急性白血病

🧠 全体像：急性白血病 acute leukemia 急性白血病（acute leukemia） acute leukemia（急性白血病） は未熟芽球のクローン性増殖 clonal proliferation クローン性増殖（clonal proliferation） clonal proliferation（クローン性増殖） が正常造血を圧迫し、貧血、感染、出血、臓器浸潤organ infiltration 臓器浸潤（organ infiltration）organ infiltration（臓器浸潤） を急速に起こす。急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） と急性リンパ芽球性白血病 acute lymphoblastic leukemia, ALL 急性リンパ芽球性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL） acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ芽球性白血病） をフローサイトメトリー flow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー） と遺伝学で分類する。急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL 急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病） を疑った瞬間に全トランス型レチノイン酸 all-trans retinoic acid, ATRA 全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA） all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸） を開始することが最重要である。

共通病態と緊急症

flowchart TD
    A["発熱・出血・貧血＋芽球疑い"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>/塗抹、凝固、腫瘍崩壊検査"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute promyelocytic leukemia'>APL</span>疑い：異常promyelocyte＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>"}
    C -->|"はい"| D["採血後ただちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='all-trans retinoic acid'>ATRA</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>支持"]
    C -->|"いいえ"| E{"Hyperleukocytosis＋呼吸/神経症状"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>管理＋即時腫瘍細胞減量"]
    E -->|"いいえ"| G["骨髄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>・遺伝子で分類"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive multifocal leukoencephalopathy'>PML</span>::RARAを緊急確認"]
    F --> G

APLでは侵襲的手技を避け、フィブリノゲンを100〜150 mg/dL超、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） を30,000〜50,000/μL超、INRINR（international normalized ratio）を1.5未満に保つよう輸血を調整する（推奨1.6、IIb–B）¹。診断時の白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） と血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） だけで決まるSanz risk score（白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL以下かつ血小板4万/μL超＝低リスク、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL以下かつ血小板4万/μL以下＝中間リスク intermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク）、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL超＝高リスク。血小板4万/μLちょうどは中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 側）が治療強度の振り分けに直結する²。⚠️ この3群の定義はSanzらの2000年の原著のもので、ELN 2019 の文書には書かれていない。 ELNが治療を振り分ける単位は3群ではなく、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL以下（非高リスク）と1万/μL超（高リスク）の2群である¹。白血球うっ滞leukostasis 白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞） とDICは別機序であり、白血球うっ滞leukostasis 白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞） が必ずDICを起こすわけではない。

AMLとALLの比較

FABのM0〜M7、L1〜L3は歴史的分類である。現在はWHOWHO（World Health Organization）/ICCの遺伝学的分類を用い、病名、治療標的、リスクを決める。

⚠️ 「WHO/ICC」は1つの分類ではなく、2022年に別々に出て食い違ったまま並立している2つの分類である。 WHO分類第5版（WHO-HAEM5）³と国際コンセンサス分類 International Consensus Classification 国際コンセンサス分類（International Consensus Classification） International Consensus Classification（国際コンセンサス分類） （ICC）⁴はどちらも2016年WHO分類の後継として2022年に公表され、どちらも再発性遺伝子異常を第一の軸に置く点は同じだが、基準が一致しない。試験でも実務でも「どちらの分類で言っているか」を先に決める必要がある。

診断

末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）/生検、フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）、核型/FISHFISH（fluorescence in situ hybridization）、迅速分子パネルを行う。急性白血病acute leukemia 急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病） は原則芽球 ≥20%が基準だが、PML::RARAなどAMLを規定する遺伝学的異常では20%未満でも診断される。

⚠️ 芽球20%という閾値の扱いこそ、WHO第5版とICCが最も食い違うところである。 再発性遺伝子異常を伴うAMLについて、ICCは骨髄または末梢血で芽球10%以上を必須とするのに対し、WHO第5版は芽球の下限を定めない。BCR::ABL1融合を伴うAMLは両分類とも芽球20%以上を要し、CEBPA変異を伴うAMLで20%以上を要するのはWHO第5版だけである³⁴。TP53変異を独立した病型とするのはICCだけで、芽球20%以上かつVAF 10%超を条件とする（芽球10〜19%ならMDSMDS（myelodysplastic syndrome）/AML with mutated TP53）⁴。骨髄異形成関連を定義する遺伝子はASXL1・BCOR・EZH2・SF3B1・SRSF2・STAG2・U2AF1・ZRSR2の8つが両者共通で、ICCはさらにRUNX1を含める。WHO第5版の「分化で定義されるAML」がICCのAML, NOSに相当する⁵。

💡 ICCは芽球10〜19%にMDS/AMLという中間カテゴリーを新設した。 2016年WHO分類でMDSと診断された716例をICCで読み替えると、75.3%はMDSに留まる一方24.7%がMDS/AMLへ移り、この群は変異プロファイルが異なりMDSより予後不良だった⁶。「MDSかAMLか」の線引きが分類によって動く以上、芽球%だけでなく遺伝子情報と、どの分類を使ったかを併記する。AMLではFLT3、NPM1、CEBPAなど、ALLではBCR::ABL1など治療標的となる病変を迅速に調べる。

治療

AML

年齢だけでなくフィットネス fitnessフィットネス（fitness） fitness（フィットネス）、臓器機能、遺伝リスク、本人希望で選ぶ。強力療法に適格 fit 適格（fit） fit（適格） な例ではシタラビンcytarabineシタラビン（cytarabine）cytarabine（シタラビン）＋アントラサイクリン anthracycline アントラサイクリン（anthracycline） anthracycline（アントラサイクリン） を骨格に、FLT3変異なら分子標的薬などを加える。不適格unfit 不適格（unfit）unfit（不適格） な例ではアザシチジン Azacitidineアザシチジン（Azacitidine） Azacitidine（アザシチジン）/デシタビンdecitabine デシタビン（decitabine）decitabine（デシタビン） ＋ベネトクラクスvenetoclaxベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス）などを用いる。寛解後は遺伝リスク・測定可能残存病変measurable residual disease (MRD) 測定可能残存病変（measurable residual disease (MRD)）measurable residual disease (MRD)（測定可能残存病変） （MRD）に応じ高用量シタラビン cytarabine シタラビン（cytarabine） cytarabine（シタラビン） または同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） を選ぶ。ELNは2022年版で、FLT3阻害薬FLT3 inhibitorFLT3阻害薬（FLT3 inhibitor）FLT3 inhibitor（FLT3阻害薬）・IDH1阻害薬・IDH2阻害薬・BCL2阻害薬という新規薬剤の登場とMRD評価の技術的進歩を受けて、遺伝学的リスク分類・治療反応基準・治療勧告をいずれも改訂した⁷。非APL AMLの2〜3年低用量維持や自家移植 autograft 自家移植（autograft） autograft（自家移植） を一律標準としない。

⚠️ ただし「fit か unfit か」という二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は出発点にすぎない。 ELNのフィットネス fitness フィットネス（fitness） fitness（フィットネス） 評価に関する2025年の勧告は、フィットネスfitness フィットネス（fitness）fitness（フィットネス） とは強力化学療法への適格性という一般的な二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではなく、利用可能な複数の治療のうち特定の治療への適格性を反映すべきものだと述べ（原文の逐語は出典の claim に記録した）、異なるフィットネス fitness フィットネス（fitness） fitness（フィットネス） の水準が異なる治療強度に対応するため患者は「特定の治療戦略に対して適格」と判断されるべきだとする（推奨2、LoE IV・GoR A）⁸。💡 低強度治療の選択肢が増えたことが背景で、パネルは「fit」「unfit」「frail」という従来の3区分を超えた水準を認める必要性を述べている。⭐ 適格性は移植と一対一に対応しない——強力化学療法に適格であることは同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） の適格を意味せず（推奨3、IV–B）、逆に強力治療に不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） でも、非強力治療で完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） に至った後の同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） の適格は否定されない（推奨4、IV–B）。⚠️ 積極的治療に不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） な患者でも、支持療法のみとする前に標的単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） の対象となりうる変異を検査する（推奨11、IV–C）⁸。これは2022年版ELN勧告の推奨を置き換えるものではなく、適格性の記述の粒度を上げる勧告である。

APLはリスクに応じATRA＋三酸化二ヒ素arsenic trioxide (ATO)三酸化二ヒ素（arsenic trioxide (ATO)）arsenic trioxide (ATO)（三酸化二ヒ素）（ATO）を骨格とする。低〜中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） （＝非高リスク。白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL以下）の導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） は、化学療法を用いないATRA＋ATOである（推奨2.2、Ib–A）。⭐ ただし閉じた選択肢ではない——同じ推奨が、ATOが禁忌である場合、あるいは経済的に用いられない場合の第2の選択肢としてATRA＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法（ATOを併用しない従来型 conventional従来型（conventional） conventional（従来型））を挙げている。⚠️ 高リスク（同1万/μL超）には2つの妥当な選択肢がある——ATRA＋ATOに一定量の化学療法を加えるか、従来のATRA＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法か、である（推奨2.3、Ib–A。無作為化試験でどちらかの優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は示されていない）。⚠️ 発症時の高白血球（1万/μL超）に対する細胞減量と、治療開始後の白血球増加 leukocytosis 白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加） への対応は別の推奨である。 発症時は遅滞なく細胞減量化学療法を行い、選んだ骨格で薬が変わる（推奨1.10、IV–C）——ATRA＋化学療法ならイダルビシン idarubicin イダルビシン（idarubicin） idarubicin（イダルビシン） またはダウノルビシン daunorubicin ダウノルビシン（daunorubicin） daunorubicin（ダウノルビシン） （単独またはシタラビンcytarabineシタラビン（cytarabine）cytarabine（シタラビン）併用）、ATRA＋ATOならイダルビシン idarubicin イダルビシン（idarubicin） idarubicin（イダルビシン） 12 mg/m²またはゲムツズマブオゾガマイシンgemtuzumab ozogamicinゲムツズマブオゾガマイシン（gemtuzumab ozogamicin）gemtuzumab ozogamicin（ゲムツズマブオゾガマイシン）6〜9 mg/m²である。💡 推奨表1.10の箱にヒドロキシ尿素 hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea） hydroxyurea（ヒドロキシ尿素） は挙がっていないが、同じ文書の本文はもう少し広く書いている——ATO骨格で用いる場合に最も多く使われてきた発症時の細胞減量として、ヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）2〜4 g/日、イダルビシンidarubicin イダルビシン（idarubicin）idarubicin（イダルビシン） 12 mg/m²の1〜2回投与、ゲムツズマブオゾガマイシンgemtuzumab ozogamicin ゲムツズマブオゾガマイシン（gemtuzumab ozogamicin）gemtuzumab ozogamicin（ゲムツズマブオゾガマイシン） 6〜9 mg/m²（現時点では適応外と付記されている）を挙げる。⚠️ 推奨表の箱に無いことと、文書がその薬を挙げていないことは別である。 一方、推奨1.16（IV–C）のヒドロキシ尿素hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素） 2 g/日はこれとは別で、ATRA／ATO開始後に白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） が有意に増加した場合の追加であり、ELNは「その臨床的有益性は明確でない」と付している¹。

分化症候群differentiation syndrome 分化症候群（differentiation syndrome）differentiation syndrome（分化症候群） は、呼吸困難・原因不明の発熱・5 kgを超える体重増加・原因不明の低血圧・急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）・肺浸潤pulmonary infiltrate 肺浸潤（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤） または胸膜心膜の貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） を示す胸部X線の6項目のうち、2〜3項目で中等症、4項目以上で重症と分類する（PETHEMAの研究上の定義。⚠️ 胸部X線は1項目である）⁹。⚠️ ただしこれは症例を数えるための分類であって、治療を待つ閾値ではない。 疑った最も早い時点でデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）10 mgを1日2回静注で開始し、ATRA・ATOの中断は重症の場合にのみ行う¹。

ALL

多剤による寛解導入、地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）、維持と全例のCNS予防を行う。Ph陽性ALLではチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKI チロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬） を組み込み、B-ALLではブリナツモマブblinatumomabブリナツモマブ（blinatumomab）blinatumomab（ブリナツモマブ）やイノツズマブ、再発/難治例ではCAR-Tなどを病型に応じ用いる。AYAでは小児型レジメンが重要で、成人もMRDを治療強度・移植判断に用いる。CNS予防は主に髄注 intrathecal administration髄注（intrathecal administration） intrathecal administration（髄注）メトトレキサート系で、頭蓋照射は高リスク/明らかなCNS病変などへ限定する¹⁰。

まとめ

• 血球減少＋芽球を見たら感染、腫瘍崩壊、白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）、DICを同時評価する。
• APLを疑えば遺伝子確定を待たずATRAと輸血支持を開始する。
• AML/ALLは形態だけでなくフローサイトメトリー flow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー）・遺伝学・MRDで分類し、標的薬と同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） を個別化する。
• AMLの治療強度は「強力療法に耐えられるか」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではなく、特定の治療への適格性として評価する（ELN 2025、推奨2、LoE IV・GoR A）。強力化学療法の適格と同種移植 allograft 同種移植（allograft） allograft（同種移植） の適格は一致しない⁸。
• APLのリスク群は白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） 1万/μLと血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） 4万/μLで決まり、血小板4万/μLちょうどは中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 側である²。⚠️ 高リスクの導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） は一本化されておらず、ATRA＋ATO＋一定量の化学療法と従来のATRA＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法の2つが妥当な選択肢である¹。