、成人では1食あたり少なくとも40,000 USP単位のリパーゼ、間食ではその半量で開始し、食事量と脂肪含有量に応じて増減する。膵酵素の試験投与に対する反応で膵外分泌不全を診断するのは信頼できない。断層画像（CT・MRI・超音波内視鏡）では膵外分泌不全そのものは判定できない。脂溶性ビタミンの補充と測定を定期的に行い、食事は低〜中等度脂肪で少量頻回とし、極端な低脂肪食は避ける。骨密度検査を基準時に行い1〜2年ごとに繰り返す閲覧 2026-08-25
4.European guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency: UEG, EPC, EDS, ESPEN, ESPGHAN, ESDO, and ESPCG evidence-based recommendations（United European Gastroenterology Journal・2025）全文を閲覧。便中エラスターゼ1について「膵外分泌機能不全のカットオフは確立できない。ただし200 μg/gの閾値がよく使われる」とし、事前確率の低い患者では偽陽性、高い患者では偽陰性のリスクがあるため可能なら固形便で測定するよう述べる（Statement 2.7）。膵外分泌機能不全は常に治療を要し（Statement 3.1.1、Level of evidence 1、合意率98.8%）、開始量は主食事でリパーゼ40,000〜50,000単位・間食にはその半量（20,000〜25,000単位）で、40,000単位未満の用量には根拠が乏しい（Statement 3.4）。製剤は食事および間食とともに内服する（Statement 3.5）。反応が不十分な例では服薬遵守と投与法を確認し、開始量の2〜3倍への段階的増量とプロトンポンプ阻害薬の追加を行ったうえで、小腸内細菌異常増殖・セリアック病などを除外する（Statement 3.7）。慢性膵炎における膵外分泌機能不全の有病率は20〜90%で、発症から5年の20%から20年の70%へ増える（Statement 4.1.1）。中鎖脂肪酸トリグリセリドを挙げるのは経腸栄養の文脈のみで、経口での補充は推奨していない（Statement 3.10.4）。長期経過観察（Table 2）では骨と体組成のDXAを2年ごと、全体の評価間隔を6か月ごととすることが提案されている閲覧 2026-10-01
5.EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification（Gastrointestinal Endoscopy・2009）国際的に認められた32名の超音波内視鏡医による合意研究で、慢性膵炎の超音波内視鏡所見の用語・順位・大項目/小項目の別を無記名投票で定めた（合意は3分の2超の一致）。大項目は(1)音響陰影を伴う高エコー斑と主膵管結石、(2)蜂巣状の小葉構造。小項目は嚢胞、3.5 mm以上の膵管拡張、膵管辺縁不整、1 mm以上の分枝拡張、高エコー膵管壁、索状高エコー、音響陰影を伴わない高エコー斑、非連続性の小葉構造。従来のCambridge分類など既存の基準は時代遅れで意義を失いつつあるとの認識が策定の背景にある閲覧 2026-08-25
6.Multicenter comparison of the interobserver agreement of standard EUS scoring and Rosemont classification scoring for diagnosis of chronic pancreatitis（Gastrointestinal Endoscopy・2010）14名の専門医が50本の超音波内視鏡動画を、標準スコア（9項目）とRosemont分類の両方で読影した多施設比較。観察者間一致はRosemontでκ=0.65（95%CI 0.52〜0.77、substantial）、標準スコアでκ=0.54（95%CI 0.44〜0.66、moderate）で、差は統計学的に有意ではなかった（p=0.12）。Rosemont分類を使っても観察者間一致は有意には改善しなかったと結論された閲覧 2026-08-25
7.Exocrine Pancreatic Insufficiency Dosing Guidelines for Pancreatic Enzyme Replacement Therapy Vary Widely Across Disease Types（Digestive Diseases and Sciences・2024）257文献の系統的レビュー。膵酵素補充療法の投与量勧告は疾患ごとにも同一疾患内でも大きくばらついている。最も一般的な勧告は1食あたりリパーゼ40,000〜50,000単位で開始し、追加薬剤に進む前にこの2〜3倍まで増量するというものである。多くの患者が過少投与のままであり、勧告は上限ではなく開始量として書かれていることに注意が必要である閲覧 2026-08-25
8.Etiology, Diagnosis, and Modern Management of Chronic Pancreatitis: A Systematic Review（JAMA Surgery・2023）慢性膵炎の長期疼痛制御では外科治療が内視鏡治療より優れ、早期手術が有利であること閲覧 2026-08-25
9.Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group（The New England Journal of Medicine・1993）6か国の施設から集めた慢性膵炎2015例の多施設歴史的コホート研究。平均7.4年の追跡で56例に膵癌が発生し、年齢・性別で調整した期待値2.13に対する標準化罹患比は26.3（95%信頼区間19.9〜34.2）だった。追跡2年以上に限ると16.5、5年以上に限ると14.4となお高い。追跡2年以上の対象での累積膵癌発生率は、膵炎診断から10年で1.8%（95%信頼区間1.0〜2.6%）、20年で4.0%（95%信頼区間2.0〜5.9%）であった。危険上昇は性別・国・膵炎の型によらないと結論された閲覧 2026-08-25