急性膵炎

🧠 全体像：急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は「膵内で消化酵素digestive enzyme消化酵素（digestive enzyme）digestive enzyme（消化酵素）が早期活性化し、自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）と全身炎症を起こす急性疾患」である。診断は典型痛・酵素高値・画像所見の3項目中2項目で行い、重症度は臓器不全が48時間以内に改善するか（中等症）、48時間を超えて持続するか（重症）で決める（改訂Atlanta分類revised Atlanta classification改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類））。初期治療の骨格は「適量の目標指向型輸液goal-directed fluid therapy目標指向型輸液（goal-directed fluid therapy）goal-directed fluid therapy（目標指向型輸液）＋十分な鎮痛＋早期経口・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）」であり、無菌性壊死への予防的抗菌薬やルーチンの早期造影CT・緊急ERCPは行わない。壊死性局所合併症は、感染を疑わない限り成熟（被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化））を待ってから低侵襲的に治療する「ステップアップ・アプローチ」が原則である。

定義と病態生理

急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は、原因が除かれれば正常化しうる可逆的な膵の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）である（不可逆的な線維化・内外分泌不全に至る慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）とはこの点で区別される）。

膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）、腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害）（アルコール、薬剤、外傷、虚血、ウイルス感染など）、細胞内輸送異常のいずれかを引き金に、膵内でトリプシノゲンtrypsinogenトリプシノゲン（trypsinogen）trypsinogen（トリプシノゲン）がトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）へ不適切に活性化されることが中心的事象である。活性化したトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）が他の消化酵素digestive enzyme消化酵素（digestive enzyme）digestive enzyme（消化酵素）（リパーゼ、プロテアーゼ、エラスターゼelastaseエラスターゼ（elastase）elastase（エラスターゼ）など）を連鎖的に活性化し、膵実質の自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）と炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）放出を引き起こす。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duct obstruction'>膵管閉塞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>・細胞内輸送異常"] --> B["膵内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsinogen'>トリプシノゲン</span>が不適切に活性化"]
    B --> C["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digestive enzyme'>消化酵素</span>も連鎖的に活性化"]
    C --> D["膵・膵周囲の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>放出"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased vascular permeability'>血管透過性亢進</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third space'>サードスペース</span>への体液移行"]
    F --> G["循環血液量低下・頻脈・低血圧"]
    G --> H["腎障害・呼吸不全など持続性臓器不全"]
    C --> I["リパーゼによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span>"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>とCa²⁺の結合（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saponification'>石鹸化</span>）"]
    J --> K["低Ca血症"]
    C --> L["プロテアーゼ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastase'>エラスターゼ</span>による血管傷害"]
    L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic necrosis'>出血性壊死</span>・壊死感染"]

病理形態は間質性浮腫性膵炎interstitial edematous pancreatitis間質性浮腫性膵炎（interstitial edematous pancreatitis）interstitial edematous pancreatitis（間質性浮腫性膵炎）（80〜90%、間質浮腫interstitial edema間質浮腫（interstitial edema）interstitial edema（間質浮腫）と巣状脂肪壊死focal fat necrosis巣状脂肪壊死（focal fat necrosis）focal fat necrosis（巣状脂肪壊死）が主体で死亡率は低い）と、壊死性膵炎necrotizing pancreatitis壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎）（10〜15%だが、腺房・導管・膵島islet膵島（islet）islet（膵島）の壊死と血管傷害を伴い死亡率が明確に高い）に大別される。局所では脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）による低Ca血症、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）・壊死性貯留の形成が、全身では循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、ARDS、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）、二次性（膵性）糖尿病が問題になる。

原因

胆石とアルコールが2大原因で、両者で全体の70%前後を占める。両者が否定的なら、高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）、高Ca血症、薬剤、ERCP後、外傷・虚血、自己免疫・遺伝性、腫瘍・解剖異常を順に検索する。

「特発性」と結論conclusion結論（conclusion）conclusion（結論）する前に、既往歴の再確認、トリグリセリド・Ca値、薬剤歴、自己免疫マーカー、画像の再評価（超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）、MRCPなど）を行う。小児では成人と異なり、胆石・アルコール以外に薬剤性、外傷、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）（敗血症、ショック、溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群））、解剖異常、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）の比重が大きい。

臨床像

• 心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）を中心とした突然の持続性腹痛で、しばしば背部へ放散する。仰臥位や食後に増悪し、前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽減することがある。
• 悪心・嘔吐、腹部膨満、腸蠕動音低下を伴う。
• 重症例では腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）を伴う急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）の様相を呈し、低血圧、頻脈、乏尿、低酸素血症など臓器不全の徴候を示す。
• 臍周囲のCullen徴候Cullen signCullen徴候（Cullen sign）Cullen sign（Cullen徴候）、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）のGrey Turner徴候Grey Turner signGrey Turner徴候（Grey Turner sign）Grey Turner sign（Grey Turner徴候）は皮下出血によるまれな所見だが、出血性・重症膵炎severe pancreatitis重症膵炎（severe pancreatitis）severe pancreatitis（重症膵炎）を示唆する。
• 乳幼児では典型的な腹痛の訴えが困難で、不機嫌、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、腹部をかばう姿勢など非特異的な症状で気づかれることがある。

診断

以下の3項目のうち2項目以上を満たせば急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）と診断する。

1. 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）に典型的な持続性腹痛（心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）〜上腹部、背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）を伴うことがある）
2. 血清リパーゼまたはアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）が基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の3倍以上
3. 造影CT、MRI、超音波で急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）に一致する特徴的な画像所見

flowchart TD
    A["典型的腹痛・嘔吐・臓器障害から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を疑う"] --> B["血清リパーゼ／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amylase'>アミラーゼ</span>を測定"]
    A --> C["腹部超音波で胆石・胆管拡張を評価"]
    B --> D{"3項目中2項目を満たすか<br>（典型痛／酵素3倍以上／画像所見）"}
    C --> D
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>と診断"]
    D -->|"いいえ・診断不確実"| F["造影CT／MRIを追加"]
    F --> E
    E --> G["最初の24〜48時間、バイタル・尿量・BUN・Ht・酸素化を反復評価"]
    G --> H{"48時間を超えて<br>臓器不全が持続するか"}
    H -->|"いいえ（一過性または局所/全身合併症のみ）"| I["中等症"]
    H -->|"いいえ（臓器不全・局所全身合併症なし）"| J["軽症"]
    H -->|"はい"| K["重症"]

• 血清リパーゼはアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）より膵特異性が高く、受診が遅れた患者でも上昇が持続しやすい。ただし酵素値の高さは重症度と相関しない。
• 全例で胆道系評価のため腹部超音波を行う。初回陰性でも胆石性が強く疑われれば再検する。
• 診断が明らかで臨床的に軽快している患者に、入院直後からルーチンで造影CTを行う必要はない。診断が不確実、48〜72時間で改善しない、局所合併症が疑われる場合に施行する（壊死の評価目的なら発症後少なくとも72時間待つのが目安）。
• 胆管結石の中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）例ではMRCPまたは超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を用い、診断だけを目的としたERCPは避ける。
• 小児のINSPPIRE基準INSPPIRE criteriaINSPPIRE基準（INSPPIRE criteria）INSPPIRE criteria（INSPPIRE基準）も成人と同じ「2項目以上」の枠組みを用いる。成人用の重症度スコア（BISAPなど）をそのまま小児へ流用しない。

改訂Atlanta分類（重症度）

入院時の1点だけのスコアに頼らず、最初の24〜48時間にバイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、尿量、BUN、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、Cr、酸素化、SIRSの有無を反復評価する。BUNの上昇・非低下、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）高値、肥満、胸水、意識変容、SIRSの持続は重症化を示唆する。BISAPやAPACHE IIは補助的に用いるが、単一スコアより臨床経過の推移を重視する。

局所合併症（発症時期・組織による分類）

仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）・被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）はいずれも上皮の裏打ちを欠く貯留である。「膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）」は液体成分のみの仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）と固形壊死成分を含む被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）を区別しない曖昧な旧称であり、現在は用いない。発熱や白血球増加だけで感染性壊死と判断せず、敗血症の徴候、貯留内ガス像、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）などを総合して判断する。

治療

初期治療の骨格

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>と診断"] --> B["循環・呼吸・腎機能・尿量を反復評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactated Ringer&#39;s solution'>乳酸リンゲル液</span>を中心に中等度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goal-directed fluid therapy'>目標指向型輸液</span>"]
    C --> D["数時間ごとにバイタル・尿量・BUN・Htで補液を調整"]
    B --> E["オピオイドを含む十分な鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>"]
    B --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerability'>忍容</span>できるか"}
    F -->|"はい"| G["24〜48時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-fat meal'>低脂肪食</span>で経口摂取再開"]
    F -->|"いいえ（中等症・重症）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>を優先<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric tube (NG tube)'>経鼻胃管</span>でも可"]
    A --> I{"胆管炎または<br>持続する胆道閉塞か"}
    I -->|"あり"| J["24時間以内を目安に早期ERCP"]
    I -->|"なし"| K["ルーチンの緊急ERCPは行わない"]
    A --> L{"軽症<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone pancreatitis'>胆石性膵炎</span>か"}
    L -->|"はい"| M["同一入院中に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cholecystectomy'>胆嚢摘出術</span>"]
    A --> N{"感染性壊死を疑うか"}
    N -->|"いいえ（無菌性壊死）"| O["予防的抗菌薬は投与しない"]
    N -->|"はい"| P["抗菌薬開始＋成熟を待ったステップアップ・アプローチ"]

鎮痛にはモルヒネなどのオピオイドを用いる。感染性壊死が確認・強く疑われる場合の抗菌薬は、膵組織への移行性penetration移行性（penetration）penetration（移行性）が良いカルバペネム系carbapenemsカルバペネム系（carbapenems）carbapenems（カルバペネム系）（メロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）、イミペネムimipenemイミペネム（imipenem）imipenem（イミペネム）・シラスタチンcilastatinシラスタチン（cilastatin）cilastatin（シラスタチン））を中心に選択する。

⚠️ かつて教えられていた画一的な大量急速輸液（例：数時間で大量ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス））は、WATERFALL試験などの無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）で容量過剰を増やすだけで重症化予防に寄与しないことが示され、現行のACG（米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会））・WSESWorld Society of Emergency SurgeryWSES（World Society of Emergency Surgery）World Society of Emergency Surgery（WSES）ガイドラインでは中等度・目標指向goal-directed目標指向（goal-directed）goal-directed（目標指向）型の輸液が推奨されている。同様に、長期絶食や無菌性壊死への予防的抗菌薬投与も現在は推奨されない。

壊死・局所合併症への介入

無菌性壊死は原則保存的に管理し、抗菌薬もデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）も行わない。感染性壊死でも患者が血行動態的に安定していれば、抗菌薬で介入を遅らせ、貯留の壁が成熟する約4週後を目標にする。経皮的または内視鏡的ドレナージから開始し、改善しなければ低侵襲的な壊死除去necrosectomy壊死除去（necrosectomy）necrosectomy（壊死除去）、それでも不十分なら開腹手術へ進む「ステップアップ・アプローチ」が基本である。

腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、制御不能な出血、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）・穿孔、持続する閉塞や膵管断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）がある場合は、成熟を待たず緊急に介入する。仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）や被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）は大きさだけで処置を決めず、感染、疼痛、出血、閉塞、増大などの症状・合併症の有無で内視鏡的ドレナージなどを検討する。

併存症・長期合併症

• 重症例で循環不全や感染性壊死が全身性炎症反応systemic inflammatory response全身性炎症反応（systemic inflammatory response）systemic inflammatory response（全身性炎症反応）や敗血症様の病態に進展した場合は、敗血症に準じた臓器支持と感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）を行う。
• 反復する急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）や慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）への進展はインスリン・グルカゴン双方の低下による膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）を来し、低血糖を起こしやすい点で2型糖尿病の管理とは異なる注意が必要である。高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）性膵炎は2型糖尿病のコントロール不良と合併しやすく、両者を同時に管理する。
• アルコール性膵炎はアルコール性肝硬変と共通の背景（長期・大量飲酒）を持つことが多く、禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）支援と肝機能評価を並行して行う。

まとめ

• 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は典型的腹痛、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）3倍以上、画像所見の3項目中2項目で診断する。
• 原因は胆石とアルコールが最多。高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）（特に1,000 mg/dL以上）、高Ca血症、薬剤、ERCP後、自己免疫・遺伝性、腫瘍・解剖異常も検索する。
• 改訂Atlanta分類revised Atlanta classification改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類）では、48時間以内に改善する一過性臓器不全transient organ failure一過性臓器不全（transient organ failure）transient organ failure（一過性臓器不全）を中等症、48時間を超える持続性臓器不全を重症とする。
• 初期治療は乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）による中等度の目標指向型輸液goal-directed fluid therapy目標指向型輸液（goal-directed fluid therapy）goal-directed fluid therapy（目標指向型輸液）、十分な鎮痛、24〜48時間以内の早期経口・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）が骨格であり、無菌性壊死への予防的抗菌薬とルーチンの早期造影CT・緊急ERCPは避ける。
• 胆管炎合併時のみ早期ERCPを行い、軽症胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）は同一入院中に胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）を行う。
• 感染性壊死は可能な限り貯留の成熟（約4週）を待ち、ドレナージから始めるステップアップ・アプローチで治療する。
• 小児は胆石・アルコール以外の原因（薬剤、外傷、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）、解剖異常、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因））の比重が大きく、成人用の重症度スコアをそのまま流用しない。