子宮筋腫

🧠 全体像：子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） は子宮筋層 myometrium 子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） の平滑筋細胞 smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells） smooth muscle cells（平滑筋細胞） に由来する単クローン性の良性腫瘍で、生殖年齢女性で最も多い骨盤内腫瘍 pelvic tumor 骨盤内腫瘍（pelvic tumor） pelvic tumor（骨盤内腫瘍） である。エストロゲン・プロゲステロンに反応して増大し、症状の種類は「子宮腔とどれだけ接しているか」という位置関係でほぼ決まる——子宮腔に近い筋腫ほど過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・不妊に直結し、漿膜側の筋腫ほど圧迫症状が前面に出る。治療は無症状なら経過観察、有症状なら妊孕性温存の希望とFIGO分類上の位置を軸に、薬物療法・低侵襲治療・手術を個別化する。

疫学と病態

子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） （uterine leiomyoma／fibroid）は子宮平滑筋 uterine smooth muscle 子宮平滑筋（uterine smooth muscle） uterine smooth muscle（子宮平滑筋） 細胞由来の単クローン性良性腫瘍で、検出方法や年齢により生殖年齢女性の20〜70%に存在するとされる、女性で最も頻度の高い骨盤内腫瘍 pelvic tumor 骨盤内腫瘍（pelvic tumor） pelvic tumor（骨盤内腫瘍） である。黒人女性で発生率 incidence発生率（incidence） incidence（発生率）・重症度が高く、家族歴、未経産nulliparity未経産（nulliparity）nulliparity（未経産）、初経早発early menarche初経早発（early menarche）early menarche（初経早発）、肥満もリスクを高める。

ホルモン依存性と分子機序

• エストロゲン・プロゲステロン両方に反応して増殖する。初経前premenarchal 初経前（premenarchal）premenarchal（初経前） の発生は稀で、妊娠中に増大することがあるが増大の程度は一定でなく、閉経後は通常縮小する。
• 分子レベルmolecular 分子レベル（molecular）molecular（分子レベル） ではMED12遺伝子の体細胞変異 somatic mutation体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異）が筋腫の約半数〜8割（人種により差がある）に見つかり、単クローン性増殖monoclonal proliferation 単クローン性増殖（monoclonal proliferation）monoclonal proliferation（単クローン性増殖） の主要な駆動因子 driver 駆動因子（driver） driver（駆動因子） と考えられている。⭐ この変異は筋腫に比較的特異的な所見である。
• 平滑筋肉腫leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） は既存の筋腫が悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） したものではなく、de novoに独立して発生する別病変である。

病理・分類

肉眼的には境界明瞭・白色・硬い球形〜楕円形の腫瘤で、割面cut surface 割面（cut surface）cut surface（割面） は特徴的な渦巻 whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl） whirl / whorl（渦巻） き状を呈する。組織学的には正常の平滑筋に類似した紡錘形細胞 spindle cells 紡錘形細胞（spindle cells） spindle cells（紡錘形細胞） が束状に増殖する。

FIGO分類（0〜8型）

国際産科婦人科連合International Federation of Gynecology and Obstetrics 国際産科婦人科連合（International Federation of Gynecology and Obstetrics）International Federation of Gynecology and Obstetrics（国際産科婦人科連合） (FIGO)は、筋腫を子宮内膜・漿膜との位置関係で0〜8型に分類する。粘膜下筋腫submucosal fibroid 粘膜下筋腫（submucosal fibroid）submucosal fibroid（粘膜下筋腫） （0〜2型）ほど過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・不妊への影響が大きく、子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 下切除の可否など治療法選択を直接左右する。

複数の位置にまたがる筋腫は、ハイフンでつないだハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） 型（例：2-5型＝子宮腔と漿膜の両方に接する）として記載する。

💡 この分類は、不正性器出血abnormal genital bleeding 不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血） の包括的な原因分類であるPALM-COEIN分類PALM-COEIN classificationPALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification）PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類）（ポリープ、腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）、平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）、悪性腫瘍・過形成、凝固異常、排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）、内膜性、医原性、未分類unclassified未分類（unclassified）unclassified（未分類））のうち「L（leiomyoma）」区分をさらに細分化したものである。筋腫単独の分類ではなく、不正性器出血abnormal genital bleeding 不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血） の鑑別全体の枠組みの一部として理解する。

臨床像

約半数〜8割は無症状で、画像検査や診察で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見される。有症状例では位置により症状の性質が異なる。

その他、後方に発育した筋腫による性交痛 dyspareunia性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛）、稀に尿管閉塞による水腎症を来す。梗塞・変性が生じると急性の疼痛を伴い、妊娠中に典型的な赤色変性red degeneration赤色変性（red degeneration）red degeneration（赤色変性）（出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞））はその代表例である。

⭐ 症状の有無・強さは筋腫の大きさよりも子宮腔との位置関係でほぼ決まる。同じ大きさでも粘膜下筋腫 submucosal fibroid 粘膜下筋腫（submucosal fibroid） submucosal fibroid（粘膜下筋腫） は高頻度に過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・不妊を来す一方、漿膜下筋腫subserosal fibroid 漿膜下筋腫（subserosal fibroid）subserosal fibroid（漿膜下筋腫） は無症状のことが多い。

診断

双合診bimanual examination 双合診（bimanual examination）bimanual examination（双合診） で腫大・不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）・可動性のある子宮を触れる。経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS 経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査） を第一選択とし、子宮腔病変の評価には生理食塩水注入超音波検査 saline infusion sonohysterography (SIS) 生理食塩水注入超音波検査（saline infusion sonohysterography (SIS)） saline infusion sonohysterography (SIS)（生理食塩水注入超音波検査） または子宮鏡 hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡）、巨大例・多発例・術前マッピングには磁気共鳴画像 magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI） magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） (MRIMRI（magnetic resonance imaging）)を用いる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menstrual irregularity'>月経異常</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic pain'>骨盤痛</span>・腫瘤感を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasonography, TVUS'>経腟超音波検査</span>"]
    B --> C{"子宮腔病変の評価が必要か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline infusion sonohysterography (SIS)'>生理食塩水注入超音波検査</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysteroscopy'>子宮鏡</span>"]
    C -->|"いいえ、巨大・多発・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preoperative planning'>術前計画</span>"| E["MRI"]
    D --> F["FIGO型を評価し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]
    E --> F

⚠️ 閉経後の急速増大、非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な画像所見、持続する疼痛では平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）を含む別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） を鑑別するが、術前画像だけで良性筋腫と肉腫を確実に区別することは難しい。診断的三徴diagnostic triad 診断的三徴（diagnostic triad）diagnostic triad（診断的三徴） （壊死・細胞学的異型cytologic atypia細胞学的異型（cytologic atypia）cytologic atypia（細胞学的異型）・核分裂像mitotic figures 核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像） 高値）は摘出標本の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） で確認する。

治療

無症状であれば経過観察でよい。有症状例の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） は、妊孕性温存の希望・FIGO型・症状の重症度の3軸で決める。

薬物療法

⭐ GnRHアンタゴニスト antagonist アンタゴニスト（antagonist） antagonist（アンタゴニスト） と低用量エストロゲン・プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） をあらかじめ配合した経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） （リレゴリクス配合剤、エラゴリクス配合剤）が子宮筋腫 uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)） uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） に伴う過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） に対して承認されている。単剤GnRHアゴニスト agonist アゴニスト（agonist） agonist（アゴニスト） の注射に比べて経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） で導入でき、アドバック成分が最初から配合されているため、骨密度低下などの低エストロゲン症 hypoestrogenism 低エストロゲン症（hypoestrogenism） hypoestrogenism（低エストロゲン症） 状を抑えながら長期投与しやすい。

⚠️ ウリプリスタル酢酸塩ulipristal acetate ウリプリスタル酢酸塩（ulipristal acetate）ulipristal acetate（ウリプリスタル酢酸塩） は重篤な肝障害（まれに肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） に至る例を含む）の報告により、欧州では手術不適応・無効例に限定した使用制限がかかっている。導入前後の肝機能モニタリングを要し、漫然とした長期投与は避ける。

手術・低侵襲治療

flowchart TD
    A["症候性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine fibroids (leiomyoma)'>子宮筋腫</span>"] --> B{"妊孕性温存を希望するか"}
    B -->|"はい"| C{"FIGO型"}
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal'>粘膜下</span>（0〜2型）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysteroscopic myomectomy'>子宮鏡下筋腫核出術</span>"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramural'>筋層内</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subserosal'>漿膜下</span>（3〜7型）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>または開腹<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myomectomy'>筋腫核出術</span>"]
    B -->|"いいえ、子宮温存を希望"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine artery embolization, UAE'>子宮動脈塞栓術</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>誘導下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focused ultrasound surgery'>集束超音波治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiofrequency ablation'>ラジオ波焼灼術</span>などを検討"]
    B -->|"いいえ、根治を希望または保存治療抵抗性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total hysterectomy'>子宮全摘術</span>"]

将来妊娠を希望する場合、UAE・MRI誘導下集束超音波治療 focused ultrasound surgery集束超音波治療（focused ultrasound surgery） focused ultrasound surgery（集束超音波治療）・ラジオ波焼灼術radiofrequency ablation ラジオ波焼灼術（radiofrequency ablation）radiofrequency ablation（ラジオ波焼灼術） は妊娠転帰 pregnancy outcome 妊娠転帰（pregnancy outcome） pregnancy outcome（妊娠転帰） に関するエビデンスが限られるため、筋腫核出術myomectomy 筋腫核出術（myomectomy）myomectomy（筋腫核出術） との利益・リスクを個別に検討して選ぶ。⭐ 子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） は子宮全摘術 total hysterectomy 子宮全摘術（total hysterectomy） total hysterectomy（子宮全摘術） の最も頻度の高い適応であり、根治的に月経症状・圧迫症状を解消する。

まとめ

• 子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） は子宮平滑筋 uterine smooth muscle 子宮平滑筋（uterine smooth muscle） uterine smooth muscle（子宮平滑筋） 由来の単クローン性良性腫瘍で、生殖年齢女性で最も多い骨盤内腫瘍 pelvic tumor 骨盤内腫瘍（pelvic tumor） pelvic tumor（骨盤内腫瘍） である。エストロゲン・プロゲステロン依存性に増大し、閉経後に縮小する。MED12変異が主要な分子駆動因子 driver 駆動因子（driver） driver（駆動因子） である。
• FIGO 0〜8型分類は子宮内膜・漿膜との位置関係を表し、粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） （0〜2型）ほど過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・不妊への影響が大きい。PALM-COEIN分類PALM-COEIN classification PALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification）PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類） の「L」区分をさらに細分化したものである。
• 症状は位置関係でほぼ決まり、術前画像だけでは平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） との確実な鑑別はできない。
• 治療は妊孕性温存の希望・FIGO型・重症度を軸に、薬物療法（GnRHアンタゴニスト antagonist アンタゴニスト（antagonist） antagonist（アンタゴニスト） 配合剤を含む）、子宮温存的な低侵襲治療、筋腫核出術myomectomy筋腫核出術（myomectomy）myomectomy（筋腫核出術）、子宮全摘術total hysterectomy 子宮全摘術（total hysterectomy）total hysterectomy（子宮全摘術） を個別化して選ぶ。