自然流産

🧠 全体像：妊娠初期の出血・腹痛をみたら、学習の幹は常に同じ順序で組み立てる。①循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）の評価（不安定なら検査より蘇生と緊急介入）、②異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を積極的に除外、③超音波と（部位不明なら）連続β-hCGで妊娠生存性を保守的な基準で判定、④生存性が確定した後にはじめて待機elective待機（elective）elective（待機）・薬物・外科的の3管理法を本人の希望と緊急性で選ぶ。診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）は「疑わしきは生存妊娠として扱う」という非対称性が徹底されており、正常妊娠を誤って中断しないことが最優先される。反復する流産は「3回連続」を待たず2回以上で評価を始め、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）のような治療可能な原因を見逃さない。

概要

自然流産spontaneous abortion自然流産（spontaneous abortion）spontaneous abortion（自然流産）は、生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能）週数に達する前に妊娠が自然に終結する病態であり、臨床的に確認された妊娠の約10〜15%に生じる。妊娠初期の出血自体はさらに頻度が高く、妊娠の約20〜30%にみられるが、その多くは妊娠が継続する。

• 早期妊娠喪失early pregnancy loss早期妊娠喪失（early pregnancy loss）early pregnancy loss（早期妊娠喪失）：一般に第1三半期の非生存子宮内妊娠を指す。
• 流産と死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）の境界（在胎週数）は国・地域の法制度によって20週、22週、24週などと異なるため、臨床の場では地域の定義を確認する。
• 早産は生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能）週数以降・妊娠37週未満での出生であり、流産（それ以前の妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失））とは区別する。

臨床病型

出血・頸管所見・妊娠組織の排出状況によって、同じ「妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）」という経過の異なる段階を表す用語が使い分けられる。

💡 これらは別々の疾患ではなく、同じ「妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）」という現象の異なる時点でのスナップショットである。切迫流産threatened abortion (threatened miscarriage)切迫流産（threatened abortion (threatened miscarriage)）threatened abortion (threatened miscarriage)（切迫流産）が進行流産inevitable abortion進行流産（inevitable abortion）inevitable abortion（進行流産）・不全流産incomplete abortion不全流産（incomplete abortion）incomplete abortion（不全流産）・完全流産complete abortion完全流産（complete abortion）complete abortion（完全流産）へと連続的に移行しうる、という時間軸で理解するとよい。

病因・危険因子

⚠️ 通常の運動、就労、性交、精神的ストレスが偶発的な染色体異常による流産を引き起こしたわけではない。本人が抱きがちな自責感を軽減する説明を意識する。

臨床像

• 妊娠初期の性器出血・下腹部痛が主症状だが、稽留流産missed abortion (missed miscarriage)稽留流産（missed abortion (missed miscarriage)）missed abortion (missed miscarriage)（稽留流産）のように症状に乏しく健診の超音波で初めて判明する例もある。
• 出血量、血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）・組織の排出、疼痛の性状、肩への放散痛radiating pain放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛）や失神の有無を確認する（後二者は異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）破裂を疑う所見）。
• 発熱、悪臭のある帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、著明な子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）は敗血症性流産septic abortion敗血症性流産（septic abortion）septic abortion（敗血症性流産）を疑わせる。

診断

まず行うべきは疾患の確定ではなく、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）の評価である。

flowchart TD
    A["妊娠初期の出血・腹痛"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>不安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・大量出血か"}
    B -->|"はい"| C["蘇生、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路確保</span>、採血・血液型交差、緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstetrics and gynecology'>産婦人科</span>介入"]
    B -->|"いいえ"| D["病歴・診察、定量β-hCG、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>"]
    D --> E{"子宮内妊娠を確実に確認できるか"}
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregnancy of unknown location, PUL'>妊娠部位不明</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>を除外しながら追跡"]
    E -->|"はい"| G{"妊娠の生存性は確定するか"}
    G -->|"不明"| H["十分な間隔を置いた再超音波、必要時は連続β-hCG"]
    G -->|"非生存が確定"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>・薬物・外科的管理から選択"]

超音波診断

正常妊娠を誤って中断させることを避けるため、保守的な基準を用いる。

⭐ 1回の超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）だけで妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）を確定してはならない。この頭殿長crown-rump length, CRL頭殿長（crown-rump length, CRL）crown-rump length, CRL（頭殿長）7 mm・平均胎嚢径mean sac diameter (MSD)平均胎嚢径（mean sac diameter (MSD)）mean sac diameter (MSD)（平均胎嚢径）25 mmという閾値は、より低い値（5 mm前後）を用いた場合に生存妊娠を誤って流産と診断してしまう偽陽性が生じた反省から設定されたものであり、SRU（Society of Radiologists in Ultrasound）の多学会コンセンサスに基づき、現行のACOG（米国産科婦人科学会）の基準でも変更されていない。所見が確定基準に満たない場合は「疑わしいが確定的でない」所見として、時間を置いた再評価に進む。

β-hCGの解釈と妊娠部位不明

• 生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能）な子宮内妊娠であっても48時間ごとのβ-hCG上昇率には幅があり、必ずしも倍加するとは限らない。
• 子宮内に胎嚢gestational sac胎嚢（gestational sac）gestational sac（胎嚢）を確認できないままβ-hCGが上昇する場合を「妊娠部位不明pregnancy of unknown location, PUL妊娠部位不明（pregnancy of unknown location, PUL）pregnancy of unknown location, PUL（妊娠部位不明）」と呼び、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）との鑑別が最優先になる。単一のhCG値・固定した判別域discriminatory level判別域（discriminatory level）discriminatory level（判別域）だけで生存妊娠を流産・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）として扱ってはならないという原則は異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）と共通で、症状・連続hCG測定・再度の経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）を組み合わせて経過を追う。
• 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）で子宮内に著明な多嚢胞状cystic嚢胞状（cystic）cystic（嚢胞状）（snowstorm様）のエコーを認める場合は、妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）（胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎））を鑑別に挙げる。

⚠️ 早期の稽留流産missed abortion (missed miscarriage)稽留流産（missed abortion (missed miscarriage)）missed abortion (missed miscarriage)（稽留流産）で非生存組織が数週間子宮内に残るだけであれば、長期の胎児死亡保持に伴うDICのリスクは低く、ルーチンで毎週フィブリノゲンを測定する必要は通常ない（長期の胎児死亡保持によるDICは主に妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）の問題である）。

切迫流産の管理

• 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）で子宮内妊娠の生存を確認したうえで、出血量・疼痛・貧血の程度を評価する。
• 安静臥床bed rest安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床）が流産を防止するという根拠はなく、一律に活動制限activity limitation活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限）を指示しない。
• 過去に流産歴がある妊娠初期出血例では、地域の指針により腟用プロゲステロンvaginal progesterone腟用プロゲステロン（vaginal progesterone）vaginal progesterone（腟用プロゲステロン）の投与を提案することがある。
• ビタミンD欠乏の一律検査・補充を切迫流産threatened abortion (threatened miscarriage)切迫流産（threatened abortion (threatened miscarriage)）threatened abortion (threatened miscarriage)（切迫流産）の治療として行う根拠は十分ではない。

確定した妊娠喪失の管理

感染・大量出血・循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）不安定がなく、本人が十分な説明を受けたうえであれば、待機療法watchful waiting待機療法（watchful waiting）watchful waiting（待機療法）・薬物療法・外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）の3つはいずれも選択肢となる。

flowchart TD
    A["非生存の子宮内妊娠が確定"] --> B{"感染・大量出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>不安定はあるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>（吸引術）を優先"]
    B -->|"なし"| D["本人の希望・追跡可能性・緊急性を確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='watchful waiting'>待機療法</span>"]
    D --> F["薬物療法（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mifepristone'>ミフェプリストン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='misoprostol, PGE1'>ミソプロストール</span>等）"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>（吸引術）"]
    E --> H{"自然排出せず、出血・症状が悪化するか"}
    H -->|"はい"| G
    F --> I{"排出が不完全、または症状が悪化するか"}
    I -->|"はい"| G

薬物療法

• 使用可能であればミフェプリストンmifepristoneミフェプリストン（mifepristone）mifepristone（ミフェプリストン）200 mgを経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）し、24時間程度あけてミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）800 µgを腟内投与intravaginal administration腟内投与（intravaginal administration）intravaginal administration（腟内投与）する併用法が、ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）単独よりも排出成功率が高い。
• ミフェプリストンmifepristoneミフェプリストン（mifepristone）mifepristone（ミフェプリストン）が使用できない場合は、ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）単独とし、必要に応じて反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）する。
• 鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）の準備、予想される出血量、緊急受診が必要な徴候、7〜14日後の排出確認を本人に説明する。
• 具体的な用法・用量は薬事承認の範囲および施設プロトコルに従う。

外科的治療

• 循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）不安定、持続する大量出血、感染、重度貧血、本人の希望、他の管理法が不成功であった場合は吸引術を行う。
• 鋭匙curette鋭匙（curette）curette（鋭匙）による掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）単独よりも吸引法を優先し、感染予防のための抗菌薬を施設プロトコルに従って投与する。
• 完全流産complete abortion完全流産（complete abortion）complete abortion（完全流産）と考えられ症状がなく胎嚢gestational sac胎嚢（gestational sac）gestational sac（胎嚢）の消失を超音波で確認できれば、子宮内膜がやや厚いというだけの理由で追加の手術を行わない。

RhD免疫グロブリン

• RhD陰性・未感作の患者では、妊娠週数、処置の有無、出血量、地域の指針に基づいてRhD免疫グロブリンRhD immune globulinRhD免疫グロブリン（RhD immune globulin）RhD immune globulin（RhD免疫グロブリン）（RhIg）投与の要否を判断する。
• 妊娠12週以上での流産、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、外科的処置を伴う場合は、多くの指針でRhIg投与が推奨される。
• ⚠️ 妊娠12週未満の早期流産におけるRhD検査・RhIg投与の扱いは、現在主要学会間で見解が分かれている。米国産科婦人科学会ACOG米国産科婦人科学会（ACOG）ACOG（米国産科婦人科学会）は2024年の臨床実践アップデートで、12週0日未満の流産・人工妊娠中絶induced abortion人工妊娠中絶（induced abortion）induced abortion（人工妊娠中絶）ではルーチンのRhD検査・RhIg投与を省略してよいとする方針へ転換した（同時期の感作リスクが極めて低いとする複数の研究に基づく）。一方、米国母体胎児医学会SMFM米国母体胎児医学会（SMFM）SMFM（米国母体胎児医学会）は同じく2024年の声明で、検査・投与が現実的に可能で中絶abortion中絶（abortion）abortion（中絶）医療へのアクセスを妨げない環境では、引き続き12週未満でもRhD検査とRhIg投与を提示することを推奨しており、両学会の立場は一致していない。臨床現場では自施設・地域の指針と本人の意向を踏まえて判断する。
• 既に感作されている患者に対して、RhIgは治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）効果を持たない。

敗血症性流産

発熱、悪寒、悪臭のある帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）症状、低血圧を呈しうる産科救急である。

1. 敗血症としての蘇生を行い、血液・子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）培養を採取したうえで広域スペクトラムの静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を開始する。
2. 抗菌薬開始後、感染した妊娠組織を速やかに吸引除去する。
3. 子宮穿孔uterine perforation子宮穿孔（uterine perforation）uterine perforation（子宮穿孔）、骨盤内膿瘍、子宮壊死uterine necrosis子宮壊死（uterine necrosis）uterine necrosis（子宮壊死）、DIC、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）の合併を評価する。

感染は多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）であることが多く、大腸菌、連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）（Streptococcus pyogenesなど）・黄色ブドウ球菌、嫌気性菌のBacteroides fragilisなどが関与するため、経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）は好気性・嫌気性菌の双方をカバーする必要がある。

反復流産の扱い

• 反復性妊娠喪失recurrent pregnancy loss反復性妊娠喪失（recurrent pregnancy loss）recurrent pregnancy loss（反復性妊娠喪失）は、現在は2回以上の妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）があった時点で評価を考慮する指針が多く、伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）な「3回連続」を待つ必要はない。
• 評価項目には、子宮形態（超音波・子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）等による中隔子宮septate uterus中隔子宮（septate uterus）septate uterus（中隔子宮）・粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）の検索）、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）（抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）の評価）、甲状腺機能、両親の染色体検査などが含まれる。
• 💡 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）は反復流産recurrent miscarriage反復流産（recurrent miscarriage）recurrent miscarriage（反復流産）の原因のうち、抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）により次回妊娠の予後を改善しうる数少ない治療可能な原因である。
• 悲嘆grief悲嘆（grief）grief（悲嘆）反応、不安、抑うつなどの心理的反応を評価し、本人・パートナーへの支援を行う。1回の流産の後は、多くの場合次回妊娠が正常に経過することを伝え、過度な自責感を軽減する。
• 排卵は流産後早期に再開しうる。次回の妊娠再開時期は、医学的な回復状況と本人の準備状況に基づいて相談する。

まとめ

• 自然流産spontaneous abortion自然流産（spontaneous abortion）spontaneous abortion（自然流産）は臨床的に確認された妊娠の約10〜15%に生じ、大部分は胚の染色体異常という偶発的な原因による。
• 切迫・進行・不全・完全・稽留・敗血症性流産septic abortion敗血症性流産（septic abortion）septic abortion（敗血症性流産）は、同じ妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）という経過の異なる段階を表す用語であり、独立した疾患ではない。
• 妊娠初期の出血・腹痛では、まず循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）を評価し、次に異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外し、その上で超音波（頭殿長crown-rump length, CRL頭殿長（crown-rump length, CRL）crown-rump length, CRL（頭殿長）7 mm以上で心拍なし、平均胎嚢径mean sac diameter (MSD)平均胎嚢径（mean sac diameter (MSD)）mean sac diameter (MSD)（平均胎嚢径）25 mm以上で胎芽embryo胎芽（embryo）embryo（胎芽）なし）と、部位不明例では連続β-hCGを組み合わせて生存性を保守的に判定する。単一のhCG値や1回の超音波だけで確定しない。
• 生存性が確定しない子宮内妊娠が非生存と確定した後は、待機療法watchful waiting待機療法（watchful waiting）watchful waiting（待機療法）・薬物療法（ミフェプリストンmifepristoneミフェプリストン（mifepristone）mifepristone（ミフェプリストン）＋ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール））・外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）（吸引術）のいずれも選択肢であり、緊急性・感染・大量出血の有無と本人の希望で選ぶ。
• RhD免疫グロブリンRhD immune globulinRhD免疫グロブリン（RhD immune globulin）RhD immune globulin（RhD免疫グロブリン）の12週未満投与の是非はACOG（省略可）とSMFM（引き続き推奨）で見解が分かれており、地域指針と本人の意向を踏まえて判断する。
• 敗血症性流産septic abortion敗血症性流産（septic abortion）septic abortion（敗血症性流産）は広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）と迅速な子宮内容除去uterine evacuation子宮内容除去（uterine evacuation）uterine evacuation（子宮内容除去）を要する産科救急である。
• 反復流産recurrent miscarriage反復流産（recurrent miscarriage）recurrent miscarriage（反復流産）は2回以上の妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）で評価を考慮し、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）のような治療可能な原因を見逃さない。