吸収不良：セリアック病・乳糖不耐・果糖吸収不良

🧠 全体像：吸収不良は、腔内での消化、腸粘膜からの吸収、糖質の分解・輸送のどこが障害されても生じる。慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、腹部膨満、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、貧血、骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） から栄養欠乏 nutritional deficiency 栄養欠乏（nutritional deficiency） nutritional deficiency（栄養欠乏） を捉える。セリアック病では、グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） を摂取している間に総IgA＋抗組織トランスグルタミナーゼ anti-tissue transglutaminase (anti-tTG) 抗組織トランスグルタミナーゼ（anti-tissue transglutaminase (anti-tTG)） anti-tissue transglutaminase (anti-tTG)（抗組織トランスグルタミナーゼ） IgAを測ることが診断の入口である。

吸収不良の分類

原発性酵素・輸送体異常では小腸構造が保たれることが多い。感染後やセリアック病などによる二次性乳糖不耐では、絨毛障害のため刷子縁酵素 brush-border enzyme 刷子縁酵素（brush-border enzyme） brush-border enzyme（刷子縁酵素） が低下する。

セリアック病

HLAHLA（human leukocyte antigen）-DQ2/DQ8を背景に、グルテンgluten グルテン（gluten）gluten（グルテン） 由来グリアジン gliadin グリアジン（gliadin） gliadin（グリアジン） への免疫反応が小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） 炎症を起こす全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） である。組織像は絨毛萎縮villous atrophy絨毛萎縮（villous atrophy）villous atrophy（絨毛萎縮）、陰窩過形成crypt hyperplasia陰窩過形成（crypt hyperplasia）crypt hyperplasia（陰窩過形成）、上皮内リンパ球intraepithelial lymphocyte 上皮内リンパ球（intraepithelial lymphocyte）intraepithelial lymphocyte（上皮内リンパ球） 増加で、正常の高い絨毛と浅い陰窩が平坦化する。

臨床像とリスク群

• 腹部膨満、慢性腹痛、下痢または便秘、悪心・嘔吐。
• 体重増加不良、低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、倦怠感、思春期遅延delayed puberty思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延）、無月経。
• 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）、骨量低下、反復口内炎 Stomatitis口内炎（Stomatitis） Stomatitis（口内炎）、疱疹状皮膚炎dermatitis herpetiformis疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis）dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎）。
• 1型糖尿病、Down・Turner・Williams症候群Williams syndromeWilliams症候群（Williams syndrome）Williams syndrome（Williams症候群）、自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）、選択的IgA欠損selective IgA deficiency選択的IgA欠損（selective IgA deficiency）selective IgA deficiency（選択的IgA欠損）、第1度近親者は高リスク。

診断

flowchart TD
    A["症状または高リスク<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>摂取中"] --> B["総IgA＋tTG-IgA"]
    B --> C["IgA欠損"]
    C --> D["IgG系検査＋小児消化器へ"]
    B --> E["tTG-IgA <10×<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper limit of normal'>ULN</span>陽性"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal bulb'>十二指腸球部</span>1以上＋遠位4以上を生検"]
    B --> G["tTG-IgA ≥10×ULN"]
    G --> H["別検体EMA-IgA陽性"]
    H --> I["専門医・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同意思決定</span>で<br>無生検診断が可能"]

HLA-DQ2/DQ8陰性なら可能性は極めて低いが、陽性だけでは診断できない。検査前にグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 除去を始めると抗体・組織が陰性化しうる¹。

💡 無生検診断は条件を満たした一部の小児に限られる。 tTG-IgAが基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の10倍以上で家族の同意があり、別検体のEMA-IgAも陽性という条件を満たさない小児、および成人を含む一般診療では、内視鏡下の十二指腸生検 duodenal biopsy 十二指腸生検（duodenal biopsy） duodenal biopsy（十二指腸生検） による確定診断が引き続き基本である²。旧来の「症状があれば全例で生検」という原則そのものが撤回されたわけではなく、生検省略は限られた条件下の追加選択肢である。

治療は生涯の厳格なグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） （gluten-free diet）である。小麦、大麦、ライ麦と、それらを含むブルグル（bulgur）、クスクス、麦芽に注意し、交差汚染を防ぐ。成長、症状、tTG抗体、鉄・葉酸・B12・Ca・ビタミンDなどを追跡する。

乳糖不耐

ラクターゼlactase ラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ） 不足により乳糖が吸収されず、大腸で浸透圧性下痢 osmotic diarrhea 浸透圧性下痢（osmotic diarrhea） osmotic diarrhea（浸透圧性下痢） と発酵を起こす。乳製品摂取後の腹痛、膨満、放屁flatulence放屁（flatulence）flatulence（放屁）、水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） が典型である。

💡 乳糖不耐の頻度は民族で大きく異なる。 東アジア系（中国系・日本系）集団では離乳 weaning 離乳（weaning） weaning（離乳） 後3〜4年でラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） 活性の80〜90%が失われ非持続が多数派になるのに対し、北欧系白人集団では非持続は2〜15%にとどまる⁴。

病歴と乳糖制限・再負荷、必要時に水素呼気試験 hydrogen breath test 水素呼気試験（hydrogen breath test） hydrogen breath test（水素呼気試験） （ベースラインから20ppm超の上昇で陽性）で評価する⁴。症状に合わせ乳糖量を調整し、発酵乳Fermented milk発酵乳（Fermented milk）Fermented milk（発酵乳）・ラクターゼ製剤lactase supplement ラクターゼ製剤（lactase supplement）lactase supplement（ラクターゼ製剤） を利用する。乳製品を一律完全除去してCa・ビタミンD不足を起こさない。二次性は感染症などによる小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） 障害を背景とし、とくに乳児の胃腸炎後は一過性で、粘膜回復とともに耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性が戻ることが多い⁵。

果糖吸収不良

吸収能を超える果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） やソルビトール sorbitol ソルビトール（sorbitol） sorbitol（ソルビトール） 摂取で腹痛、膨満、放屁flatulence放屁（flatulence）flatulence（放屁）、浸透圧性下痢osmotic diarrhea 浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢） を来す。幼児の過剰な果汁摂取に伴う幼児下痢症（toddler’s diarrhea）では成長が保たれることが多い。食事記録と適度な果汁・高果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） 食品制限を行い、過度な長期制限を避ける。糖質の中でも果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） はFODMAP（発酵性オリゴ糖 oligosaccharideオリゴ糖（oligosaccharide） oligosaccharide（オリゴ糖）・二糖類disaccharide二糖類（disaccharide）disaccharide（二糖類）・単糖類monosaccharide 単糖類（monosaccharide）monosaccharide（単糖類） とポリオール）の一種として低FODMAP食 low FODMAP diet 低FODMAP食（low FODMAP diet） low FODMAP diet（低FODMAP食） の対象になる。

⚠️ 果糖fructose 果糖（fructose）fructose（果糖） の水素呼気試験 hydrogen breath test 水素呼気試験（hydrogen breath test） hydrogen breath test（水素呼気試験） は陽性でも臨床的意味が乏しいことがある。 機能性消化管障害 GI tract damage 消化管障害（GI tract damage） GI tract damage（消化管障害） の小児323例（2〜18歳）の後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） では35.3%が呼気試験陽性だったが、陽性は年齢が若いことと関連するのみで腹痛・下痢などの症状とは相関しなかった⁶。反復性腹痛recurrent abdominal pain 反復性腹痛（recurrent abdominal pain）recurrent abdominal pain（反復性腹痛） の小児・思春期103例の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） でも、呼気試験の陽性・陰性は果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） 制限食への反応を予測しなかった⁷。診断は呼気試験の結果よりも症状と食事の対応関係を重視すべきとされる。

乳児期早期から果糖 fructose 果糖（fructose） fructose（果糖） で嘔吐、低血糖、肝障害を起こす遺伝性果糖不耐症hereditary fructose intolerance遺伝性果糖不耐症（hereditary fructose intolerance）hereditary fructose intolerance（遺伝性果糖不耐症）は別疾患で、単なる果糖吸収不良 fructose malabsorption 果糖吸収不良（fructose malabsorption） fructose malabsorption（果糖吸収不良） として負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） を行わない。

まとめ

• 吸収不良を腔内消化、粘膜吸収mucosal absorption粘膜吸収（mucosal absorption）mucosal absorption（粘膜吸収）、糖質分解・輸送の3段階で整理する。
• セリアック病はグルテン gluten グルテン（gluten） gluten（グルテン） 摂取中のtTG-IgA＋総IgAから評価し、条件を満たす小児のみ無生検診断を選べる。
• 乳糖・果糖fructose 果糖（fructose）fructose（果糖） 制限は症状を生じる量に合わせ、栄養不足を起こす一律除去を避ける。