内科学 · S-34

肝補助療法と肝移植

Liver Replacement and Transplantation

前提：病態: 肝硬変肝不全移植拒絶反応（移植片拒絶）
疾患: 移植後リンパ増殖性疾患
スコア: MELDスコアミラノ基準

🧠 全体像：肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植）は、非可逆的な急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、非代償性末期肝疾患decompensated end-stage liver disease非代償性末期肝疾患（decompensated end-stage liver disease）decompensated end-stage liver disease（非代償性末期肝疾患）、一部の肝悪性腫瘍に対する唯一の根治的肝代替療法 liver replacement therapy 肝代替療法（liver replacement therapy） liver replacement therapy（肝代替療法）である。人工肝補助artificial liver support 人工肝補助（artificial liver support）artificial liver support（人工肝補助）は毒素除去や移植までのブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ）になり得るが、肝の合成・代謝・免疫機能immune function 免疫機能（immune function）immune function（免疫機能）を恒久的に置換しない。適応・配分・補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）・移植前評価・術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）の詳細は急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）患者の管理の「肝補助療法liver support therapy 肝補助療法（liver support therapy）liver support therapy（肝補助療法）と肝移植 liver transplantation肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植）」に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
適応と紹介時期	急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、慢性肝不全chronic liver failure 慢性肝不全（chronic liver failure）chronic liver failure（慢性肝不全）（腹水・静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）・肝性脳症・MELD上昇）、胆汁うっ滞性・代謝性疾患、肝外転移extrahepatic metastasis 肝外転移（extrahepatic metastasis）extrahepatic metastasis（肝外転移）や大血管浸潤のない肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）が適応で、非代償化decompensation 非代償化（decompensation）decompensation（非代償化）の時点で紹介し末期まで待たない。ALFはMELDだけでなくKing’s College criteriaも参考に早期搬送するが、基準の感度は約58%で、満たさなくても安全とは言えない¹	適応と紹介時期
MELDの国別の違い	米国の配分では2023年7月13日からMELD 3.0を使う²。日本の脳死肝移植 deceased donor liver transplantation 脳死肝移植（deceased donor liver transplantation） deceased donor liver transplantation（脳死肝移植）はStatus Iを優先し、Status IIはビリルビン・INR・クレアチニンのMELD式で順位を決め、MELD 3.0をそのまま適用しない³。MELD 3.0は女性であることと血清アルブミン serum albumin 血清アルブミン（serum albumin） serum albumin（血清アルブミン）を加え、90日死亡予測のc統計量が0.869（MELD-Naは0.862）となり、女性の不利を是正した⁴。旧MELD、MELD-Na、MELD 3.0は計算式と使用地域・目的を区別する	適応と紹介時期
ミラノ基準Milan criteriaミラノ基準（Milan criteria）Milan criteria（ミラノ基準）	単発なら5 cm以下、多発なら3個以下でいずれも3 cm以下という基準は1回の前向き研究（48例）に由来し、基準内35例の4年全生存率85%・無再発生存率recurrence-free survival 無再発生存率（recurrence-free survival）recurrence-free survival（無再発生存率） 92%に対し、基準外13例は50%・59%だった⁵。以後、拡大基準expanded criteria 拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準）やダウンステージング downstaging ダウンステージング（downstaging） downstaging（ダウンステージング）が施設プロトコルとして用いられ、EASL 2024は移植腫瘍学の展開と適応の拡大を主要な変化に挙げる⁶	適応と紹介時期
肝補助療法liver support therapy肝補助療法（liver support therapy）liver support therapy（肝補助療法）	持続的腎代替療法continuous kidney replacement therapy, CKRT 持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT）continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法）はAKI・アンモニア・体液管理に、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）やアルブミン透析 albumin dialysis アルブミン透析（albumin dialysis） albumin dialysis（アルブミン透析）は選択例のブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ）に用いるが、ルーチンに移植を代替する確立療法ではない	肝補助療法liver support therapy肝補助療法（liver support therapy）liver support therapy（肝補助療法）
常温機械灌流normothermic machine perfusion常温機械灌流（normothermic machine perfusion）normothermic machine perfusion（常温機械灌流）	患者ではなくグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト）を支える装置で、220件の無作為化試験でグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト）障害が50%低く、臓器廃棄率も50%低く、平均保存時間は54%長かったが、胆管合併症・生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）・生存に差はなかった⁷。使えなかった肝を使えるようにする技術と捉える	肝補助療法liver support therapy肝補助療法（liver support therapy）liver support therapy（肝補助療法）
移植前評価	制御不能な感染、肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）悪性腫瘍、回復不能な重症心肺疾患 cardiopulmonary disease 心肺疾患（cardiopulmonary disease） cardiopulmonary disease（心肺疾患）などは重大な禁忌で、年齢・腎機能・フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・門脈解剖・依存症・社会的social 社会的（social）social（社会的）支援を個別に評価する。アルコール関連肝疾患alcohol-related liver disease アルコール関連肝疾患（alcohol-related liver disease）alcohol-related liver disease（アルコール関連肝疾患）は固定した禁酒 alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒）期間だけで機械的に除外しない	移植前評価
6か月ルールの例外	内科治療に反応しない重症アルコール性肝炎 alcoholic hepatitis アルコール性肝炎（alcoholic hepatitis） alcoholic hepatitis（アルコール性肝炎）の6か月生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率）は約30%で、厳選した例（初回発症、Lilleスコア0.45以上、支援あり、断酒sobriety (alcohol abstinence) 断酒（sobriety (alcohol abstinence)）sobriety (alcohol abstinence)（断酒）に同意）への早期移植は6か月生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率）が77%対23%と良好だった。ただし選ばれたのは入院例の2%未満である⁸。米国の147例でも移植後生存は同等だったが、持続的飲酒は死亡リスクを上げた（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 4.59）⁹	移植前評価
術後管理postoperative treatment術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）	早期は原発性移植片機能不全 primary graft nonfunction原発性移植片機能不全（primary graft nonfunction） primary graft nonfunction（原発性移植片機能不全）、肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）・門脈血栓portal vein thrombosis門脈血栓（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓）、胆汁漏bile leak胆汁漏（bile leak）bile leak（胆汁漏）、感染、急性拒絶、維持免疫抑制はタクロリムス tacrolimus タクロリムス（tacrolimus） tacrolimus（タクロリムス）などのカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）を濃度・腎毒性・相互作用を監視しながら用い、長期は慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・代謝異常・骨・感染・皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）・移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患）・原疾患の再発に注意する。拒絶は酵素上昇だけで断定しない	移植後の管理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver failure, ALF'>急性肝不全</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated cirrhosis'>非代償性肝硬変</span>／選択された腫瘍"] --> B["可逆性と禁忌を同時評価"]
    B --> C["MELD系スコア・臓器不全・腫瘍基準で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgency'>緊急度</span>"]
    C --> D["心肺・腎・感染・悪性腫瘍評価"]
    C --> E["栄養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frailty'>フレイル</span>・精神社会・依存症・支援評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplant eligibility'>移植適格性</span>をmultidisciplinary判断"]
    E --> F
    F --> G["献肝／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='living donor liver transplantation'>生体部分肝移植</span>"]

まとめ

肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）は急性肝不全 acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全）、非代償性decompensated非代償性（decompensated）decompensated（非代償性）肝硬変、選択されたHCCなどの根治療法である。
肝補助療法liver support therapy 肝補助療法（liver support therapy）liver support therapy（肝補助療法）はブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ）であり、移植適応評価を遅らせない。
術後は拒絶だけでなく血管・胆道合併症、感染、腎・代謝・悪性腫瘍を長期管理する。
詳細は急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）患者の管理を参照する。

出典

1.Ability of King's College Criteria and Model for End-Stage Liver Disease Scores to Predict Mortality of Patients With Acute Liver Failure: A Meta-analysis（Clinical Gastroenterology and Hepatology・2016）急性肝不全の死亡予測でKing's College criteriaの感度がメタ解析で約58%にとどまり、基準を満たさない例でも死亡し得るため単独では移植紹介の可否を決めきれないことを確認した。閲覧 2026-08-25
2.Updates to Medical Urgency Scoring of Liver Transplant Candidates in Effect（Organ Procurement and Transplantation Network（Health Resources and Services Administration）・2023）OPTNのお知らせ（2023年9月11日付、Wayback保存版2026-06-12）で、米国の肝移植待機患者の医学的緊急度スコアの改訂が2023年7月13日に発効し、12歳以上に用いるMELDの計算式が更新され、成人女性の補正と血清アルブミンの変数が加わったことを確認した閲覧 2026-09-24
3.肝臓移植希望者（レシピエント）選択基準新旧対照表（日本臓器移植ネットワーク・厚生労働省・2026）日本の脳死肝移植ではStatus Iを優先し、Status IIはビリルビン・INR・クレアチニンによるMELD式で配分順位を決める。米国のMELD 3.0をそのまま適用しない。閲覧 2026-10-28
4.MELD 3.0: The Model for End-Stage Liver Disease Updated for the Modern Era（Gastroenterology・2021）MELD 3.0はMELDNa（INR・ビリルビン・クレアチニン・ナトリウム）に女性という変数と血清アルブミンを加え、ビリルビンとナトリウム、アルブミンとクレアチニンの交互作用およびクレアチニン上限3.0 mg/dLを組み込んだモデルで、待機リスト登録後90日死亡予測のC統計量は0.869（MELDNaは0.862）と改善し、女性が受ける待機リスト上の不利も是正した。閲覧 2026-08-25
5.Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis（The New England Journal of Medicine・1996）切除不能の小肝細胞癌を伴う肝硬変48例に肝移植を行った前向き研究。適格基準は「単発なら直径5 cm以下、多発なら3個以下でいずれも直径3 cm以下」であった（のちのミラノ基準）。4年時点の全生存率は75%、無再発生存率は83%。摘出肝の病理で基準内と確認された35例（73%）では4年全生存率85%・無再発生存率92%だったのに対し、基準を超えていた13例（27%）では50%・59%と有意に低かった（全生存p=0.01、無再発生存p=0.002）閲覧 2026-08-25
6.EASL Clinical Practice Guidelines on liver transplantation（Journal of Hepatology（European Association for the Study of the Liver）・2024）肝移植の領域はこの10年で複数の面から変わった——適応の拡大、acute-on-chronic liver failure症例への移植、transplant oncologyの展開、心停止後提供（donation after cardiac death）の利用、新しい術式、待機リスト上の優先順位付けである。加えて臓器灌流装置の登場、新しい型の拒絶の認識、小児から成人への移行への配慮が移植後管理を改善した。本ガイドラインは2016年版以降の変化に焦点を絞っている閲覧 2026-08-25
7.A randomized trial of normothermic preservation in liver transplantation（Nature・2018）肝移植220件の無作為化試験で、従来の単純冷保存と比べ常温機械灌流（normothermic machine perfusion）は、肝細胞逸脱酵素で測ったグラフト障害が50%低く、しかも臓器廃棄率は50%低く平均保存時間は54%長かった。胆管合併症、グラフト生着、患者生存には有意差がなかった閲覧 2026-08-25
8.Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis（The New England Journal of Medicine・2011）重症アルコール性肝炎は通常6か月の禁酒後でなければ肝移植の対象とされないが、内科治療に反応しない例の6か月生存率は約30%で、死亡の大半は2か月以内に起こる。7施設で、初回発症かつLilleスコア0.45以上（内科治療無反応）または急速に肝機能が悪化した例を厳選し、家族の支援・重篤な併存症なし・断酒への同意を条件に早期移植を行った。選ばれたのは重症アルコール性肝炎入院例の2%未満、施設の使用グラフトの2.9%にすぎない。6か月累積生存率は早期移植群77±8%対非移植対照群23±8%（p<0.001）で、この利益は2年の追跡でも維持された（ハザード比6.08、p=0.004）。飲酒を再開したのは3例（移植後720日・740日・1140日）閲覧 2026-08-25
9.Outcomes of Early Liver Transplantation for Patients With Severe Alcoholic Hepatitis（Gastroenterology・2018）米国12施設で2006〜2017年に禁酒6か月未満で肝移植を受けた重症アルコール性肝炎147例の後ろ向き研究（ACCELERATE-AH）。移植前の禁酒期間の中央値は55日、Lilleスコア中央値0.82、MELD-Na中央値39。移植後の累積生存率は1年94%（95%CI 89〜97%）、3年84%（95%CI 75〜90%）で他の適応と同等だった。退院後は72%が断酒、18%がslip、11%が持続的飲酒。何らかの飲酒の累積発生率は1年25%・3年34%、持続的飲酒は1年10%・3年17%。持続的飲酒は死亡リスク上昇と関連した（ハザード比4.59、p=0.01）閲覧 2026-08-25