鉄欠乏性貧血

🧠 全体像：鉄欠乏性貧血IDA鉄欠乏性貧血（IDA）IDA（鉄欠乏性貧血）は、貧血の中で最も頻度が高く、体内鉄の枯渇がヘモグロビン合成hemoglobin synthesisヘモグロビン合成（hemoglobin synthesis）hemoglobin synthesis（ヘモグロビン合成）を段階的に障害して小球性低色素性貧血microcytic hypochromic anemia小球性低色素性貧血（microcytic hypochromic anemia）microcytic hypochromic anemia（小球性低色素性貧血）へ至る病態である。診療の幹は、①Hb低下を確認したらMCVと網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）で「産生低下・小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）」に位置づける、②フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）を中心に鉄欠乏を確定し慢性炎症・サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）と鑑別する、③鉄を補充するだけで終わらせず、年齢・性別に応じて消化管出血や吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）など鉄欠乏の原因を必ず検索する、の3段階である。

貧血診断の中でのIDAの位置づけ

貧血はまずHb低下を確認し、MCVと絶対網赤血球数absolute reticulocyte count絶対網赤血球数（absolute reticulocyte count）absolute reticulocyte count（絶対網赤血球数）（または網赤血球産生指数reticulocyte production index, RPI網赤血球産生指数（reticulocyte production index, RPI）reticulocyte production index, RPI（網赤血球産生指数））で機序を分岐する。「正常網赤血球率reticulocyte percentage網赤血球率（reticulocyte percentage）reticulocyte percentage（網赤血球率）」でも貧血下では不十分な反応であり得るため、絶対数または補正値で判断する。IDAは代表的な小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）低値（産生低下）の貧血である。

flowchart TD
    A["Hb低下を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute reticulocyte count'>絶対網赤血球数</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte production index, RPI'>網赤血球産生指数</span>"]
    B --> C["反応低値：産生低下"]
    C --> D{"MCV"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>"| E["鉄欠乏・慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thalassemias'>サラセミア</span>などを鑑別"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic'>正球性</span>"| F["CKD・慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>・内分泌"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocytic'>大球性</span>"| G["B12/葉酸欠乏・薬剤・MDS・肝/甲状腺"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron metabolism'>鉄代謝</span>検査＋原因検索へ"]

複数血球減少、芽球、著明な形態異常、発熱・出血を伴う場合は、IDAとして扱う前に早期の血液内科評価を要する。

病態

食事由来の鉄は主に十二指腸・近位空腸proximal jejunum近位空腸（proximal jejunum）proximal jejunum（近位空腸）で吸収され、ヘム鉄heme ironヘム鉄（heme iron）heme iron（ヘム鉄）（肉由来）と非ヘム鉄heme ironヘム鉄（heme iron）heme iron（ヘム鉄）（野菜由来）のいずれもトランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン）に結合して骨髄へ運ばれ、大部分がヘモグロビン合成hemoglobin synthesisヘモグロビン合成（hemoglobin synthesis）hemoglobin synthesis（ヘモグロビン合成）に使われる。老化赤血球senescent red blood cell老化赤血球（senescent red blood cell）senescent red blood cell（老化赤血球）はマクロファージに回収され、鉄は再利用される。肝で産生されるヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）は鉄輸送体フェロポルチンferroportinフェロポルチン（ferroportin）ferroportin（フェロポルチン）を分解し、腸管吸収intestinal absorption腸管吸収（intestinal absorption）intestinal absorption（腸管吸収）と貯蔵細胞からの鉄放出を抑える中心的な調節因子である。

鉄の喪失は吸収と異なり調節されておらず、粘膜・上皮細胞の脱落などで持続的に生じるため、摂取と喪失のバランスが負に傾くと鉄欠乏が進行する。

flowchart TD
    A["食事鉄（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heme iron'>ヘム鉄</span>・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heme iron'>ヘム鉄</span>）"] --> B["十二指腸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal jejunum'>近位空腸</span>で吸収"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transferrin'>トランスフェリン</span>で運搬"]
    C --> D["骨髄で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobin synthesis'>ヘモグロビン合成</span>"]
    D --> E["赤血球"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='senescent red blood cell'>老化赤血球</span>をマクロファージが回収"]
    F --> C
    G["負の鉄バランス（喪失＞吸収）"] --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='storage iron'>貯蔵鉄</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>）枯渇"]
    H --> I["血清鉄低下・TIBC上昇"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobin synthesis'>ヘモグロビン合成</span>障害"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypochromia'>低色素性</span>赤血球"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen-carrying capacity'>酸素運搬能</span>低下"]

鉄欠乏は一度に貧血として現れるのではなく、段階的に進行する。

💡 この段階性から、MCVが正常であっても早期の鉄欠乏を否定できない。フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）低下は貧血の発症に先行する一方、炎症を伴う病態ではフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）が偽正常化pseudonormalization偽正常化（pseudonormalization）pseudonormalization（偽正常化）・偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）化するため、単独では貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）充足の保証にならない。

原因

⭐ 成人男性と閉経後女性の新規IDAでは、消化管出血を重要な原因として上下部消化管を評価する¹。 閉経前女性でも、月経量だけで説明しきれない、消化器症状がある、家族歴・重症度・再発性が示唆的な場合は消化管評価を検討する。小児では早産、急速な成長、1歳未満の牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）主体栄養、鉄補充のない長期完全母乳栄養、セリアック病・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、思春期の月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）が代表的なリスクである。

臨床像

• 易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頭痛、集中力低下、めまい
• 蒼白、頻脈
• 舌炎glossitis舌炎（glossitis）glossitis（舌炎）、口角炎angular cheilitis口角炎（angular cheilitis）angular cheilitis（口角炎）（角口炎angular cheilitis (angular stomatitis)角口炎（angular cheilitis (angular stomatitis)）angular cheilitis (angular stomatitis)（角口炎））、萎縮性舌炎atrophic glossitis萎縮性舌炎（atrophic glossitis）atrophic glossitis（萎縮性舌炎）、匙状爪koilonychia匙状爪（koilonychia）koilonychia（匙状爪）
• 異食症pica異食症（pica）pica（異食症）、特に氷食症pagophagia氷食症（pagophagia）pagophagia（氷食症）
• 小児では発達・認知への影響、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）；妊娠では母児合併症のリスク

⚠️ 鉄欠乏・嚥下障害・食道ウェブesophageal web食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ）が揃う組み合わせはPlummer–Vinson症候群Plummer-Vinson syndromePlummer–Vinson症候群（Plummer-Vinson syndrome）Plummer-Vinson syndrome（Plummer–Vinson症候群）（Paterson–Kelly症候群Paterson-Kelly syndromePaterson–Kelly症候群（Paterson-Kelly syndrome）Paterson-Kelly syndrome（Paterson–Kelly症候群）とも）と呼ばれ、食道扁平上皮癌esophageal squamous cell carcinoma食道扁平上皮癌（esophageal squamous cell carcinoma）esophageal squamous cell carcinoma（食道扁平上皮癌）のリスク増加が知られる。

診断

典型的な検査所見

⭐ 貧血患者における鉄欠乏の判定では、米国消化器病学会AGA米国消化器病学会（AGA）AGA（米国消化器病学会）の2020年ガイドラインがフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）45 ng/mL未満を、従来使われてきた15 ng/mL未満より高感度な実用的カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）として推奨している（感度約85%・特異度約92%）¹。ただし慢性炎症、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、肝疾患ではフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）が上昇するため、TSAT、C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白）、臨床背景を組み合わせて解釈する。

小球性貧血の鑑別

💡 慢性炎症に伴う貧血anemia of chronic disease慢性炎症に伴う貧血（anemia of chronic disease）anemia of chronic disease（慢性炎症に伴う貧血）は、炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）（特にIL-6）が肝でのヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）産生を増やし、ヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）がフェロポルチンferroportinフェロポルチン（ferroportin）ferroportin（フェロポルチン）を低下させることでマクロファージに鉄を捕捉させ、赤芽球前駆細胞erythroid progenitor cell赤芽球前駆細胞（erythroid progenitor cell）erythroid progenitor cell（赤芽球前駆細胞）への鉄供給とEPO反応をともに低下させる「真の鉄欠乏ではない鉄制限状態」である。IDAとACDは合併しうるため、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）が正常〜軽度上昇でもTSAT・sTfRが低ければ鉄欠乏の関与を疑う。Mentzer指数Mentzer indexMentzer指数（Mentzer index）Mentzer index（Mentzer指数）（MCV/RBC数）はスクリーニングの参考値にすぎず、単独で確定診断としない。

原因検索のアルゴリズム

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytic hypochromic anemia'>小球性低色素性貧血</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>低下でIDAを確認"] --> B["病歴：月経・消化器症状・薬剤・食事・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood donation'>献血</span>歴"]
    B --> C{"年齢・性別"}
    C -->|"成人男性／閉経後女性"| D["上部・下部消化管内視鏡を原則検討"]
    C -->|"閉経前女性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menorrhagia (heavy menstruation)'>月経過多</span>・婦人科原因を評価"]
    E --> F{"症状・重症度・再発性が示唆的か"}
    F -->|"はい"| D
    F -->|"いいえ"| G["経過観察＋月経管理"]
    D --> H["内視鏡陰性ならセリアック病血清学・H. pylori検査を検討"]
    H --> I["なお原因不明・治療反応不良なら小腸病変を再評価"]

セリアック病はまず血清学的検査を行い、陽性なら小腸生検を検討する。消化管内視鏡が陰性であれば、非侵襲的なヘリコバクター・ピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ）検査を考慮する。小児では、成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）、食事内容（特に牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）摂取量・母乳栄養期間）、消化器症状、家族歴を軸に問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）し、Hb・MCVは必ず年齢基準で解釈する（新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）は高値、生後2〜3か月に生理的最低値をとる）。

治療

経口鉄

⭐ 英国消化器病学会BSG英国消化器病学会（BSG）BSG（英国消化器病学会）の2021年ガイドラインとそれに沿った添付文書改訂により、経口鉄は硫酸鉄・フマル酸fumarateフマル酸（fumarate）fumarate（フマル酸）鉄・グルコン酸鉄などの鉄塩1錠を1日1回までとし、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）不良なら隔日投与alternate-day dosing隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与）へ減量することが標準となっている²。低用量・隔日投与alternate-day dosing隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与）はヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）の上昇を抑えて鉄吸収効率をむしろ高めつつ、悪心・便秘などの消化器副作用を減らし、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）を改善する。空腹時の方が吸収されやすいが、症状が強ければ食事とともに服用してよい。

• 治療開始後4週以内を目安にHb反応を確認する。反応が乏しければ服薬状況、持続出血、誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）を確認する²。
• Hb正常化後も貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）を補充するため、一般に約3か月は治療を継続する。

静注鉄

経口鉄に不耐、十分な反応がない、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）が予想される、活動性炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、迅速な鉄補充が必要な場合に検討する。少ない投与回数で必要量を補える製剤を優先し、過敏反応や治療後の低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）など製剤固有の副作用を監視する。

赤血球輸血

鉄欠乏そのものを治療する手段ではない。循環不全、活動性大量出血、重篤な虚血症状などに限定し、輸血後も鉄補充と出血源治療を並行する。

貧血治療薬の全体像の中でのIDA治療薬

💡 貧血治療薬は「造血因子hematopoietic growth factor造血因子（hematopoietic growth factor）hematopoietic growth factor（造血因子）（どの系統を増やすか）」と「補充する基質（鉄・B12・葉酸）」の二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）で整理できる。IDAに対応するのは補充系の鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）（例：水酸化鉄ポリマルトースiron hydroxide polymaltose水酸化鉄ポリマルトース（iron hydroxide polymaltose）iron hydroxide polymaltose（水酸化鉄ポリマルトース））であり、大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）・巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）に用いるビタミンB12・葉酸とは適応が異なる。⚠️ エリスロポエチンerythropoietin, EPOエリスロポエチン（erythropoietin, EPO）erythropoietin, EPO（エリスロポエチン）（慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）の貧血）、G-CSF（好中球減少）、TPO受容体作動薬thrombopoietin receptor agonistTPO受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist）thrombopoietin receptor agonist（TPO受容体作動薬）（血小板減少）は造血因子製剤hematopoietic growth factors造血因子製剤（hematopoietic growth factors）hematopoietic growth factors（造血因子製剤）であり、いずれもIDAの治療薬ではない。

まとめ

• IDAは貧血の最多原因であり、産生低下・小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）の代表として、慢性炎症・サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）・鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血）と鑑別する。
• 鉄欠乏は「貯蔵鉄枯渇depleted iron stores貯蔵鉄枯渇（depleted iron stores）depleted iron stores（貯蔵鉄枯渇）→鉄制限性赤血球造血iron-restricted erythropoiesis鉄制限性赤血球造血（iron-restricted erythropoiesis）iron-restricted erythropoiesis（鉄制限性赤血球造血）→鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）」と段階的に進行し、MCV正常でも早期鉄欠乏を否定できない。
• フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）45 ng/mL未満（AGA基準）が診断に有用だが、炎症・CKD・肝疾患ではTSAT・CRP・sTfRを組み合わせて解釈する。
• 成人IDAでは鉄補充と同時に、性別・年齢に応じて消化管出血や吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）など原因を必ず検索する。
• 経口鉄は1日1回以下を基本とし、不耐なら隔日投与alternate-day dosing隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与）や静注鉄を選択する。Hb正常化後も貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）補充のため約3か月継続する。