急性膵炎・慢性膵炎

🧠 全体像：小児急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） は、典型的腹痛、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 上昇、画像所見の3項目中2項目で診断する¹。成人と異なり、胆石・アルコールだけでなく薬剤、外傷、感染、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）、解剖異常、遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） が重要である²。治療は早期経腸栄養 early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition） early enteral nutrition（早期経腸栄養）、適切な輸液・鎮痛、原因治療が中心で、予防的抗菌薬や不要な早期CTCT（computed tomography）を避ける。

急性膵炎

診断基準

INSPPIRE基準INSPPIRE criteria INSPPIRE基準（INSPPIRE criteria）INSPPIRE criteria（INSPPIRE基準） では次のうち2項目以上を満たす¹。小児急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） は世界的には上昇傾向にあるが地域差が大きい。Global Burden of Disease 2019の解析では1990〜2019年に小児・思春期の年齢調整罹患率 age-adjusted incidence rate 年齢調整罹患率（age-adjusted incidence rate） age-adjusted incidence rate（年齢調整罹患率） が世界全体で年平均0.30%ずつ上昇し、低所得地域で特に顕著だった一方³、米国の民間医療保険データ（2007〜2014年）では小児急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） は人口10万人あたり12.3人前後でほぼ横ばいだった⁴。

1. 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） に合う腹痛（心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） 〜上腹部、背部放散radiating to the back 背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散） を伴うことがある）
2. 血清アミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） またはリパーゼが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3倍以上
3. 超音波、MRIMRI（magnetic resonance imaging）/MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）、CTなどで急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） に合う画像所見

嘔吐、腹部膨満、腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動） 低下、食欲不振anorexia 食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振） を伴う。乳幼児では不機嫌、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、腹部を守る姿勢など非特異的なことがある。

原因

重症度と画像

小児分類では、一過性臓器障害または局所/全身合併症を中等症、48時間を超える持続臓器障害を重症とする。成人用BISAPスコア BISAP score BISAPスコア（BISAP score） BISAP score（BISAPスコア） を小児へそのまま用いない⁶。

💡 遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） は反復・慢性例で高頻度に見つかる。 多施設研究multicenter study 多施設研究（multicenter study）multicenter study（多施設研究） （INSPPIRE、301例）では、少なくとも1つの膵炎関連遺伝子変異が急性反復性膵炎 acute recurrent pancreatitis, ARP 急性反復性膵炎（acute recurrent pancreatitis, ARP） acute recurrent pancreatitis, ARP（急性反復性膵炎） の48%・慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の73%で同定され、PRSS1・SPINK1変異は急性反復性膵炎 acute recurrent pancreatitis, ARP 急性反復性膵炎（acute recurrent pancreatitis, ARP） acute recurrent pancreatitis, ARP（急性反復性膵炎） より慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） への進展と関連していた（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） はそれぞれ4.20、2.30）。遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） は反復例・若年発症・家族歴のある例で特に検討される。⁵

超音波を初期画像に用い、胆石・胆管拡張bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張） も確認する。診断が明らかな軽症例に造影CTをルーチン撮影しない。診断不明、悪化、壊死・合併症評価ではMRI/MRCPまたは造影CTを選び、壊死評価目的のCTは通常発症後少なくとも72時間待つ。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["循環・酸素化・尿量・臓器障害を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>を反復評価しながら投与<br>十分な鎮痛"]
    C --> D["耐えられれば早期経口・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>"]
    D --> E["原因検索：胆道、薬剤、外傷<br>代謝、感染、解剖、遺伝"]
    E --> F["48時間超の臓器障害／局所合併症"]
    F --> G["PICU・多職種管理<br>感染性壊死や閉塞を個別治療"]

• 輸液は循環、尿量、BUNBUN（blood urea nitrogen）、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、呼吸状態を反復し、過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） を避ける。
• 軽症では嘔吐・痛みが許せば24〜48時間以内に通常食を再開する。経口不可でも胃管経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を優先し、静脈栄養parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養） は腸管使用不能時に限る。⁷
• 無菌性壊死aseptic necrosis 無菌性壊死（aseptic necrosis）aseptic necrosis（無菌性壊死） へ予防的抗菌薬を投与しない。胆管炎、菌血症、感染性壊死など感染が疑われる場合に用いる。
• ERCPは胆管炎または持続する胆道閉塞など治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） がある場合に限る。胆石性膵炎gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では状態安定後の同一入院中胆嚢摘出を検討する。
• 壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） への介入は、可能なら被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） を待ち、内視鏡・経皮・外科によるステップアップ・アプローチ（step-up approach）を選ぶ。

⚠️ 「膵臓を休ませる」ための絶食は見直されている。 かつては急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） で膵の安静を保つため数日間の絶食が標準とされた。米国の小児病院で成人向け早期管理指針（早期輸液・48時間以内の経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） 開始）導入前後の急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） 入院201例を比較した後方視研究では、指針導入後に早期経腸栄養 early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition） early enteral nutrition（早期経腸栄養） を受けた群で在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） 短縮・集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） 入室減少・重症化率低下が見られた。ただし同研究は早期経腸栄養 early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition） early enteral nutrition（早期経腸栄養） と早期輸液を組み合わせた効果を見たものであり、経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） 単独を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） して検証したものではない。⁷

急性反復性膵炎と慢性膵炎

急性反復性膵炎acute recurrent pancreatitis, ARP 急性反復性膵炎（acute recurrent pancreatitis, ARP）acute recurrent pancreatitis, ARP（急性反復性膵炎） は、正常化する間隔を挟んで急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） を反復する状態である。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は不可逆的な線維化・膵管変化に、疼痛または膵外分泌 exocrine pancreas膵外分泌（exocrine pancreas） exocrine pancreas（膵外分泌）/内分泌機能障害を伴う。

管理は禁煙・飲酒回避、十分な栄養、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 補充、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 補正、糖尿病治療、段階的鎮痛を行う。固定膵管閉塞 duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction） duct obstruction（膵管閉塞）、膵石pancreatic stone(s)膵石（pancreatic stone(s)）pancreatic stone(s)（膵石）、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）、難治痛では内視鏡または外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を専門施設で選ぶ。

まとめ

• 小児急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） は腹痛、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 3倍以上、画像の3項目中2項目で診断する。
• 成人用BISAPを流用せず、48時間を超える臓器障害を重症の軸とする。
• 早期経腸栄養early enteral nutrition 早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養） を優先し、無菌性膵炎・壊死への予防的抗菌薬を用いない。
• 反復例では解剖異常・遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） を調べ、慢性例では栄養・膵外分泌exocrine pancreas膵外分泌（exocrine pancreas）exocrine pancreas（膵外分泌）・糖代謝glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝） を追跡する。