鉄欠乏性貧血

🧠 全体像：鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） （IDA）は、貧血の中で最も頻度が高く、体内鉄の枯渇がヘモグロビン合成 hemoglobin synthesis ヘモグロビン合成（hemoglobin synthesis） hemoglobin synthesis（ヘモグロビン合成） を段階的に障害して小球性低色素性貧血 microcytic hypochromic anemia 小球性低色素性貧血（microcytic hypochromic anemia） microcytic hypochromic anemia（小球性低色素性貧血） へ至る病態である。診療の幹は、①Hb低下を確認したらMCVMCV（mean corpuscular volume）と網赤血球反応 reticulocyte response 網赤血球反応（reticulocyte response） reticulocyte response（網赤血球反応） で「産生低下・小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）」に位置づける、②フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） を中心に鉄欠乏を確定し慢性炎症・サラセミアThalassemias サラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア） と鑑別する、③鉄を補充するだけで終わらせず、年齢・性別に応じて消化管出血や吸収障害 malabsorption 吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害） など鉄欠乏の原因を必ず検索する、の3段階である。

貧血診断の中でのIDAの位置づけ

貧血はまずHb低下を確認し、MCVと絶対網赤血球数 absolute reticulocyte count 絶対網赤血球数（absolute reticulocyte count） absolute reticulocyte count（絶対網赤血球数） （または網赤血球産生指数 reticulocyte production index, RPI網赤血球産生指数（reticulocyte production index, RPI） reticulocyte production index, RPI（網赤血球産生指数））で機序を分岐する。「正常網赤血球率 reticulocyte percentage網赤血球率（reticulocyte percentage） reticulocyte percentage（網赤血球率）」でも貧血下では不十分な反応であり得るため、絶対数または補正値で判断する。IDAは代表的な小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）・網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） 低値（産生低下）の貧血である。

flowchart TD
    A["Hb低下を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute reticulocyte count'>絶対網赤血球数</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte production index, RPI'>網赤血球産生指数</span>"]
    B --> C["反応低値：産生低下"]
    C --> D{"MCV"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>"| E["鉄欠乏・慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thalassemias'>サラセミア</span>などを鑑別"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic'>正球性</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>・慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>・内分泌"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocytic'>大球性</span>"| G["B12/葉酸欠乏・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelodysplastic syndrome'>MDS</span>・肝/甲状腺"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron metabolism'>鉄代謝</span>検査＋原因検索へ"]

複数血球減少、芽球、著明な形態異常、発熱・出血を伴う場合は、IDAとして扱う前に早期の血液内科評価を要する。

病態

食事由来の鉄は主に十二指腸・近位空腸proximal jejunum 近位空腸（proximal jejunum）proximal jejunum（近位空腸） で吸収され、ヘム鉄heme iron ヘム鉄（heme iron）heme iron（ヘム鉄） （肉由来）と非ヘム鉄 heme iron ヘム鉄（heme iron） heme iron（ヘム鉄） （野菜由来）のいずれもトランスフェリン transferrin トランスフェリン（transferrin） transferrin（トランスフェリン） に結合して骨髄へ運ばれ、大部分がヘモグロビン合成 hemoglobin synthesis ヘモグロビン合成（hemoglobin synthesis） hemoglobin synthesis（ヘモグロビン合成） に使われる。老化赤血球senescent red blood cell 老化赤血球（senescent red blood cell）senescent red blood cell（老化赤血球） はマクロファージに回収され、鉄は再利用される。肝で産生されるヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） は鉄輸送体フェロポルチン ferroportin フェロポルチン（ferroportin） ferroportin（フェロポルチン） を分解し、腸管吸収intestinal absorption 腸管吸収（intestinal absorption）intestinal absorption（腸管吸収） と貯蔵細胞からの鉄放出を抑える中心的な調節因子である。

鉄の喪失は吸収と異なり調節されておらず、粘膜・上皮細胞の脱落などで持続的に生じるため、摂取と喪失のバランスが負に傾くと鉄欠乏が進行する。

flowchart TD
    A["食事鉄（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heme iron'>ヘム鉄</span>・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heme iron'>ヘム鉄</span>）"] --> B["十二指腸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal jejunum'>近位空腸</span>で吸収"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transferrin'>トランスフェリン</span>で運搬"]
    C --> D["骨髄で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobin synthesis'>ヘモグロビン合成</span>"]
    D --> E["赤血球"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='senescent red blood cell'>老化赤血球</span>をマクロファージが回収"]
    F --> C
    G["負の鉄バランス（喪失＞吸収）"] --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='storage iron'>貯蔵鉄</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>）枯渇"]
    H --> I["血清鉄低下・TIBC上昇"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobin synthesis'>ヘモグロビン合成</span>障害"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypochromia'>低色素性</span>赤血球"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen-carrying capacity'>酸素運搬能</span>低下"]

鉄欠乏は一度に貧血として現れるのではなく、段階的に進行する。

💡 この段階性から、MCVが正常であっても早期の鉄欠乏を否定できない。フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 低下は貧血の発症に先行する一方、炎症を伴う病態ではフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） が偽正常化 pseudonormalization偽正常化（pseudonormalization） pseudonormalization（偽正常化）・偽高値falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値） 化するため、単独では貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） 充足の保証にならない。

原因

⭐ 成人男性と閉経後女性の新規IDAでは、消化管出血を重要な原因として上下部消化管を評価する¹。 閉経前女性でも、月経量だけで説明しきれない、消化器症状がある、家族歴・重症度・再発性が示唆的な場合は消化管評価を検討する。小児では早産、急速な成長、1歳未満の牛乳 cow's milk 牛乳（cow's milk） cow's milk（牛乳） 主体栄養、鉄補充のない長期完全母乳栄養 exclusive breastfeeding完全母乳栄養（exclusive breastfeeding） exclusive breastfeeding（完全母乳栄養）、セリアック病・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、思春期の月経過多 menorrhagia (heavy menstruation) 月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)） menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多） が代表的なリスクである。

臨床像

• 易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頭痛、集中力低下、めまい
• 蒼白、頻脈
• 舌炎glossitis舌炎（glossitis）glossitis（舌炎）、口角炎angular cheilitis 口角炎（angular cheilitis）angular cheilitis（口角炎） （角口炎angular cheilitis (angular stomatitis)角口炎（angular cheilitis (angular stomatitis)）angular cheilitis (angular stomatitis)（角口炎））、萎縮性舌炎atrophic glossitis萎縮性舌炎（atrophic glossitis）atrophic glossitis（萎縮性舌炎）、匙状爪koilonychia匙状爪（koilonychia）koilonychia（匙状爪）
• 異食症pica異食症（pica）pica（異食症）、特に氷食症 pagophagia氷食症（pagophagia） pagophagia（氷食症）
• 小児では発達・認知への影響、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、哺乳不良poor feeding 哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良） ；妊娠では母児合併症のリスク

⚠️ 鉄欠乏・嚥下障害・食道ウェブesophageal web 食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ） が揃う組み合わせはPlummer–Vinson症候群Plummer-Vinson syndromePlummer–Vinson症候群（Plummer-Vinson syndrome）Plummer-Vinson syndrome（Plummer–Vinson症候群）（Paterson–Kelly症候群Paterson-Kelly syndrome Paterson–Kelly症候群（Paterson-Kelly syndrome）Paterson-Kelly syndrome（Paterson–Kelly症候群） とも）と呼ばれ、食道扁平上皮癌esophageal squamous cell carcinoma 食道扁平上皮癌（esophageal squamous cell carcinoma）esophageal squamous cell carcinoma（食道扁平上皮癌） のリスク増加が知られる。

診断

典型的な検査所見

⭐ 貧血患者における鉄欠乏の判定では、米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） （AGAAGA, androgenetic alopecia）の2020年ガイドラインがフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン）45 ng/mL未満を、従来使われてきた15 ng/mL未満より高感度な実用的カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） として推奨している（感度約85%・特異度約92%）¹。ただし慢性炎症、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、肝疾患ではフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） が上昇するため、TSAT、C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白）、臨床背景を組み合わせて解釈する。

小球性貧血の鑑別

💡 慢性炎症に伴う貧血anemia of chronic disease 慢性炎症に伴う貧血（anemia of chronic disease）anemia of chronic disease（慢性炎症に伴う貧血） は、炎症性サイトカインinflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） （特にIL-6）が肝でのヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） 産生を増やし、ヘプシジンhepcidin ヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン） がフェロポルチン ferroportin フェロポルチン（ferroportin） ferroportin（フェロポルチン） を低下させることでマクロファージに鉄を捕捉させ、赤芽球前駆細胞erythroid progenitor cell 赤芽球前駆細胞（erythroid progenitor cell）erythroid progenitor cell（赤芽球前駆細胞） への鉄供給とEPOEPO（erythropoietin）反応をともに低下させる「真の鉄欠乏ではない鉄制限状態」である。IDAとACDは合併しうるため、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） が正常〜軽度上昇でもTSAT・sTfRが低ければ鉄欠乏の関与を疑う。Mentzer指数Mentzer index Mentzer指数（Mentzer index）Mentzer index（Mentzer指数） （MCV/RBC数）はスクリーニングの参考値にすぎず、単独で確定診断としない。

原因検索のアルゴリズム

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytic hypochromic anemia'>小球性低色素性貧血</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>低下でIDAを確認"] --> B["病歴：月経・消化器症状・薬剤・食事・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood donation'>献血</span>歴"]
    B --> C{"年齢・性別"}
    C -->|"成人男性／閉経後女性"| D["上部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower gastrointestinal endoscopy'>下部消化管内視鏡</span>を原則検討"]
    C -->|"閉経前女性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menorrhagia (heavy menstruation)'>月経過多</span>・婦人科原因を評価"]
    E --> F{"症状・重症度・再発性が示唆的か"}
    F -->|"はい"| D
    F -->|"いいえ"| G["経過観察＋月経管理"]
    D --> H["内視鏡陰性ならセリアック病血清学・H. pylori検査を検討"]
    H --> I["なお原因不明・治療反応不良なら小腸病変を再評価"]

セリアック病はまず血清学的検査を行い、陽性なら小腸生検 small bowel biopsy 小腸生検（small bowel biopsy） small bowel biopsy（小腸生検） を検討する。消化管内視鏡が陰性であれば、非侵襲的なヘリコバクター・ピロリ Helicobacter pylori ヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ヘリコバクター・ピロリ） 検査を考慮する。小児では、成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）、食事内容（特に牛乳 cow's milk 牛乳（cow's milk） cow's milk（牛乳） 摂取量・母乳栄養期間）、消化器症状、家族歴を軸に問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） し、Hb・MCVは必ず年齢基準で解釈する（新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） は高値、生後2〜3か月に生理的最低値をとる）。

治療

経口鉄

⭐ 英国消化器病学会（BSGBSG, British Society of Gastroenterology）の2021年ガイドラインとそれに沿った添付文書改訂により、経口鉄は硫酸鉄ferrous sulfate硫酸鉄（ferrous sulfate）ferrous sulfate（硫酸鉄）・フマル酸fumarate フマル酸（fumarate）fumarate（フマル酸） 鉄・グルコン酸鉄などの鉄塩1錠を1日1回までとし、忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） 不良なら隔日投与alternate-day dosing隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与）へ減量することが標準となっている²。低用量・隔日投与alternate-day dosing 隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与） はヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） の上昇を抑えて鉄吸収効率をむしろ高めつつ、悪心・便秘などの消化器副作用を減らし、アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） を改善する。空腹時の方が吸収されやすいが、症状が強ければ食事とともに服用してよい。

• 治療開始後4週以内を目安にHb反応を確認する。反応が乏しければ服薬状況、持続出血、誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）、吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） を確認する²。
• Hb正常化後も貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） を補充するため、一般に約3か月は治療を継続する。

静注鉄

経口鉄に不耐、十分な反応がない、吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） が予想される、活動性炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、迅速な鉄補充が必要な場合に検討する。少ない投与回数で必要量を補える製剤を優先し、過敏反応や治療後の低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） など製剤固有の副作用を監視する。

赤血球輸血

鉄欠乏そのものを治療する手段ではない。循環不全、活動性大量出血、重篤な虚血症状などに限定し、輸血後も鉄補充と出血源治療を並行する。

貧血治療薬の全体像の中でのIDA治療薬

💡 貧血治療薬は「造血因子hematopoietic growth factor 造血因子（hematopoietic growth factor）hematopoietic growth factor（造血因子） （どの系統を増やすか）」と「補充する基質（鉄・B12・葉酸）」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） で整理できる。IDAに対応するのは補充系の鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）（例：水酸化鉄ポリマルトース iron hydroxide polymaltose水酸化鉄ポリマルトース（iron hydroxide polymaltose） iron hydroxide polymaltose（水酸化鉄ポリマルトース））であり、大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）・巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia 巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血） に用いるビタミンB12・葉酸とは適応が異なる。⚠️ エリスロポエチンerythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO）erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） （慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） の貧血）、G-CSF（好中球減少）、TPOTPO（thyroid peroxidase）受容体作動薬（血小板減少）は造血因子製剤 hematopoietic growth factors 造血因子製剤（hematopoietic growth factors） hematopoietic growth factors（造血因子製剤） であり、いずれもIDAの治療薬ではない。

まとめ

• IDAは貧血の最多原因であり、産生低下・小球性microcytosis 小球性（microcytosis）microcytosis（小球性） の代表として、慢性炎症・サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）・鉄芽球性貧血sideroblastic anemia 鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血） と鑑別する。
• 鉄欠乏は「貯蔵鉄枯渇depleted iron stores 貯蔵鉄枯渇（depleted iron stores）depleted iron stores（貯蔵鉄枯渇） →鉄制限性赤血球造血 iron-restricted erythropoiesis 鉄制限性赤血球造血（iron-restricted erythropoiesis） iron-restricted erythropoiesis（鉄制限性赤血球造血） →鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）」と段階的に進行し、MCV正常でも早期鉄欠乏を否定できない。
• フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 45 ng/mL未満（AGA基準）が診断に有用だが、炎症・CKDCKD（chronic kidney disease）・肝疾患ではTSAT・CRP・sTfRを組み合わせて解釈する。
• 成人IDAでは鉄補充と同時に、性別・年齢に応じて消化管出血や吸収障害 malabsorption 吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害） など原因を必ず検索する。
• 経口鉄は1日1回以下を基本とし、不耐なら隔日投与 alternate-day dosing 隔日投与（alternate-day dosing） alternate-day dosing（隔日投与） や静注鉄を選択する。Hb正常化後も貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） 補充のため約3か月継続する。