ヘモクロマトーシスとウィルソン病

🧠 全体像：遺伝性ヘモクロマトーシス hereditary hemochromatosis 遺伝性ヘモクロマトーシス（hereditary hemochromatosis） hereditary hemochromatosis（遺伝性ヘモクロマトーシス） はヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） –フェロポルチン ferroportin フェロポルチン（ferroportin） ferroportin（フェロポルチン） 系異常による鉄吸収過剰、ウィルソン病Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病） はATP7B異常による胆汁中銅 copper 銅（copper） copper（銅） 排泄障害である。いずれも肝障害だけでなく心、内分泌、関節または神経精神症状 neuropsychiatric symptoms 神経精神症状（neuropsychiatric symptoms） neuropsychiatric symptoms（神経精神症状） を来すが、単一の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） だけで診断しない。

比較

ヘモクロマトーシス

flowchart TD
    A["肝障害・家族歴・鉄過剰所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transferrin saturation'>TSAT</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span><br>空腹時採血は必須ではない"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transferrin saturation'>TSAT</span>高値<br>女性45%超／男性50%超を目安"}
    C -->|"はい"| D["HFE遺伝子型＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary iron overload'>二次性鉄過剰</span>除外"]
    C -->|"いいえ"| E["炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease'>MASLD</span>・アルコールなど高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>原因"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>鉄定量／線維化評価；選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>"]

⚠️ HFE関連ヘモクロマトーシス hemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis） hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） は浸透率 penetrance 浸透率（penetrance） penetrance（浸透率） が低い。 C282Yホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） であっても、鉄過剰関連疾患（肝硬変・肝線維化liver fibrosis肝線維化（liver fibrosis）liver fibrosis（肝線維化）・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）・トランスアミナーゼ上昇transaminase elevationトランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation）transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇）・症候性ヘモクロマトーシス hemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis） hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）・第2/第3中手指節関節 metacarpophalangeal joint 中手指節関節（metacarpophalangeal joint） metacarpophalangeal joint（中手指節関節） の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） のいずれかを鉄過剰の証明とともに満たすもの）が確認されたのは、31,192人を平均12年追跡したコホートで男性28.4%（95%CI 18.8〜40.2）、女性1.2%（95%CI 0.03〜6.5）にすぎなかった³。「遺伝子型が陽性＝発症する」ではない。 遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） の結果だけで瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） を始めず、鉄過剰と臓器障害の実測を伴わせる。

💡 診断に肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） が要るかどうかは遺伝子型で決まる。 HFE p.Cys282Tyrホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） なら、血清鉄指標だけ（女性でTSATTSAT（transferrin saturation）>45%かつフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） >200 μg/L、男性・閉経後女性でTSAT>50%かつフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） >300 μg/L）で診断してよい。閉経後の女性は男性の閾値を使う点に注意する。一方、TSAT・フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） が高くても他の遺伝子型であれば、MRIMRI（magnetic resonance imaging）または肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） で肝鉄 hepatic iron 肝鉄（hepatic iron） hepatic iron（肝鉄） 過剰を証明する必要がある¹。MRIによる肝鉄 hepatic iron 肝鉄（hepatic iron） hepatic iron（肝鉄） 定量が普及した結果、生検は「全例に必要な検査」ではなくなったが、非HFE型では依然として鉄過剰の証明が要る。

フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） は炎症・肝障害でも上がる。TSATは朝の採血が望ましいが、空腹にしても診断能が改善する根拠は乏しく、空腹時採血を必須としない。反復輸血repeated transfusion反復輸血（repeated transfusion）repeated transfusion（反復輸血）、無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） による二次性鉄過剰 secondary iron overload 二次性鉄過剰（secondary iron overload） secondary iron overload（二次性鉄過剰） を区別する。瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） は通常500 mLを週1回程度から忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に合わせ、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 50〜100 ng/mLを目標に導入後、再蓄積に応じ維持する。EASLEASL（European Association for the Study of the Liver） 2022はこの範囲を段階で分け、導入期induction phase 導入期（induction phase）induction phase（導入期） はフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） <50 μg/L、維持期maintenance phase 維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期） は<100 μg/Lを目標としている¹。診断時には線維化の進行度と他臓器障害を評価し、進行線維化例は肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） スクリーニングの対象に入れる。Hbを毎回監視する。鉄・高用量ビタミン C サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） を避けるが、一般食品の過度な鉄制限は不要である。瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） 不能の輸血性鉄過剰などではキレート形成 chelation キレート形成（chelation） chelation（キレート形成） を用いる。

ウィルソン病

セルロプラスミンceruloplasmin セルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン） 低値、24時間尿中銅 copper 銅（copper） copper（銅） 高値、Kayser–Fleischer輪、肝銅 copper 銅（copper） copper（銅） 定量、ATP7B解析を組み合わせライプツィヒスコア Leipzig score ライプツィヒスコア（Leipzig score） Leipzig score（ライプツィヒスコア） などで判断する。セルロプラスミンceruloplasmin セルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン） は炎症、妊娠、他の肝不全で変動し、正常でもウィルソン病 Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease） Wilson disease（ウィルソン病） を除外できない。家族内スクリーニングが必要である。

⚠️ ウィルソン病Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病） には「これ1つで決まる検査」が無い。 ライプツィヒスコアLeipzig score ライプツィヒスコア（Leipzig score）Leipzig score（ライプツィヒスコア） は、標準的な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） と表現型分類が無いために遺伝子型・表現型研究が進まないという問題意識から、2001年4月にライプツィヒで開かれた第8回国際ウィルソン病 Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease） Wilson disease（ウィルソン病）・メンケス病Menkes disease メンケス病（Menkes disease）Menkes disease（メンケス病） 会議のワーキングパーティで合意されたものである。その前提として、ウィルソン病Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病） を100%の確実さで確定または除外できる単独の検査は存在しないと明記されている。神経症状を伴う例の診断は容易だが、非神経型（肝型）では難しい。ATP7Bには200を超える病因変異があり大半は単一家系限りで、白人ではH1069Q・3400delC・2299insC、日本・中国・韓国ではR778Lが比較的多い²。セルロプラスミンceruloplasmin セルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン） 低値を「陽性所見の1つ」として点数化する道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって、単独の診断根拠ではない。

EASL-ERNの2025年ガイドラインは、有意な肝障害があるウィルソン病 Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease） Wilson disease（ウィルソン病） では亜鉛 zinc 亜鉛（zinc） zinc（亜鉛） 単独ではなくキレート薬 chelating agentキレート薬（chelating agent） chelating agent（キレート薬）を推奨している⁴。銅copper 銅（copper）copper（銅） の多い食品は治療初期に控えるが、薬物療法の代替ではない。生涯治療を中断せず、24時間尿中銅 copper銅（copper） copper（銅）、非セルロプラスミン ceruloplasmin セルロプラスミン（ceruloplasmin） ceruloplasmin（セルロプラスミン） 銅 copper銅（copper） copper（銅）、CBCCBC（complete blood count）、尿、肝機能などで過少・過剰治療を監視する。

まとめ

• 鉄過剰はTSAT＋フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 後に遺伝子型/画像で確認し、高フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 単独で診断しない。
• ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） は瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） でフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 50〜100 ng/mLを目標とする。
• ウィルソン病Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病） は複数検査を統合し、急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） ではキレート形成 chelation キレート形成（chelation） chelation（キレート形成） 待ちにせず緊急移植評価を行う。