子宮筋腫

🧠 全体像：子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）は子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）の平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）に由来する単クローン性の良性腫瘍で、生殖年齢女性で最も多い骨盤内腫瘍pelvic tumor骨盤内腫瘍（pelvic tumor）pelvic tumor（骨盤内腫瘍）である。エストロゲン・プロゲステロンに反応して増大し、症状の種類は「子宮腔とどれだけ接しているか」という位置関係でほぼ決まる——子宮腔に近い筋腫ほど過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・不妊に直結し、漿膜側の筋腫ほど圧迫症状が前面に出る。治療は無症状なら経過観察、有症状なら妊孕性温存の希望とFIGO分類上の位置を軸に、薬物療法・低侵襲治療・手術を個別化する。

疫学と病態

子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）（uterine leiomyoma／fibroid）は子宮平滑筋uterine smooth muscle子宮平滑筋（uterine smooth muscle）uterine smooth muscle（子宮平滑筋）細胞由来の単クローン性良性腫瘍で、検出方法や年齢により生殖年齢女性の20〜70%に存在するとされる、女性で最も頻度の高い骨盤内腫瘍pelvic tumor骨盤内腫瘍（pelvic tumor）pelvic tumor（骨盤内腫瘍）である。黒人女性で発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）・重症度が高く、家族歴、未経産nulliparity未経産（nulliparity）nulliparity（未経産）、初経早発early menarche初経早発（early menarche）early menarche（初経早発）、肥満もリスクを高める。

ホルモン依存性と分子機序

• エストロゲン・プロゲステロン両方に反応して増殖する。初経menarche初経（menarche）menarche（初経）前の発生は稀で、妊娠中に増大することがあるが増大の程度は一定でなく、閉経後は通常縮小する。
• 分子レベルmolecular分子レベル（molecular）molecular（分子レベル）ではMED12遺伝子の体細胞変異somatic mutation体細胞変異（somatic mutation）somatic mutation（体細胞変異）が筋腫の約半数〜8割（人種により差がある）に見つかり、単クローン性増殖clonal proliferationクローン性増殖（clonal proliferation）clonal proliferation（クローン性増殖）の主要な駆動因子driver駆動因子（driver）driver（駆動因子）と考えられている。⭐ この変異は筋腫に比較的特異的な所見である。
• 平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）は既存の筋腫が悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）したものではなく、de novoに独立して発生する別病変である。

病理・分類

肉眼的には境界明瞭・白色・硬い球形〜楕円形の腫瘤で、割面は特徴的な渦巻whirl / whorl渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻）き状を呈する。組織学的には正常の平滑筋に類似した紡錘形細胞spindle cells紡錘形細胞（spindle cells）spindle cells（紡錘形細胞）が束状に増殖する。

FIGO分類（0〜8型）

国際産科婦人科連合International Federation of Gynecology and Obstetrics国際産科婦人科連合（International Federation of Gynecology and Obstetrics）International Federation of Gynecology and Obstetrics（国際産科婦人科連合）(FIGO)は、筋腫を子宮内膜・漿膜との位置関係で0〜8型に分類する。粘膜下筋腫submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid）submucosal fibroid（粘膜下筋腫）（0〜2型）ほど過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・不妊への影響が大きく、子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）下切除の可否など治療法選択を直接左右する。

複数の位置にまたがる筋腫は、ハイフンでつないだハイブリッドhybridハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド）型（例：2-5型＝子宮腔と漿膜の両方に接する）として記載する。

💡 この分類は、不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）の包括的な原因分類であるPALM-COEIN分類PALM-COEIN classificationPALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification）PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類）（ポリープ、腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）、平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）、悪性腫瘍・過形成、凝固異常、排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）、内膜性、医原性、未分類unclassified未分類（unclassified）unclassified（未分類））のうち「L（leiomyoma）」区分をさらに細分化したものである。筋腫単独の分類ではなく、不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）の鑑別全体の枠組みの一部として理解する。

臨床像

約半数〜8割は無症状で、画像検査や診察で偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見される。有症状例では位置により症状の性質が異なる。

その他、後方に発育した筋腫による性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、稀に尿管閉塞による水腎症を来す。梗塞・変性が生じると急性の疼痛を伴い、妊娠中に典型的な赤色変性red degeneration赤色変性（red degeneration）red degeneration（赤色変性）（出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞））はその代表例である。

⭐ 症状の有無・強さは筋腫の大きさよりも子宮腔との位置関係でほぼ決まる。同じ大きさでも粘膜下筋腫submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid）submucosal fibroid（粘膜下筋腫）は高頻度に過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・不妊を来す一方、漿膜下筋腫subserosal fibroid漿膜下筋腫（subserosal fibroid）subserosal fibroid（漿膜下筋腫）は無症状のことが多い。

診断

双合診bimanual examination双合診（bimanual examination）bimanual examination（双合診）で腫大・不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）・可動性のある子宮を触れる。経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査）を第一選択とし、子宮腔病変の評価には生理食塩水注入超音波検査saline infusion sonohysterography (SIS)生理食塩水注入超音波検査（saline infusion sonohysterography (SIS)）saline infusion sonohysterography (SIS)（生理食塩水注入超音波検査）または子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）、巨大例・多発例・術前マッピングには磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像）(MRI)を用いる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menstrual irregularity'>月経異常</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic pain'>骨盤痛</span>・腫瘤感を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasonography, TVUS'>経腟超音波検査</span>"]
    B --> C{"子宮腔病変の評価が必要か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline infusion sonohysterography (SIS)'>生理食塩水注入超音波検査</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysteroscopy'>子宮鏡</span>"]
    C -->|"いいえ、巨大・多発・術前計画"| E["MRI"]
    D --> F["FIGO型を評価し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]
    E --> F

⚠️ 閉経後の急速増大、非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な画像所見、持続する疼痛では平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）を含む別病態a separate disease entity別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態）を鑑別するが、術前画像だけで良性筋腫と肉腫を確実に区別することは難しい。診断的三徴diagnostic triad診断的三徴（diagnostic triad）diagnostic triad（診断的三徴）（壊死・細胞学的異型cytologic atypia細胞学的異型（cytologic atypia）cytologic atypia（細胞学的異型）・核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）高値）は摘出標本の病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）で確認する。

治療

無症状であれば経過観察でよい。有症状例の治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）は、妊孕性温存の希望・FIGO型・症状の重症度の3軸で決める。

薬物療法

⭐ GnRHアンタゴニストantagonistアンタゴニスト（antagonist）antagonist（アンタゴニスト）と低用量エストロゲン・プロゲスチンprogestinプロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン）をあらかじめ配合した経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）（リレゴリクス配合剤、エラゴリクス配合剤）が子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）に伴う過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）に対して承認されている。単剤GnRHアゴニストagonistアゴニスト（agonist）agonist（アゴニスト）の注射に比べて経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）で導入でき、アドバック成分が最初から配合されているため、骨密度低下などの低エストロゲン症hypoestrogenism低エストロゲン症（hypoestrogenism）hypoestrogenism（低エストロゲン症）状を抑えながら長期投与しやすい。

⚠️ ウリプリスタル酢酸塩ulipristal acetateウリプリスタル酢酸塩（ulipristal acetate）ulipristal acetate（ウリプリスタル酢酸塩）は重篤な肝障害（まれに肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）に至る例を含む）の報告により、欧州では手術不適応・無効例に限定した使用制限がかかっている。導入前後の肝機能モニタリングを要し、漫然とした長期投与は避ける。

手術・低侵襲治療

flowchart TD
    A["症候性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine fibroids (leiomyoma)'>子宮筋腫</span>"] --> B{"妊孕性温存を希望するか"}
    B -->|"はい"| C{"FIGO型"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal'>粘膜下</span>（0〜2型）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysteroscopic myomectomy'>子宮鏡下筋腫核出術</span>"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramural'>筋層内</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subserosal'>漿膜下</span>（3〜7型）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>または開腹<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myomectomy'>筋腫核出術</span>"]
    B -->|"いいえ、子宮温存を希望"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine artery embolization, UAE'>子宮動脈塞栓術</span>・MRI誘導下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focused ultrasound surgery'>集束超音波治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiofrequency ablation'>ラジオ波焼灼術</span>などを検討"]
    B -->|"いいえ、根治を希望または保存治療抵抗性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total hysterectomy'>子宮全摘術</span>"]

将来妊娠を希望する場合、UAE・MRI誘導下集束超音波治療focused ultrasound surgery集束超音波治療（focused ultrasound surgery）focused ultrasound surgery（集束超音波治療）・ラジオ波焼灼術radiofrequency ablationラジオ波焼灼術（radiofrequency ablation）radiofrequency ablation（ラジオ波焼灼術）は妊娠転帰に関するエビデンスが限られるため、筋腫核出術myomectomy筋腫核出術（myomectomy）myomectomy（筋腫核出術）との利益・リスクを個別に検討して選ぶ。⭐ 子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）は子宮全摘術total hysterectomy子宮全摘術（total hysterectomy）total hysterectomy（子宮全摘術）の最も頻度の高い適応であり、根治的に月経症状・圧迫症状を解消する。

まとめ

• 子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）は子宮平滑筋uterine smooth muscle子宮平滑筋（uterine smooth muscle）uterine smooth muscle（子宮平滑筋）由来の単クローン性良性腫瘍で、生殖年齢女性で最も多い骨盤内腫瘍pelvic tumor骨盤内腫瘍（pelvic tumor）pelvic tumor（骨盤内腫瘍）である。エストロゲン・プロゲステロン依存性に増大し、閉経後に縮小する。MED12変異が主要な分子駆動因子driver駆動因子（driver）driver（駆動因子）である。
• FIGO 0〜8型分類は子宮内膜・漿膜との位置関係を表し、粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）（0〜2型）ほど過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・不妊への影響が大きい。PALM-COEIN分類PALM-COEIN classificationPALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification）PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類）の「L」区分をさらに細分化したものである。
• 症状は位置関係でほぼ決まり、術前画像だけでは平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）との確実な鑑別はできない。
• 治療は妊孕性温存の希望・FIGO型・重症度を軸に、薬物療法（GnRHアンタゴニストantagonistアンタゴニスト（antagonist）antagonist（アンタゴニスト）配合剤を含む）、子宮温存的な低侵襲治療、筋腫核出術myomectomy筋腫核出術（myomectomy）myomectomy（筋腫核出術）、子宮全摘術total hysterectomy子宮全摘術（total hysterectomy）total hysterectomy（子宮全摘術）を個別化して選ぶ。