疾患ノート一覧へ

Disease Atlas · 生殖・産婦人科 · 疾患

自然流産

Spontaneous abortion (miscarriage)

臓器系
生殖・産婦人科
科目
Obstetrics and Gynecology (Obstetrics)
トピック
産科学 12：自然流産・早期妊娠喪失
鑑別疾患
異所性妊娠妊娠悪阻妊娠性絨毛性疾患（胞状奇胎・絨毛癌）
関連疾患
子宮内癒着症
治療薬
ミフェプリストンミソプロストール
原因微生物
Escherichia coliStreptococcus pyogenesStaphylococcus aureusBacteroides fragilis
症状
圧痛失神出血発熱疼痛
検査値
染色体検査ループスアンチコアグラント甲状腺刺激ホルモン
原因となる疾患
抗リン脂質抗体症候群子宮筋腫

🧠 全体像：妊娠初期の出血・腹痛をみたら、学習の幹は常に同じ順序で組み立てる。①の評価（不安定なら検査より蘇生と緊急介入）、②を積極的に除外、③超音波と（部位不明なら）連続β-で妊娠生存性を保守的な基準で判定、④生存性が確定した後にはじめて・薬物・外科的の3管理法を本人の希望と緊急性で選ぶ。は「疑わしきは生存妊娠として扱う」という非対称性が徹底されており、正常妊娠を誤って中断しないことが最優先される。反復する流産は「3回連続」を待たず2回以上で評価を始め、のような治療可能な原因を見逃さない。

概要

は、に達する前に妊娠が自然に終結する病態であり、臨床的に確認された妊娠の約10〜15%に生じる（日本不育症学会は約15%とし、その90%以上は妊娠10週未満に起こるとしている1）。妊娠初期の出血自体はさらに頻度が高く、妊娠の約20〜30%にみられるが、その多くは妊娠が継続する。

  • ：一般に第1三半期の非生存子宮内妊娠を指す。英国の NG126は、このガイドラインが扱う第1三半期を妊娠13週までと定義している2。
  • 流産との境界（在胎週数）は国・地域の法制度によって20週、22週、24週などと異なるため、臨床の場では地域の定義を確認する。日本では流産を「妊娠22週未満の子宮内妊娠の喪失」と定義し、は妊娠12週以降を対象とする1。
  • 早産は以降・妊娠37週未満での出生であり、流産（それ以前の）とは区別する。

臨床病型

出血・頸管所見・妊娠組織の排出状況によって、同じ「」という経過の異なる段階を表す用語が使い分けられる。

病型 出血 妊娠組織 要点
あり 閉鎖 排出なし 子宮内妊娠がなお生存している可能性がある
あり 開大 排出前 妊娠の排出がもはや避けられない状態
あり 多くは開大 一部排出 妊娠組織の遺残により出血・感染のリスクが残る
あり、その後減少 閉鎖しうる 全て排出 を除外したうえで完全排出を確認する
なし〜少量 閉鎖 非生存妊娠が子宮内に残存 症状に乏しく、検診の超音波で発見されることが多い
様々 様々 感染組織 発熱、悪臭、を伴う産科救急

💡 これらは別々の疾患ではなく、同じ「」という現象の異なる時点でのスナップショットである。が・・へと連続的に移行しうる、という時間軸で理解するとよい。

病因・危険因子

原因・関連因子 要点
胚の染色体異常 第1三半期流産で最も多い原因。大部分は偶発的で、次回妊娠の予後には影響しない
母体年齢 年齢とともにのが増加し、も上昇する
子宮の解剖学的異常 、、（）など
内分泌・代謝疾患 コントロール不良の糖尿病、甲状腺機能低下症を含む甲状腺機能異常など
免疫・ はの中で数少ない治療可能な原因
・曝露 喫煙、使用、、高用量摂取など
感染 個々の流産の主要な原因として全例に広範な感染検査を行う根拠は乏しく、症状・曝露歴に応じて評価する

⚠️ 通常の運動、就労、性交、精神的ストレスが偶発的な染色体異常による流産を引き起こしたわけではない。本人が抱きがちな自責感を軽減する説明を意識する。

臨床像

  • 妊娠初期の性器出血・下腹部痛が主症状だが、のように症状に乏しく健診の超音波で初めて判明する例もある。
  • 出血量、・組織の排出、疼痛の性状、肩へのや失神の有無を確認する（後二者は破裂を疑う所見）。
  • 発熱、悪臭のある、著明なはを疑わせる。

診断

まず行うべきは疾患の確定ではなく、の評価である。

flowchart TD
    A["妊娠初期の出血・腹痛"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>不安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・大量出血か"}
    B -->|"はい"| C["蘇生、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路確保</span>、採血・血液型交差、緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstetrics and gynecology'>産婦人科</span>介入"]
    B -->|"いいえ"| D["病歴・診察、定量β-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>"]
    D --> E{"子宮内妊娠を確実に確認できるか"}
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregnancy of unknown location, PUL'>妊娠部位不明</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>を除外しながら追跡"]
    E -->|"はい"| G{"妊娠の生存性は確定するか"}
    G -->|"不明"| H["十分な間隔を置いた再超音波、必要時は連続β-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>"]
    G -->|"非生存が確定"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>・薬物・外科的管理から選択"]

超音波診断

正常妊娠を誤って中断させることを避けるため、保守的な基準を用いる。以下はSRU（Society of Radiologists in Ultrasound）の多学会コンセンサス会議（2012年10月）の基準で、対象は「子宮内にを認めるが心拍が無く、を確定する所見も無い妊娠（生存性が不確実な子宮内妊娠）」である3。

所見 判定
（CRL）7 mm以上で心拍を認めない を確定する
25 mm以上でを認めない を確定する
卵黄嚢を伴わないを確認した検査から2週間以上経っても、心拍のあるを認めない を確定する
卵黄嚢を伴うを確認した検査から11日以上経っても、心拍のあるを認めない を確定する
7 mm未満で心拍なし／16〜24 mmでなし／から6週以上経ってもが見えない／空の羊膜／卵黄嚢腫大（7 mm超）／の大きさに比してが小さい（との差が5 mm未満） 「疑わしいが確定的でない」所見。一般に7〜10日後の再検査で発育・心拍を確認する

💡 前半2つは1回の検査で判定でき、後半2つは前回の検査からのを基準にしている。同じ「の確定」でも、何を測るかが違うことに注意する。なお既に心拍を確認していた妊娠がその後に心拍を失った場合は、この表が対象とする「生存性が不確実な妊娠」の枠の外である3。

⭐ この7 mm・25 mmという閾値は、より低い値（5 mm・16 mm）を用いると生存妊娠を誤って流産と診断しうること（5〜6 mmで心拍がないのに後に生存と判明した例の報告、の測定者間変動±15%、の測定者間変動±19%）を根拠に引き上げられたもので、7 mm・25 mmを用いれば特異度・は100%（またはそれに限りなく近い値）になるとされる3。

⚠️ 確定基準を満たしても、1回の検査だけで診断するかどうかは指針によって違う。英国の NG126は「1回のによる流産の診断は100%正確であるとは保証できない」とし、7.0 mm以上で心拍が見えない場合・25.0 mm以上でが見えない場合のいずれも、生存性についてのセカンドオピニオンを求めるか、初回から最低7日後に再検査を行ってから診断することを求めている（閾値未満の場合も最低7日後、経腹では最低14日後の再検査）2。所見が確定基準に満たない場合に時間を置いた再評価へ進む点は、どちらの指針でも共通である。

β-hCGの解釈と妊娠部位不明

⚠️ 早期ので非生存組織が数週間子宮内に残るだけであれば、長期の胎児死亡保持に伴うのリスクは低く、ルーチンで毎週フィブリノゲンを測定する必要は通常ない（長期の胎児死亡保持によるは主にの問題である）。

切迫流産の管理

  • で子宮内妊娠の生存を確認したうえで、出血量・疼痛・貧血の程度を評価する。
  • が流産を防止するという根拠はなく、一律にを指示しない。
  • 流産の既往がある妊娠初期出血例にはを投与する。 NG126は、超音波で子宮内妊娠が確認され性器出血があり、かつ過去に流産の既往がある女性に対して腟用微粒子化プロゲステロン400 mgを1日2回「提供する（offer）」とし、胎児心拍が確認されたら妊娠16週まで継続するとしている2。流産の既往がない出血例には、出血が悪化するか14日を超えて続けば再評価に来ること、止まれば通常の妊婦健診に戻ることを説明する。
  • ビタミンD欠乏の一律検査・補充をの治療として行う根拠は十分ではない。

確定した妊娠喪失の管理

感染・大量出血・不安定がなく、本人が十分な説明を受けたうえであれば、・薬物療法・の3つはいずれも選択肢となる。

flowchart TD
    A["非生存の子宮内妊娠が確定"] --> B{"感染・大量出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>不安定はあるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>（吸引術）を優先"]
    B -->|"なし"| D["本人の希望・追跡可能性・緊急性を確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='watchful waiting'>待機療法</span>"]
    D --> F["薬物療法（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mifepristone'>ミフェプリストン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='misoprostol, PGE1'>ミソプロストール</span>等）"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>（吸引術）"]
    E --> H{"自然排出せず、出血・症状が悪化するか"}
    H -->|"はい"| G
    F --> I{"排出が不完全、または症状が悪化するか"}
    I -->|"はい"| G
管理法 利点 注意点
手術・薬剤への曝露を避けられる 排出までの時間が予測しにくく、出血や緊急手術に至ることがある
薬物療法 自宅または外来で完結しうる 強い腹痛・出血を伴い、追加投与や手術への移行がありうる
（吸引術） 迅速で成功率が高い 手技・麻酔・感染・などの手技がある

待機療法

  • NG126は、流産と診断された女性の第一選択を7〜14日間の管理とし、次のいずれかでは他の選択肢を検討するとしている2。
    • 出血のリスクが高い（第1三半期後半など）
    • 過去の妊娠に関する有害な／外傷的な経験がある（、流産、分娩前出血など）
    • 出血の影響を受けやすい（凝固異常がある、輸血を受けられない）
    • 感染の徴候がある
  • 7〜14日の間に出血と疼痛が治まって排出が完了したと考えられる場合は、3週間後に自宅でを行わせ、陽性なら受診するよう説明する。期間を過ぎても出血・疼痛が始まらない（排出が始まっていない）、または持続・増悪する（が疑われる）場合は再度のを行い、3つの管理法をあらためて話し合う2。

薬物療法

  • 200 mg経口に800 µgを続ける併用法が、単独よりも排出成功率が高い。無作為化試験（PreFaiR、妊娠5〜12週の非生存子宮内妊娠300例）では、の約24時間後に800 µgをする群の1回投与での完全排出が83.8%（124/148例）、単独群が67.1%（100/149例、1.25、95%CI 1.09〜1.43）で、子宮内容吸引術は8.8%対23.5%だった4。
  • ⚠️ 2剤の間隔は指針と試験で異なる。 PreFaiRのプロトコルは「約24時間後」だが、 NG126はの薬物管理を「200 mg経口、その48時間後に800 µg（腟・経口・舌下のいずれか）」としている（ただし既にが排出されている場合を除く）。では扱いが変わり、は600 µg単回（プロトコルを揃えるために800 µgでもよい）とし、にを用いないことを明記している2。
  • が使用できない場合は、単独とし、必要に応じてする。
  • ・の準備、予想される出血の量と期間、下痢・嘔吐などの副作用、緊急受診が必要な徴候を説明する。は薬物管理の3週間後に自宅でを行わせ、陽性なら遺残・・を除外するために受診させるとしている（後48時間以内に出血が始まらない場合も連絡させる）2。
  • 具体的な用法・用量は薬事承認の範囲および施設プロトコルに従う。⚠️ 日本では・の配合製剤（メフィーゴパック）が2023年に承認されているが、承認された効能・効果は「子宮内妊娠が確認された妊娠63日（妊娠9週0日）以下の者に対する」であり、流産（）の管理は国内の承認範囲に含まれない。用法も200 mgの36〜48時間後に800 µgをバッカル投与（ではない）で、母体保護法指定のみが使用できる5。

外科的治療

  • 不安定、持続する大量出血、感染、重度貧血、本人の希望、他の管理法が不成功であった場合は吸引術を行う。
  • による単独よりも吸引法を優先し、感染予防のための抗菌薬を施設プロトコルに従って投与する。臨床的に適切であれば、下の手動吸引（外来・クリニックで実施）と全身麻酔下の手術の両方を選択肢として提示する2。
  • と考えられ症状がなくの消失を超音波で確認できれば、子宮内膜がやや厚いというだけの理由で追加の手術を行わない。

RhD免疫グロブリン

RhD陰性・未感作の患者に（RhIg）を投与する目的は、次回妊娠でのの原因となる感作の成立を防ぐことである。妊娠12週未満の扱いは国・学会で分かれており、「多くの指針が推奨する」と一括りにできない。 週数・管理法・国の3つを一緒に確認する。

発行元 12週未満（11週6日まで） 12週0日〜12週6日
NG126（英国、2026年6月改訂） ・流産・には投与しない。外科的処置を受ける場合も含む 内科的管理または外科的処置を受けるRhD陰性例には250 IU（50 µg）以上を「提供する（offer）」。多量または反復する出血を伴うでは同量を「検討する（consider）」
ACOG（米国、2024年の臨床実践アップデート） ・（自然・吸引・薬物）ではルーチンのRhD検査とRhIg投与を省略してよい（suggests forgoing）。のもとで個別に検査・投与を考慮することは妨げない 12週0日以降は従来どおりRhD検査とRhIg投与を推奨
SMFM（米国、2024年の声明） 検査・投与が現実的・経済的に可能で医療へのアクセスを妨げない環境では、12週未満でもRhD検査とRhIg投与を提示することを推奨（根拠は「差し控えの安全性を説得的に示したデータが無い」こと） 本声明の対象は12週未満で、12週以降には触れていない
日本の電子添文（抗D人免疫グロブリン筋注用1000倍「JB」） 効能・効果は「流産後、後、後…等のD（Rho）感作の可能性がある場合」で、週数による限定は書かれていない。用法は72時間以内に1バイアル筋注 同左
  • が12週未満で投与しないとした根拠は、「12週未満の予防投与に利益を示す根拠が無く、・流産に対する内科的介入と外科的介入とで感作率に差があるという根拠も無い」ことで、外科的処置を受ける人も投与の対象から外れた点が従来からの変更である2。ACOGも「12週未満の・に伴う感作のリスクは非常に低い」という近年の研究を根拠に同じ方向へ動いた6が、SMFMは差し控えを支持するデータが不十分だとして反対のを出しており7、米国内でも一致していない。
  • ⚠️ は文書ごとに扱いが違う。 は11週6日までは投与しないと明示し、日本の電子添文は週数を問わず効能・効果に挙げている8。一方ACOGの2024年アップデートが扱うのはとで、は推奨の対象になっていない6。
  • 既に感作されている患者に対して、RhIgは効果を持たない（日本の電子添文も「予防は無効であるため、投与しないこと」と明記している）8。
  • ⚠️ 上表は各文書の記載であって、日本国内の実際の運用（学会の指針や施設プロトコル）を代表するものではない。自施設・地域の指針と本人の意向を踏まえて判断する。

敗血症性流産

発熱、悪寒、悪臭のある、、、低血圧を呈しうる産科救急である。

  1. 敗血症としての蘇生を行い、血液・培養を採取したうえでのを開始する。
  2. 抗菌薬開始後、感染した妊娠組織を速やかに吸引除去する。
  3. 、、、、の合併を評価する。

感染はであることが多く、大腸菌、（Streptococcus pyogenesなど）・黄色ブドウ球菌、嫌気性菌のBacteroides fragilisなどが関与するため、は好気性・嫌気性菌の双方をカバーする必要がある。

反復流産の扱い

  • は、現在は2回以上のがあった時点で評価を考慮する指針が多く、な「3回連続」を待つ必要はない。ESHREはを「2回以上の（・を除く）」と定義するが、2回という区切り自体はエビデンスではなくコンセンサスによると明記している9。
  • ⚠️ 日本の用語の切り分けは国際的な定義と同じではない。日本産科婦人科学会がコンセンサスを得た定義（産科婦人科用語集・用語解説集改訂第5版、2025年）では、不育症＝流産あるいはが2回以上ある状態（連続していなくてもよく、生児の有無も問わない）、＝2回以上連続する流産、＝3回以上連続する流産で、後二者はいずれも不育症に含まれる。が確認される前に消失する生化学妊娠は不育症の回数に数えない1。ESHREの定義もとを除外している9。国内のエコチル調査では2回以上の不育症が5.0%、が1.1%だった1。
  • 評価項目には、子宮形態（・などの検索）、（の評価）、を含む甲状腺機能などが含まれる。
  • ⚠️ 両親のの位置づけは国際的に一致していない。ESHREは「カップルのはRPLでルーチンには推奨しない。個別のリスク評価を行ったうえで実施しうる」（条件つき推奨）とし、妊娠組織の遺伝学的解析もルーチンには推奨せず説明目的でなら行いうるとする立場である。ESHREが強い推奨として挙げるのは、2回の後の（とIgG・IgM）のスクリーニング、甲状腺スクリーニング（と）、全例での子宮形態の評価である。子宮評価の手技として経腟3次元超音波を第一選択とする点は条件つき推奨にとどまる10。これに対して日本不育症学会は、4大原因（・先天性子宮形態異常・カップルの染色体異常・胎児（）染色体）を調べる検査と、・遊離T4・またはを標準的検査として推奨している1。どちらの枠で検査を組むかで、夫婦のの扱いが変わる。
  • 💡 はの原因のうち、により次回妊娠の予後を改善しうる数少ない治療可能な原因である。⚠️ ただしESHREは、（75〜100 mg/日）とヘパリンの併用を提示するのは3回以上のがある場合かの枠内であるとし（条件つき推奨、エビデンスの質は非常に低い）、2回のとをもつ女性へのは臨床研究の枠内でのみ提示するとしている（good practice point）10。
  • 反応、不安、抑うつなどの心理的反応を評価し、本人・パートナーへの支援を行う。1回の流産の後は、多くの場合次回妊娠が正常に経過することを伝え、過度な自責感を軽減する。
  • 排卵は流産後早期に再開しうる。次回の妊娠再開時期は、医学的な回復状況と本人の準備状況に基づいて相談する。

まとめ

  • は臨床的に確認された妊娠の約10〜15%に生じ、大部分は胚の染色体異常という偶発的な原因による。
  • 切迫・進行・不全・完全・稽留・は、同じという経過の異なる段階を表す用語であり、独立した疾患ではない。
  • 妊娠初期の出血・腹痛では、まずを評価し、次にを除外し、その上で超音波と、部位不明例では連続β-を組み合わせて生存性を保守的に判定する。SRUの確定基準は7 mm以上で心拍なし、25 mm以上でなしのほか、卵黄嚢の有無に応じて前回検査から2週間以上／11日以上で心拍のあるを認めないことを含む。単一の値では確定せず、は確定基準を満たしてもセカンドオピニオンか最低7日後の再検査を求めている。
  • 非生存の子宮内妊娠が確定した後は、・薬物療法（＋）・（吸引術）のいずれも選択肢であり、緊急性・感染・大量出血の有無と本人の希望で選ぶ。は7〜14日間のを第一選択に置き、の薬物管理は200 mgの48時間後に800 µg、は600 µg単回では用いない、と病型で分けている。
  • は、12週未満で（投与しない。外科的処置を含む）・ACOG（ルーチンは省略可）・SMFM（引き続き提示を推奨）・日本の電子添文（週数の限定なし）と立場が分かれる。週数・管理法・国の3つをそろえて確認する。
  • の検査の組み方も国際的に一致していない。ESHREは両親のをルーチンには推奨せず、日本不育症学会はカップルの染色体異常を4大原因の1つとして標準的検査に含める。
  • はと迅速なを要する産科救急である。
  • は2回以上ので評価を考慮し、のような治療可能な原因を見逃さない。

出典

  1. 1.不育症について（不育症の定義）（日本不育症学会・2025）学会公式ページ本文で確認した（⚠️ 同サイトはhttpsでTLSエラーとなり、httpでのみ閲覧できた）。「不育症の定義：流産あるいは死産が2回以上ある状態。生児の有無は問わず、流産または死産が連続していなくてもよい」「習慣流産：3回以上連続する流産（不育症に含まれる）」「反復流産：2回以上連続する流産（不育症に含まれる）」「流産の定義：妊娠22週未満の子宮内妊娠の喪失」「生化学妊娠：妊娠反応が陽性となるが胎嚢が確認される前に出血とともに消失する。不育症には含めません」。この定義は同学会の提言が日本産科婦人科学会でコンセンサスを得て、産科婦人科用語集・用語解説集改訂第5版（2025年5月刊行）に掲載されたものである。同ページは、流死産回数を2回とするか3回とするかには議論があり、英国は3回以上、欧州生殖医学会（ESHRE）と米国生殖医学会（ASRM）は2回以上と定義していると注記している。エコチル調査では2回以上の不育症が5.0%、習慣流産が1.1%。あわせて「流産は妊娠の最大の合併症であり約15%に起こります。90％以上は妊娠10週未満の初期に起こります」「日本では12週以降が死産と定義されており、死産の頻度は0.8%でした」と述べている。検査については「日本不育症学会は表2に示した4大原因を調べる検査とTSH, Free T4, 空腹時血糖値もしくはHbA1cを標準的検査として推奨します」とあり、4大原因は「抗リン脂質抗体症候群、先天性子宮形態異常、カップルの染色体異常（主に均衡型転座、逆位）、胎児（胎芽）染色体異数性」である。⚠️ 異所性妊娠・胞状奇胎を回数から除くという記載は、このページには無い（除外が明記されているのは生化学妊娠だけである）閲覧 2026-09-17
  2. 2.Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management（National Institute for Health and Care Excellence・2026）ブラウザUA付きcurlでガイドライン本体のPDF全文（52頁、2019年4月17日公開・2026年6月17日最終更新）を取得して確認した。本ガイドラインが扱う第1三半期を「up to 13 completed weeks of pregnancy」と定義していること。超音波では、推奨1.6.1が「1回の超音波検査による流産の診断は100%正確であるとは保証できない」と述べ、推奨1.6.4が頭殿長7.0 mm以上で心拍が見えない場合に「生存性についてのセカンドオピニオンを求める、および／または初回から最低7日後に再検査を行ってから診断する」とし、推奨1.6.7が平均胎嚢径25.0 mm以上で胎芽が見えない場合に同じ手順を課すこと（頭殿長7.0 mm未満・平均胎嚢径25.0 mm未満はいずれも最低7日後の再検査、経腹走査では最低14日後）。推奨1.9.2が「流産の既往があり性器出血のある子宮内妊娠確認例に腟用微粒子化プロゲステロン400 mgを1日2回投与する（offer）」、推奨1.9.3が胎児心拍を確認したら妊娠16週まで継続とすること。推奨1.10.1が流産確定例の第一選択を7〜14日間の待機管理とし、出血リスクが高い場合（第1三半期後半など）・過去の妊娠に関する有害／外傷的な経験がある場合・出血の影響を受けやすい場合（凝固異常、輸血が受けられない）・感染の徴候がある場合には他の選択肢を検討するとすること。推奨1.11.1が稽留流産の薬物管理を「ミフェプリストン200 mg経口、その48時間後にミソプロストール800 µg（腟・経口・舌下）」とし、推奨1.11.3が不全流産にはミソプロストール600 µg単回（800 µgも可）、推奨1.11.4が不全流産にミフェプリストンを用いないとすること、推奨1.11.7が薬物管理の3週間後に自宅で尿妊娠反応を行わせるとすること。推奨1.12.1が外科的管理として局所麻酔下の手動吸引と全身麻酔下の手術の選択肢を提示するとすること。2026年6月の改訂で新設された推奨1.18.1が、妊娠11週6日までの異所性妊娠・流産・切迫流産には抗D免疫グロブリンの予防投与を行わないとし（最終月経と超音波で週数が食い違う場合は超音波を採る）、推奨1.18.2がRhD陰性で妊娠12週0日〜12週6日に内科的管理または外科的処置を受ける場合に250 IU（50 µg）以上を投与（offer）、推奨1.18.3が同じ週数で多量または反復する出血を伴う切迫流産には250 IU以上を考慮（consider）とすること。改訂の解説には「12週未満の予防投与に利益を示す根拠が無く、異所性妊娠・流産に対する内科的介入と外科的介入とで感作率に差があるという根拠も無い」「外科的処置を受ける人を含め、11週6日までは抗D免疫グロブリンはもはや提供されない」とある。推奨1.18.5はKleihauer試験を胎児母体間出血の定量に用いないとしている。閲覧 2026-09-17
  3. 3.Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester（The New England Journal of Medicine・2013）全文で確認した（カリフォルニア大学のリポジトリ escholarship.org/uc/item/3g86q83k に NEJM 誌面版そのもの（369巻15号1443-1451頁）のPDFが無料公開されており、そのPDFを閲覧した）。Table 1 は「子宮内胎児の生存性が不確実な妊娠（intrauterine pregnancy of uncertain viability）」を「経腟超音波で子宮内に胎嚢を認めるが胎芽心拍が無く、妊娠喪失を確定する所見も無いもの」と定義しており、Table 2 はこの集団に対する基準である（既に心拍を確認していた妊娠はこの表の対象に入っていない）。Table 2「Guidelines for Transvaginal Ultrasonographic Diagnosis of Pregnancy Failure in a Woman with an Intrauterine Pregnancy of Uncertain Viability」の妊娠喪失を確定する所見は「Crown-rump length of ≥7 mm and no heartbeat」「Mean sac diameter of ≥25 mm and no embryo」「Absence of embryo with heartbeat ≥2 wk after a scan that showed a gestational sac without a yolk sac」「Absence of embryo with heartbeat ≥11 days after a scan that showed a gestational sac with a yolk sac」の4つ。疑わしいが確定的でない所見には頭殿長7 mm未満で心拍なし、平均胎嚢径16〜24 mmで胎芽なし、最終月経から6週以上経っても胎芽が見えない、空の羊膜、卵黄嚢腫大（7 mm超）などが挙げられ、脚注に「follow-up ultrasonography at 7 to 10 days」が一般に適切とある。閾値を上げた理由は本文に明記されており、頭殿長5 mmという旧基準は特異度の95%信頼区間が90〜100%と広く、頭殿長5〜6 mmで心拍がないのに後に生存と判明した胎芽が報告されていること、頭殿長の測定者間変動が±15%あることから、7 mmを用いれば特異度・陽性的中率が100%（またはそれに限りなく近い値）になるとしている。平均胎嚢径も旧基準の16 mmから、測定者間変動19%を考慮して25 mmとした。基準はSRU（Society of Radiologists in Ultrasound）が2012年10月に開いた多学会コンセンサス会議によるもの。⚠️ ACOGの現行基準については本論文は述べていない閲覧 2026-09-17
  4. 4.Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss（The New England Journal of Medicine・2018）全文で確認した（PMC6437668 の著者最終稿。誌面版は未取得）。組入れは超音波で妊娠5〜12週の非生存子宮内妊娠が確認された18歳以上の女性で、無胎芽妊娠または胎芽・胎児死亡が確認された300例を、ミフェプリストン200 mg経口の前投与に続くミソプロストール800 µg腟内投与と、ミソプロストール800 µg腟内投与単独に無作為割付した試験（PreFaiR）。ミソプロストールは無作為化の約24時間後（原文は「approximately 24 hours later」）に自宅で腟内投与する設計で、主要評価項目は「ミソプロストール1回投与での初回受診時までの胎嚢完全排出、かつ治療後30日以内に追加の外科的・内科的介入を要さないこと」＝治療成功と定義されている。ミソプロストール1回投与での胎嚢完全排出は、ミフェプリストン前投与群148例中124例（83.8%, 95%CI 76.8〜89.3）、ミソプロストール単独群149例中100例（67.1%, 95%CI 59.0〜74.6）で、相対リスク1.25（95%CI 1.09〜1.43）。子宮内容吸引術は8.8%対23.5%（相対リスク0.37, 95%CI 0.21〜0.68）と併用群で少なかった。輸血を要する出血は2.0%対0.7%（P=0.31）、骨盤内感染は両群とも1.3%。参加者はミソプロストール投与の1〜4日後（24時間以上4日以内）に超音波検査を含む評価のため再来した。胎嚢が排出されなかった例には待機・ミソプロストール追加投与・子宮内容吸引術が提示された閲覧 2026-09-17
  5. 5.メフィーゴパック 電子添文（ミフェプリストン錠・ミソプロストールバッカル錠）（医薬品医療機器総合機構（PMDA）・2026）同一内容の電子添文PDF（2026年1月改訂・第2版、2023年4月作成、承認番号30500AMX00126000、YJコード249910AX1028）本文で確認した。「4. 効能又は効果 子宮内妊娠が確認された妊娠63日（妊娠9週0日）以下の者に対する人工妊娠中絶」であり、⚠️ 流産（早期妊娠喪失）の管理は国内の承認された効能・効果に含まれない。用法は「ミフェプリストン錠1錠（ミフェプリストンとして200mg）を経口投与し、その36〜48時間後の状態に応じて、ミソプロストールバッカル錠4錠（ミソプロストールとして計800µg）を左右の臼歯の歯茎と頬の間に2錠ずつ30分間静置する」で、投与経路はバッカル（口腔内静置）であり腟内投与ではない。注意書きに「本剤は母体保護法指定医師のみが使用すること」とあり、8.5に「本剤投与前にRh式血液型を確認し、Rh（D）陰性の者の場合に」との記載がある。⚠️ PMDAは電子添文のURLが改訂ごとに変わる仕様であると明記している閲覧 2026-09-17
  6. 6.ACOG Clinical Practice Update: Rh D Immune Globulin Administration After Abortion or Pregnancy Loss at Less Than 12 Weeks of Gestation（American College of Obstetricians and Gynecologists・2024）本文と補足資料（Supplemental Digital Content, Appendix 1。https://links.lww.com/AOG/D839 から cdn-links.lww.com で無料公開）の両方を読んで確認した（本文は出版社が403のため Wayback の id_ 付きスナップショットで取得。誌面は144巻6号e140-e143頁）。UPDATED CLINICAL RECOMMENDATIONS は逐語で「For patients at less than 12 0/7 weeks of gestation who are undergoing abortion (managed with uterine aspiration or medication) or experiencing pregnancy loss (spontaneous or managed with uterine aspiration or medication): ACOG suggests forgoing routine Rh testing and RhIg prophylaxis.」「Although not routinely indicated, Rh testing and RhIg administration can be considered on an individual basis in the context of a shared decision-making discussion about the potential benefits and risks.」で、続けて「Routine Rh testing in patients with unknown Rh status and administration of RhIg continue to be recommended for Rh-negative, unsensitized patients undergoing abortion or experiencing pregnancy loss at or beyond 12 0/7 weeks of gestation.」と12週以降は従来どおりであることを明記している。⚠️ 本文書が扱うのは人工妊娠中絶と妊娠喪失であり、異所性妊娠は推奨の対象になっていない（本文で ectopic の語が出るのはNICE NG126を挙げた参考文献15の題名だけである）。補足資料のAppendix 1は各団体の勧告を逐語で並べた表で、SOGC 2024は「妊娠8週未満」と「8〜12週」に分けて（異所性妊娠・胞状奇胎を含めて）投与しないことを推奨・提案し、NICEは中絶診療のNG140（10週0日まで）とNG126（当時の版。外科的処置には投与、内科的管理のみ・切迫流産・完全流産・部位不明妊娠には投与しない）の2文書が別々に引かれている。本文書はPractice Bulletin No. 225・No. 200・No. 181を更新するもの閲覧 2026-09-17
  7. 7.Society for Maternal-Fetal Medicine Statement: RhD immune globulin after spontaneous or induced abortion at less than 12 weeks of gestation（American Journal of Obstetrics and Gynecology・2024）抄録（声明の要旨そのもの）で確認した。「In care settings in which RhD testing and RhIg administration are logistically and financially feasible and do not hinder access to abortion care, we recommend offering both RhD testing and RhIg administration for spontaneous and induced abortion at <12 weeks of gestation in unsensitized, RhD-negative individuals」。根拠として「These existing guidelines are based on limited data that do not convincingly demonstrate the safety of withholding RhIg for first-trimester abortions or pregnancy losses」を挙げ、「Guidelines for RhD testing and RhIg administration in the first trimester must balance the prevention of alloimmunization with the individual- and population-level harms of restricted access to abortion」と結んでいる閲覧 2026-09-17
  8. 8.抗D人免疫グロブリン筋注用1000倍「JB」 電子添文（医薬品医療機器総合機構（PMDA）・2023）2023年11月改訂（第1版、YJコード6343407X2074）の電子添文本文で確認した。「4. 効能又は効果」は「D（Rho）陰性で以前にD（Rho）因子で感作を受けていない女性に対し、以下の場合に投与することにより、D（Rho）因子による感作を抑制する。分娩後、流産後、人工妊娠中絶後、異所性妊娠後、妊娠中の検査・処置後（羊水穿刺、胎位外回転術等）又は腹部打撲後等のD（Rho）感作の可能性がある場合」で、⚠️ 妊娠週数による限定は書かれていない。「6. 用法及び用量」は〈分娩後、流産後、人工妊娠中絶後、異所性妊娠後、妊娠中の検査・処置後又は腹部打撲後〉に対し「72時間以内に本剤1バイアルを筋肉内に注射する」、〈妊娠28週前後〉に対し1バイアルの筋注とする。5.3は「本剤はD（Rho）因子に未感作のD（Rho）陰性の妊産婦に投与すること。既にD（Rho）因子で感作され抗D（Rho）抗体を持っている女性…には、本剤投与による予防は無効であるため、投与しないこと」と述べている。閲覧 2026-09-17
  9. 9.ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss: an update in 2022（Human Reproduction Open (European Society of Human Reproduction and Embryology)・2023）オープンアクセス全文（PMC9982362）で確認した。「RPL is defined as the loss of two or more pregnancies. It excludes ectopic pregnancy and molar pregnancy.」とあり、2017年版からこの定義は変更されていない（「there was no need to revise the definition of RPL or the proposed terminology」）。ただし同ガイドラインは「The update of the literature failed to find evidence for a definition of RPL」「As in 2017, providing an evidence-based definition was not feasible」とも明記しており、2回という区切り自体はエビデンスに基づくものではなくコンセンサスである。RPLは全カップルの約1〜2%に生じる閲覧 2026-09-17
  10. 10.ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss（European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) / Human Reproduction Open・2018）オープンアクセス全文（PMC6276652）で確認した。検査についての推奨は逐語で「Parental karyotyping is not routinely recommended in couples with RPL. It could be carried out after individual assessment of risk」（条件つき推奨、エビデンスの質は低）、「Genetic analysis of pregnancy tissue is not routinely recommended but it could be performed for explanatory purposes」（条件つき）、「For women with RPL, we recommend screening for antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant [LA], and anticardiolipin antibodies [ACA IgG and IgM]), after two pregnancy losses」（強い推奨）、「Thyroid screening (thyroid-stimulating hormone [TSH] and thyroid peroxidase [TPO]-antibodies) is recommended in women with RPL」（強い推奨）、「All women with RPL should have an assessment of the uterine anatomy」（強い推奨）。⚠️ 子宮評価の手技そのものについては「The preferred technique to evaluate the uterus is transvaginal 3D ultrasound (3D US)」が**条件つき推奨（Conditional ⊕⊕○○）**であり、強い推奨は「子宮形態を評価すること」までである。遺伝性血栓性素因のスクリーニングは研究目的または他の危険因子がある場合を除いて行わないことを提案している。図1の脚注は低用量アスピリンとヘパリンについて「recommended after three or more pregnancy losses, or in the context of a clinical trial」とし、抗リン脂質抗体症候群の検査室基準を満たし3回以上の妊娠喪失がある女性への低用量アスピリン（75〜100 mg/日）＋予防用量ヘパリンは条件つき推奨（⊕○○○）、「The guideline development group (GDG) suggests offering anticoagulant treatment for women with two pregnancy losses and antiphospholipid syndrome (APS), only in the context of clinical research」はgood practice point（GPP）である。2022年版の更新（hoad002）は、遺伝学的因子・血栓性素因・代謝内分泌のスクリーニングと解剖学的検査の推奨を改訂していないと明記している閲覧 2026-09-17