Sanzリスクスコア

🧠 全体像：Sanz risk score（Sanzリスクスコア）は、急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL 急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病） （APLAPL, acute promyelocytic leukemia）の診断時に測定する白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）と血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）だけで低・中間・高の3群に層別化する予後モデルである。2000年にPETHEMA・GIMEMA共同グループが217例の解析から確立した¹。年齢や遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） を待たずに、末梢血算という最も早く手に入る2つの数値で治療強度をその場で決められる点が最大の特徴で、FAB分類French-American-British classificationFAB分類（French-American-British classification）French-American-British classification（FAB分類）（形態診断）やPML::RARA融合遺伝子検査（確定診断）とは役割が異なる。

目的と適用場面

構成要素と配点

⭐ 白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） と血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） の2変数 variables 変数（variables） variables（変数） だけで決まる。両方が診断時（治療開始前）の値であることが前提。

⚠️ 境界値の向きに注意。 低リスクの条件は血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） が4万/μLを超えることなので、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） 4万/μLちょうどは中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 側に入る（原著の逐語は platelet count > 40 × 10⁹/L（低リスク）と platelets ≤40 × 10⁹/L（中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）））¹。白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） も同様で、1万/μLちょうどは低・中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） 側（WBC count ≤10 × 10⁹/L）である。

解釈とカットオフ

ELN 2019の治療勧告は白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） だけに基づく非高リスク（1万/μL以下）・高リスク（1万/μL超）の2群で振り分けており、低リスクと中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は同一のため実務上は区別しない。

低リスク・中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） （＝非高リスク）の導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） は、化学療法を用いない全トランス型レチノイン酸all-trans retinoic acid, ATRA全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA）all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸）（ATRA）＋三酸化二ヒ素arsenic trioxide (ATO)三酸化二ヒ素（arsenic trioxide (ATO)）arsenic trioxide (ATO)（三酸化二ヒ素）（ATO）併用である（推奨2.2、Ib–A）²。⭐ ただし閉じた選択肢ではない——同じ推奨が、ATOが禁忌である場合、あるいは経済的に用いられない場合の第2の選択肢としてATRAATRA（all-trans retinoic acid）＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法を明示している。

⚠️ 高リスク（白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL超）の導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） は一本化されていない。 推奨2.3（Ib–A）は「2つの妥当な選択肢がある」と書いている——①ATRA＋ATOに一定量の化学療法を加えるか、②従来のATRA＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法か、である。理由として無作為化試験でいずれの優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） も示されていないことを挙げる²。さらにELNは、単群試験single-arm trial 単群試験（single-arm trial）single-arm trial（単群試験） の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） から高リスクに特定のレジメンを推奨することもできないこと、米国・欧州ではATOの承認が非高リスクに限られているため高リスクへのATO使用そのものに規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の問題がありうることを注記している。「高リスクならATRA＋ATO＋化学療法」と一本に覚えると、この分岐が消える。

⭐ 発症時の高白血球（1万/μL超）に対する細胞減量は、選んだ骨格で薬が変わる（推奨1.10、IV–C）²。ATRA＋化学療法で治療する患者にはイダルビシンidarubicinイダルビシン（idarubicin）idarubicin（イダルビシン）またはダウノルビシンdaunorubicin ダウノルビシン（daunorubicin）daunorubicin（ダウノルビシン） （単独またはシタラビン cytarabine シタラビン（cytarabine） cytarabine（シタラビン） 併用）を、ATRA＋ATOで治療する患者にはイダルビシンidarubicinイダルビシン（idarubicin）idarubicin（イダルビシン）12 mg/m²またはゲムツズマブオゾガマイシン gemtuzumab ozogamicin ゲムツズマブオゾガマイシン（gemtuzumab ozogamicin） gemtuzumab ozogamicin（ゲムツズマブオゾガマイシン） 6〜9 mg/m²を用いる。イダルビシンidarubicin イダルビシン（idarubicin）idarubicin（イダルビシン） とダウノルビシン daunorubicin ダウノルビシン（daunorubicin） daunorubicin（ダウノルビシン） の成績が同等とされるのは、ATRA＋化学療法のレジメンどうしの比較（PETHEMA/HOVON対International Consortium on APL）についてであって、ATRA＋ATOに足す薬の比較ではない。白血球アフェレーシスleukapheresis 白血球アフェレーシス（leukapheresis）leukapheresis（白血球アフェレーシス） は致死的出血 life-threatening bleeding 致死的出血（life-threatening bleeding） life-threatening bleeding（致死的出血） を誘発する危険があるため避ける（推奨1.11、III–B）。治療開始後に白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） が有意に増加した場合はヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）2 g/日（著しい高白血球ではイダルビシンidarubicinイダルビシン（idarubicin）idarubicin（イダルビシン）12 mg/m²またはゲムツズマブオゾガマイシン gemtuzumab ozogamicin ゲムツズマブオゾガマイシン（gemtuzumab ozogamicin） gemtuzumab ozogamicin（ゲムツズマブオゾガマイシン） 6〜9 mg/m²）の追加を考慮しうるが、ELNは「その臨床的有益性は明確でない」と述べる（推奨1.16、IV–C）²。

⚠️限界と使ってはいけない場面

• ⚠️ 早期死亡（分化症候群differentiation syndrome分化症候群（differentiation syndrome）differentiation syndrome（分化症候群）・出血合併症）の予測には使わない。 Sanz risk scoreは再発リスクを層別化するモデルであり、診断早期の致死的合併症（分化症候群differentiation syndrome分化症候群（differentiation syndrome）differentiation syndrome（分化症候群）、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血））のリスク評価は別の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） （呼吸困難・DICDIC（disseminated intravascular coagulation）所見など）で行う。💡 紛らわしいのは、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） そのものは分化症候群 differentiation syndrome 分化症候群（differentiation syndrome） differentiation syndrome（分化症候群） の予防の判断に使われる点である——推奨1.12（IV–C）自体は「予防的副腎皮質ステロイドを投与してよく、APL分化症候群 differentiation syndrome 分化症候群（differentiation syndrome） differentiation syndrome（分化症候群） の危険を減らしうる」とだけ述べ、閾値を書いていない。どの患者で考慮するかは同じ文書の本文の解説にあり、ELNは有益性が不確かとしたうえで発症時白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） 5〜10×10⁹/L超、またはATRA開始後に白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） が増加する患者で考慮しうるとしている。Sanz risk scoreの1万/μLという線とは別の閾値である²。
• ⚠️ 確定診断の代わりにはならない。 形態診断（FAB分類French-American-British classification FAB分類（French-American-British classification）French-American-British classification（FAB分類） のM3型）やPML::RARA融合遺伝子の分子生物学的確認が診断そのものを担い、Sanz risk scoreはその後の治療強度だけを決める。
• ⚠️ 治療開始後に白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） が1万/μLを超えても、高リスクへ分類し直さない。 ATRAおよび／またはATOで治療を開始した後の白血球増加 leukocytosis 白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加） は、ATRA/ATO誘導性 inducibility 誘導性（inducibility） inducibility（誘導性） の分化の徴候として解釈すべきだからである（推奨1.15、IV–C）²。このスコアは診断時（治療開始前）の値で1回だけ決まる。
• ⚠️ カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） 付近（白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 1万/μL、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） 4万/μL）の境界値は測定のタイミング・検体条件でぶれうるため、単回の値だけで機械的に判定せず臨床像と合わせて解釈する。

まとめ

• Sanz risk scoreは、APL診断時の白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） と血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） だけで低・中間・高の3群に層別化する予後モデルで、2000年のPETHEMA・GIMEMA共同解析で確立された。
• ELN 2019が治療を振り分けるのは3群ではなく白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） による2群である。非高リスク（1万/μL以下）は化学療法を用いないATRA＋ATOが第一選択で、ATOが禁忌・入手困難ならATRA＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法（推奨2.2、Ib–A）。⚠️ 高リスク（1万/μL超）は「ATRA＋ATO＋一定量の化学療法」と「従来のATRA＋アントラサイクリン系 anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines） anthracyclines（アントラサイクリン系） 化学療法」の2つが妥当な選択肢で、無作為化試験でどちらの優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） も示されていない（推奨2.3、Ib–A）。
• 早期死亡リスクの評価や確定診断の代替にはならず、あくまで寛解導入後の再発リスク層別化を担う指標である。