内科学 · S-36
ヘモクロマトーシスとウィルソン病
Hemochromatosis and Wilson Disease
🧠 全体像：遺伝性ヘモクロマトーシス hereditary hemochromatosis 遺伝性ヘモクロマトーシス（hereditary hemochromatosis） hereditary hemochromatosis（遺伝性ヘモクロマトーシス） はヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） –フェロポルチン ferroportin フェロポルチン（ferroportin） ferroportin（フェロポルチン） 系異常による鉄吸収過剰、ウィルソン病Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病） は
ATP7B異常による胆汁中銅 copper 銅（copper） copper（銅） 排泄障害である。いずれも肝障害だけでなく心、内分泌、関節または神経精神症状 neuropsychiatric symptoms 神経精神症状（neuropsychiatric symptoms） neuropsychiatric symptoms（神経精神症状） を来すが、単一の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） だけで診断しない。詳細はプリン・鉄・銅copper 銅（copper）copper（銅） 代謝および希少代謝疾患に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
4年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 2疾患の比較 | ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） はHFE C282Yホモ接合性 homozygous ホモ接合性（homozygous） homozygous（ホモ接合性） が代表（HJV・HAMP・TFR2・SLC40A1もある）で鉄が蓄積し、肝硬変/HCC・糖尿病・心筋症・性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）・MCP関節metacarpophalangeal (MCP) joint MCP関節（metacarpophalangeal (MCP) joint）metacarpophalangeal (MCP) joint（MCP関節） 症・色素沈着を来す。ウィルソン病Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病） は常染色体潜性 autosomal recessive 常染色体潜性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体潜性） のATP7Bで銅 copper 銅（copper） copper（銅） が蓄積し、肝炎/肝不全・振戦やジストニア dystoniaジストニア（dystonia） dystonia（ジストニア）・精神症状・Coombs陰性溶血を来す |
遺伝性ヘモクロマトーシスhereditary hemochromatosis遺伝性ヘモクロマトーシス（hereditary hemochromatosis）hereditary hemochromatosis（遺伝性ヘモクロマトーシス）、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） |
| ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） の診断 | TSATとフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） から始め（空腹時採血は必須でない）、C282Yホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） なら女性でTSAT>45%かつフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） >200 μg/L、男性・閉経後女性でTSAT>50%かつフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） >300 μg/Lで診断できる。他の遺伝子型はMRIまたは肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） で肝鉄過剰 hepatic iron overload 肝鉄過剰（hepatic iron overload） hepatic iron overload（肝鉄過剰） を証明する。フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） は炎症・肝障害でも上がり、二次性鉄過剰secondary iron overload 二次性鉄過剰（secondary iron overload）secondary iron overload（二次性鉄過剰） も区別する1 | 遺伝性ヘモクロマトーシスhereditary hemochromatosis遺伝性ヘモクロマトーシス（hereditary hemochromatosis）hereditary hemochromatosis（遺伝性ヘモクロマトーシス） |
| 浸透率penetrance浸透率（penetrance）penetrance（浸透率） | C282Yホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） で鉄過剰関連疾患 iron-overload-related disease 鉄過剰関連疾患（iron-overload-related disease） iron-overload-related disease（鉄過剰関連疾患） を満たしたのは、31,192人を平均12年追跡したコホートで男性28.4%、女性1.2%にすぎない。遺伝子型陽性＝発症ではなく、鉄過剰と臓器障害の実測なしに瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） を始めない2 | 遺伝性ヘモクロマトーシスhereditary hemochromatosis遺伝性ヘモクロマトーシス（hereditary hemochromatosis）hereditary hemochromatosis（遺伝性ヘモクロマトーシス） |
| ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） の治療 | 瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） が第一選択で、通常500 mLを週1回程度から忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に合わせ、Hbを毎回確認する。導入期induction phase 導入期（induction phase）induction phase（導入期） はフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 50 μg/L未満、維持期maintenance phase 維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期） は50〜100 μg/Lが目標。鉄・高用量ビタミンCサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） を避け、進行線維化advanced fibrosis 進行線維化（advanced fibrosis）advanced fibrosis（進行線維化） は肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） スクリーニングの対象。瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血） 不能の輸血性鉄過剰 transfusional iron overload 輸血性鉄過剰（transfusional iron overload） transfusional iron overload（輸血性鉄過剰） ではキレート薬 chelating agentキレート薬（chelating agent） chelating agent（キレート薬）1 | 遺伝性ヘモクロマトーシスhereditary hemochromatosis遺伝性ヘモクロマトーシス（hereditary hemochromatosis）hereditary hemochromatosis（遺伝性ヘモクロマトーシス） |
| ウィルソン病Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病） の診断 | セルロプラスミンceruloplasmin セルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン） 低値、24時間尿中銅 copper 銅（copper） copper（銅） 高値、Kayser–Fleischer輪 Fleischer ringFleischer輪（Fleischer ring） Fleischer ring（Fleischer輪）、肝銅定量hepatic copper quantification肝銅定量（hepatic copper quantification）hepatic copper quantification（肝銅定量）、ATP7B解析をライプツィヒスコア Leipzig score ライプツィヒスコア（Leipzig score） Leipzig score（ライプツィヒスコア） で統合する。100%の確実さで確定・除外できる単独の検査は無く、セルロプラスミンceruloplasmin セルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン） は炎症・妊娠・他の肝不全で変動する。ATP7B変異は200超で大半が単一家系限り（白人はH1069Q・3400delC・2299insC、日本・中国・韓国はR778L）。家族内スクリーニングも行う3 |
Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） |
| ウィルソン病Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病） の治療 | 有意な肝障害がある例は亜鉛 zinc 亜鉛（zinc） zinc（亜鉛） 単独でなくキレート薬 chelating agent キレート薬（chelating agent） chelating agent（キレート薬） （トリエンチンtrientineトリエンチン（trientine）trientine（トリエンチン）、ペニシラミンD-penicillamineペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン））で、神経症状の一過性悪化に注意する。無症候・維持期maintenance phase 維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期） は亜鉛 zinc 亜鉛（zinc） zinc（亜鉛） または低用量キレート薬 chelating agentキレート薬（chelating agent） chelating agent（キレート薬）。急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） や溶血、内科治療不応の非代償性肝硬変 decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis） decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） は緊急に肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を評価し、ブリッジbridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ） として血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） などを用いる。生涯治療を続け、24時間尿中銅 copper銅（copper） copper（銅）、非セルロプラスミン銅non-ceruloplasmin copper非セルロプラスミン銅（non-ceruloplasmin copper）non-ceruloplasmin copper（非セルロプラスミン銅）、CBC、肝機能で過少・過剰治療overtreatment 過剰治療（overtreatment）overtreatment（過剰治療） を監視する4 | Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） |
flowchart TD
A["肝障害・家族歴・鉄過剰所見"] --> B["TSAT＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span><br>空腹時採血は必須ではない"]
B --> C{"TSAT高値<br>女性45%超／男性50%超を目安"}
C -->|"はい"| D["HFE遺伝子型＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary iron overload'>二次性鉄過剰</span>除外"]
C -->|"いいえ"| E["炎症・MASLD・アルコールなど高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>原因"]
D --> F["MRI鉄定量／線維化評価；選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>"]まとめ
- 鉄過剰はTSAT＋フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 後に遺伝子型/画像で確認し、高フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 単独で診断しない。
- ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） は瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） でフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 50〜100 ng/mLを目標とする。
- ウィルソン病Wilson disease ウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病） は複数検査を統合し、急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） ではキレート形成 chelation キレート形成（chelation） chelation（キレート形成） 待ちにせず緊急移植評価を行う。
- 詳細はプリン・鉄・銅copper 銅（copper）copper（銅） 代謝および希少代謝疾患を参照する。
出典
- 1.EASL Clinical Practice Guidelines on haemochromatosis（European Association for the Study of the Liver・2022）ヘモクロマトーシスはトランスフェリン飽和度上昇と進行性の鉄蓄積を特徴とし、主に肝が侵される。HFE p.Cys282Tyrホモ接合体では血清鉄指標（女性でTSAT>45%かつフェリチン>200 μg/L、男性・閉経後女性でTSAT>50%かつフェリチン>300 μg/L）のみで診断できるが、他の遺伝子型ではMRIまたは肝生検による肝鉄過剰の証明を要する。診断時に線維化の進行度と他臓器障害を評価し、進行線維化例は肝細胞癌スクリーニングの対象とする。瀉血の治療目標は導入期がフェリチン50 μg/L未満、維持期が100 μg/L未満である。閲覧 2026-08-25
- 2.Iron-overload-related disease in HFE hereditary hemochromatosis（The New England Journal of Medicine・2008）北欧系の40〜69歳31,192人を平均12年追跡したMelbourne Collaborative Cohort Studyで、HFE遺伝子型別に層化した1,438人（C282Yホモ接合体203人＝女性108人・男性95人を全数含む）を臨床・生化学的に評価した。鉄過剰関連疾患（鉄過剰の証明に加え、肝硬変・肝線維化・肝細胞癌・トランスアミナーゼ上昇・医師が診断した症候性ヘモクロマトーシス・第2/第3中手指節関節の関節症のいずれか）が確認されたC282Yホモ接合体の割合は、男性28.4%（95%CI 18.8〜40.2）、女性1.2%（95%CI 0.03〜6.5）にとどまった。C282Yホモ接合体以外で鉄過剰関連疾患が確認されたのは複合ヘテロ接合体1例のみだった閲覧 2026-08-25
- 3.Diagnosis and phenotypic classification of Wilson disease（Liver International・2003）神経症状を伴うウィルソン病の診断は容易だが、非神経型では難しい。現時点で、ウィルソン病を100%の確実さで確定または除外できる単独の検査は存在しない。`ATP7B`には200を超える病因変異が報告され、その大半は単一家系にしか見られない（白人ではH1069Q・3400delC・2299insC、日本・中国・韓国の患者ではR778Lが比較的多い）。標準的な診断基準と表現型分類が無いことが遺伝子型・表現型の研究を妨げていたため、2001年4月16〜18日にライプツィヒで開かれた第8回国際ウィルソン病・メンケス病会議のワーキングパーティで診断スコアが合意された（ライプツィヒスコア）閲覧 2026-08-25
- 4.EASL-ERN Clinical Practice Guidelines on Wilson's disease（European Association for the Study of the Liver / European Reference Network・2025）Wilson病の有意な肝障害では亜鉛単独ではなくキレート薬を推奨した。閲覧 2026-08-25