子宮内胎児死亡・過期妊娠

🧠 全体像：この2つは「胎盤機能がどこまで妊娠を支えられるか」という一本の軸でつながっている。子宮内胎児死亡intrauterine fetal death, IUFD 子宮内胎児死亡（intrauterine fetal death, IUFD）intrauterine fetal death, IUFD（子宮内胎児死亡） （IUFD）は超音波で心拍消失を確実に確認したうえで、家族の意向を尊重しながら原因検索（胎盤・臍帯・卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） 病理、胎児剖検fetal autopsy 胎児剖検（fetal autopsy）fetal autopsy（胎児剖検） または代替画像、遺伝学的検査）と分娩を進める病態である。一方、過期妊娠Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠） は胎盤が老化して機能が低下していく妊娠41週以降の状態であり、それ自体が死産 stillbirth死産（stillbirth） stillbirth（死産）・新生児死亡リスクを押し上げる危険因子になる。だからこそ妊娠週数を初期超音波で正確に確定し、41週で分娩誘発 induction of labor 分娩誘発（induction of labor） induction of labor（分娩誘発） を提示して42週を越えて漫然と待機 elective 待機（elective） elective（待機） しない、という管理原則 Management principles 管理原則（Management principles） Management principles（管理原則） が導かれる。

子宮内胎児死亡（死産）

用語と診断

子宮内胎児死亡intrauterine fetal death, IUFD 子宮内胎児死亡（intrauterine fetal death, IUFD）intrauterine fetal death, IUFD（子宮内胎児死亡） は出生前に胎児の生命が失われた状態であり、俗に死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） とも呼ばれる。死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） として報告する基準となる妊娠週数・体重は国により異なるため、臨床記録には妊娠週数と現地の定義を明記する。

• 胎動fetal movement 胎動（fetal movement）fetal movement（胎動） 消失、子宮増大の停止、妊娠症状（悪阻hyperemesis gravidarum悪阻（hyperemesis gravidarum）hyperemesis gravidarum（悪阻）・乳房緊満感breast engorgement (tenderness) 乳房緊満感（breast engorgement (tenderness)）breast engorgement (tenderness)（乳房緊満感） など）の変化は死亡を疑う手掛かりになるが、いずれも確定所見ではない。
• 診断は超音波で胎児心拍が確認できないことによって確定する。訓練を受けた医療者が確認し、診断に不確実性があれば別の経験者が再確認する。
• 頭蓋骨の重なり（Spalding徴候Spalding signSpalding徴候（Spalding sign）Spalding sign（Spalding徴候））、胎児浮腫fetal hydrops胎児浮腫（fetal hydrops）fetal hydrops（胎児浮腫）、羊水減少などは死亡後に生じる変化（死後変化post-mortem changes死後変化（post-mortem changes）post-mortem changes（死後変化））であり、心拍確認の代用にはならない。

⚠️ 心拍消失の確認は「疑わしきは再確認」を徹底する。家族に死亡を伝える場面は妊娠管理の中でも特に重い瞬間であり、明瞭かつ共感 empathy 共感（empathy） empathy（共感） 的な言葉を用い、時間、同伴者、通訳、宗教的・文化的支援を提供したうえで説明する。

原因

死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） の原因は胎盤・臍帯・母体・胎児・分娩関連の5系統に整理すると理解しやすい。

💡 多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）や進行した過期妊娠 Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy） Post-term pregnancy（過期妊娠） も、単独の「原因」というより背景にある危険因子として死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） リスクを底上げする。多胎multiple gestation 多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎） では一絨毛膜性胎盤 monochorionic placenta 一絨毛膜性胎盤（monochorionic placenta） monochorionic placenta（一絨毛膜性胎盤） の血管吻合 vascular anastomosis 血管吻合（vascular anastomosis） vascular anastomosis（血管吻合） や臍帯相互巻絡 cord entanglement 臍帯相互巻絡（cord entanglement） cord entanglement（臍帯相互巻絡） （一絨毛膜一羊膜双胎monochorionic monoamniotic twins (MCMA)一絨毛膜一羊膜双胎（monochorionic monoamniotic twins (MCMA)）monochorionic monoamniotic twins (MCMA)（一絨毛膜一羊膜双胎））が固有の死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） リスクを負う一方、過期妊娠Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠） では加齢した胎盤の機能低下が最終共通経路 final common pathway 最終共通経路（final common pathway） final common pathway（最終共通経路） になる。

原因検索

原因検索は「なぜ死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） が起きたか」を家族に説明し、次回妊娠のリスクを見積もるために不可欠である。

基本評価

1. 妊娠経過、胎動fetal movement 胎動（fetal movement）fetal movement（胎動） の変化、感染・出血・薬剤曝露・家族歴を聴取する。
2. 胎盤・臍帯・卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） の肉眼所見と組織病理 histopathology 組織病理（histopathology） histopathology（組織病理） を行う。ACOGはこれを死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） 評価の中で単独で最も有用な検査（the single most useful aspect）と位置づけている。胎児剖検fetal autopsy 胎児剖検（fetal autopsy）fetal autopsy（胎児剖検） も最も有用な検査の一つで、512例の解析では原因同定への寄与が胎盤病理64.6%・胎児剖検fetal autopsy 胎児剖検（fetal autopsy）fetal autopsy（胎児剖検） 42.4%・遺伝学的検査11.9%であった¹。
3. 胎児の外表診察、計測measuring計測（measuring）measuring（計測）、写真記録を家族の同意のもとで行い、剖検を提案する。剖検を希望しない場合は、限定剖検limited autopsy限定剖検（limited autopsy）limited autopsy（限定剖検）、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、超音波、X線などの代替画像評価を提案する。
4. 遺伝学的検査を提案する。死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） の組織でも成功率が高い染色体マイクロアレイchromosomal microarray染色体マイクロアレイ（chromosomal microarray）chromosomal microarray（染色体マイクロアレイ）を、従来の核型分析 karyotype analysis 核型分析（karyotype analysis） karyotype analysis（核型分析） より優先する。検体は羊水、胎盤の胎児面、臍帯、内部組織などから状況に応じて採取する¹。

⭐ 染色体マイクロアレイchromosomal microarray 染色体マイクロアレイ（chromosomal microarray）chromosomal microarray（染色体マイクロアレイ） は核型分析 karyotype analysis 核型分析（karyotype analysis） karyotype analysis（核型分析） より死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 組織での培養失敗が少なく、コピー数copy number コピー数（copy number）copy number（コピー数） 異常も検出できるため、現在の死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） 評価では標準的に優先される遺伝学的検査である。死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） 532件の比較では、結果が得られた割合がマイクロアレイ microarray マイクロアレイ（microarray） microarray（マイクロアレイ） 87.4%対核型分析 karyotype analysis 核型分析（karyotype analysis） karyotype analysis（核型分析） 70.5%、遺伝的異常genetic abnormality 遺伝的異常（genetic abnormality）genetic abnormality（遺伝的異常） の検出が8.3%対5.8%であった²。核型分析karyotype analysis 核型分析（karyotype analysis）karyotype analysis（核型分析） は最大50%で細胞培養 cell culture 細胞培養（cell culture） cell culture（細胞培養） に失敗する¹。

母体検査

• 胎児母体間出血fetomaternal hemorrhage 胎児母体間出血（fetomaternal hemorrhage）fetomaternal hemorrhage（胎児母体間出血） を早期に評価する（Kleihauer-Betke試験Kleihauer-Betke testKleihauer-Betke試験（Kleihauer-Betke test）Kleihauer-Betke test（Kleihauer-Betke試験）など）。
• 梅毒検査を確認する。
• 原因不明の死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） や胎盤機能不全所見があれば抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）を検討する。抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） は後天性の血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） として死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） と関連し、死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） の臨床基準の一つでもあるため、死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） を経験した女性では通常この検査を行う¹。
• 血算、凝固、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、肝腎機能などを臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に応じて行う。
• パルボウイルスparvovirusパルボウイルス（parvovirus）parvovirus（パルボウイルス）、トキソプラズマToxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） などの感染症検査は、病歴・胎児所見・胎盤病理の結果に基づいて標的を絞って行う。

⚠️ 遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因） の一律検査や非選択的なTORCHパネル TORCH panel TORCHパネル（TORCH panel） TORCH panel（TORCHパネル） 検査は推奨されない。遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因） は死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） と関連しておらず、死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） 評価の一部としての検査は推奨されない（個人・家族に血栓塞栓症の既往がある場合に限り考慮する）。トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）・風疹・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）・単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV 単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） の血清学的検査も、有益性が証明されていないため死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） の評価には含めない¹。

flowchart TD
  A["超音波で胎児心拍消失を確認<br>（訓練された医療者、不確実なら再確認）"] --> B["家族への説明・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bereavement'>死別</span>支援を開始しつつ<br>原因検索の方針を相談"]
  B --> C["胎盤・臍帯・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal membranes'>卵膜</span>の<br>肉眼所見と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histopathology'>組織病理</span>"]
  B --> D["胎児の外表診察・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='measuring'>計測</span>・写真記録<br>剖検または代替画像（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・超音波・X線）"]
  B --> E["遺伝学的検査<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chromosomal microarray'>染色体マイクロアレイ</span>を優先）"]
  B --> F["母体検査：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetomaternal hemorrhage'>胎児母体間出血</span>・梅毒<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiphospholipid antibody'>抗リン脂質抗体</span>（原因不明時）"]
  C --> G["原因分類：胎盤・臍帯・母体・胎児・<br>分娩関連・原因不明"]
  D --> G
  E --> G
  F --> G
  G --> H["分娩様式・時期の決定と<br>産後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bereavement'>死別</span>支援・再発リスク説明"]

分娩と母体管理

分娩の時期・方法は、妊娠週数、既往子宮手術、出血・感染・子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）の有無、本人の希望によって決める¹。長期に胎児が子宮内に残留することで生じる母体の凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） は、現代の速やかな管理下ではまれだが、出血が続く場合や待機 elective 待機（elective） elective（待機） 期間が長い場合は血小板数 platelet count血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）・フィブリノゲン・凝固能を評価し、播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）（DICDIC, disseminated intravascular coagulation）への進展に注意する。

帝王切開は母体側 maternal part 母体側（maternal part） maternal part（母体側） のリスク（次回妊娠での既往帝王切開関連合 association 連合（association） association（連合） 併症など）を残す一方、児にとっての利益はないため、通常は経腟分娩を目指す。ラミナリアlaminaria ラミナリア（laminaria）laminaria（ラミナリア） などの浸透性頸管拡張材 osmotic cervical dilator 浸透性頸管拡張材（osmotic cervical dilator） osmotic cervical dilator（浸透性頸管拡張材） や子宮頸管内バルーン Foley balloon 子宮頸管内バルーン（Foley balloon） Foley balloon（子宮頸管内バルーン） は、子宮口を機械的に熟化・拡張する選択肢として使われる。

死別支援と産後ケア

死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） 後のケアは、身体的な産褥 puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)） puerperium (postpartum period)（産褥） 管理と心理的な死別 bereavement 死別（bereavement） bereavement（死別） 支援を並行して行う。

• 児との面会、抱っこ、写真撮影、手形・足形、命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）、宗教儀礼などを選択肢として提示し、これらを希望しない権利も等しく尊重する。
• 乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、感染、血栓症、RhD陰性の場合の抗D免疫グロブリン anti-D immunoglobulin 抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin） anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン） 投与を管理する。
• 乳汁分泌lactation (milk secretion) 乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌） 抑制のためのカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） などの薬剤は禁忌を確認したうえで選択肢として説明し、非薬物的な支援（圧迫・冷却など）も合わせて提示する。
• 抑うつ、心的外傷後ストレスpost-traumatic stress心的外傷後ストレス（post-traumatic stress）post-traumatic stress（心的外傷後ストレス）、希死念慮suicidal ideation 希死念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（希死念慮） を評価し、死別bereavement 死別（bereavement）bereavement（死別） 支援・心理専門職・ピアサポートpeer support ピアサポート（peer support）peer support（ピアサポート） へつなぐ。
• 病理・遺伝学的検査の結果は後日あらためて面談の場を設けて説明し、再発リスクと次回妊娠の計画（次回妊娠でのサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 強化など)を家族と共有する。

過期妊娠

定義と妊娠週数の確定

⚠️ 日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の「正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）」は37週0日〜41週6日を指し、ACOGの full term（39週0日〜40週6日）とは範囲が違う。上の4区分は full term を頂点に据えた米国の細分であって、日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の正期産 term birth (full term) 正期産（term birth (full term)） term birth (full term)（正期産） を置き換えるものではない。

⭐ 最終月経final menstrual period, FMP 最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経） だけに頼らず、第1三半期の頭殿長 crown-rump length, CRL 頭殿長（crown-rump length, CRL） crown-rump length, CRL（頭殿長） （CRL）による超音波推定を用いて分娩予定日 estimated date of delivery (EDD) 分娩予定日（estimated date of delivery (EDD)） estimated date of delivery (EDD)（分娩予定日） を確定する。妊娠週数を初期に正確に決めることで、不要な誘発（実際は正期産 term birth (full term) 正期産（term birth (full term)） term birth (full term)（正期産） 内）と、真の過期妊娠 Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy） Post-term pregnancy（過期妊娠） の見落としの両方を減らすことができる。

病態とリスク

過期妊娠Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠） の病態は、胎盤の加齢・機能低下、羊水減少、胎便排泄、そして胎児がなお成長を続けることが組み合わさって生じる。

• 死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）・新生児死亡リスクの上昇（前述の子宮内胎児死亡 intrauterine fetal death, IUFD 子宮内胎児死亡（intrauterine fetal death, IUFD） intrauterine fetal death, IUFD（子宮内胎児死亡） を参照）
• 羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）、臍帯圧迫umbilical cord compression臍帯圧迫（umbilical cord compression）umbilical cord compression（臍帯圧迫）、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）
• 胎便吸引症候群meconium aspiration syndrome (MAS)胎便吸引症候群（meconium aspiration syndrome (MAS)）meconium aspiration syndrome (MAS)（胎便吸引症候群）
• 巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）、分娩損傷、帝王切開率の上昇
• 胎盤機能不全が強い場合は、脂肪・筋肉量muscle mass 筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量） が減少した過熟児postmature infant過熟児（postmature infant）postmature infant（過熟児）（胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）と対照的に、いったん十分成長した後に胎盤機能低下でやせていく点が特徴）
• 母体の会陰損傷、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、感染

💡 なぜ過期妊娠 Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy） Post-term pregnancy（過期妊娠） で死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） リスクが上がるのか。胎盤は妊娠週数とともに絨毛の老化・石灰化が進み、酸素・栄養の輸送能力が徐々に低下する。妊娠41週を過ぎると、この胎盤機能低下が羊水減少・臍帯圧迫umbilical cord compression 臍帯圧迫（umbilical cord compression）umbilical cord compression（臍帯圧迫） と重なりやすくなり、胎児が急激に低酸素状態へ陥るリスクが高まる。これが「過期妊娠Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠） は死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） の危険因子である」という全体像の核心であり、待機elective 待機（elective）elective（待機） 管理を選ぶ場合に胎児監視 antenatal fetal surveillance 胎児監視（antenatal fetal surveillance） antenatal fetal surveillance（胎児監視） を強化する理由でもある。

管理とサーベイランス

• 妊娠41週0日頃から分娩誘発 induction of labor 分娩誘発（induction of labor） induction of labor（分娩誘発） を提案し、遅くとも42週を越えて漫然と待機 elective 待機（elective） elective（待機） しない。無作為化試験SWEPIS（低リスク単胎 singleton pregnancy 単胎（singleton pregnancy） singleton pregnancy（単胎） 2760人）は、42週まで待機 elective 待機（elective） elective（待機） する期待管理 expectant management 期待管理（expectant management） expectant management（期待管理） 群で周産期死亡が6例（誘発群0例、P=0.03）生じたため早期中止となり、「分娩誘発induction of labor 分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発） は遅くとも41週には提示されるべき」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した（ただし主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） の複合周産期アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） には有意差がなかった）⁵。個別参加者データのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも41週誘発は重篤な周産期有害転帰を減らし（0.4%対1.0%）帝王切開率を増やさなかったが、⚠️ 有意な利益が示されたのは初産婦 primiparous woman (primipara) 初産婦（primiparous woman (primipara)） primiparous woman (primipara)（初産婦） のみで、経産婦multiparous woman (multipara) 経産婦（multiparous woman (multipara)）multiparous woman (multipara)（経産婦） ではイベントが少なく効果を示せなかった⁶。
• 待機elective 待機（elective）elective（待機） 管理を選ぶ場合は、胎動fetal movement 胎動（fetal movement）fetal movement（胎動） 変化の説明とともに、ノンストレステストnonstress test, NST ノンストレステスト（nonstress test, NST）nonstress test, NST（ノンストレステスト） （NST）や羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） 評価などの胎児監視 antenatal fetal surveillance 胎児監視（antenatal fetal surveillance） antenatal fetal surveillance（胎児監視） を開始する。監視頻度は施設方針と個別リスクで決めるが、41週以降は週2回程度の評価（NSTと羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） 評価を組み合わせた修正バイオフィジカルプロファイル modified biophysical profile 修正バイオフィジカルプロファイル（modified biophysical profile） modified biophysical profile（修正バイオフィジカルプロファイル） など）が広く行われる。
• 羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）、非良好な胎児状態、妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）などがあれば、週数によらず早期に分娩する。
• Bishop scoreで頸管熟化 cervical ripening 頸管熟化（cervical ripening） cervical ripening（頸管熟化） 度を評価し、必要に応じてバルーン、プロスタグランジン製剤prostaglandin analogsプロスタグランジン製剤（prostaglandin analogs）prostaglandin analogs（プロスタグランジン製剤）、人工破膜amniotomy 人工破膜（amniotomy）amniotomy（人工破膜） （羊膜切開）、オキシトシンを用いて誘発する。既往帝王切開ではプロスタグランジン製剤 prostaglandin analogs プロスタグランジン製剤（prostaglandin analogs） prostaglandin analogs（プロスタグランジン製剤） の選択（子宮破裂uterine rupture 子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂） リスク）に注意する。

flowchart TD
  A["妊娠41週に到達"] --> B["妊娠週数・母児状態・頸管を再評価"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction of labor'>分娩誘発</span>に同意するか"}
  C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical ripening'>頸管熟化</span>（バルーン・プロスタグランジン）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='amniotomy'>人工破膜</span>・オキシトシンで誘発"]
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>を希望"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal movement'>胎動</span>教育・NST・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amniotic fluid volume'>羊水量</span>評価<br>（週2回程度）を開始"]
  E --> F{"胎児状態異常<br>または42週に達するか"}
  F -->|"はい"| D
  F -->|"いいえ"| E

まとめ

• IUFD（死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産））は超音波で胎児心拍消失を確実に確認し、家族中心の共感 empathy 共感（empathy） empathy（共感） 的な説明と死別 bereavement 死別（bereavement） bereavement（死別） 支援を行う。頭蓋骨重なり（Spalding徴候Spalding signSpalding徴候（Spalding sign）Spalding sign（Spalding徴候））などの死後変化 post-mortem changes 死後変化（post-mortem changes） post-mortem changes（死後変化） は心拍確認の代用にならない。
• 死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） の原因検索の柱は、胎盤・臍帯・卵膜fetal membranes 卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜） の病理、胎児剖検fetal autopsy 胎児剖検（fetal autopsy）fetal autopsy（胎児剖検） または代替画像、そして核型分析 karyotype analysis 核型分析（karyotype analysis） karyotype analysis（核型分析） より優先される染色体マイクロアレイ chromosomal microarray 染色体マイクロアレイ（chromosomal microarray） chromosomal microarray（染色体マイクロアレイ） である。遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因） やTORCHパネル TORCH panel TORCHパネル（TORCH panel） TORCH panel（TORCHパネル） の一律検査ではなく、病歴・病理・胎児所見に基づく標的検査を行う。
• 死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） の原因は胎盤・臍帯・母体（妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症）・妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病））・胎児（胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全））・分娩関連・原因不明に整理され、常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）や多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）も背景因子として重要である。
• 過期妊娠Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠） は晩期産（41週0日〜41週6日）と過期産 post-term birth (postterm) 過期産（post-term birth (postterm)） post-term birth (postterm)（過期産） （42週0日以降）に区分され、最終月経final menstrual period, FMP 最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経） ではなく第1三半期の超音波で妊娠週数を確定することが不要な誘発と真の過期妊娠 Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy） Post-term pregnancy（過期妊娠） 見落としの両方を防ぐ。
• 過期妊娠Post-term pregnancy 過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠） の病態は胎盤機能低下を軸とし、それ自体が死産 stillbirth 死産（stillbirth） stillbirth（死産） リスクを高める危険因子である。41週で分娩誘発 induction of labor 分娩誘発（induction of labor） induction of labor（分娩誘発） を提示し、待機elective 待機（elective）elective（待機） を選ぶ場合はNST・羊水量amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量） 評価による胎児監視 antenatal fetal surveillance 胎児監視（antenatal fetal surveillance） antenatal fetal surveillance（胎児監視） を強化し、42週を越えて待機 elective 待機（elective） elective（待機） しない。
• 分娩後は乳汁分泌 lactation (milk secretion) 乳汁分泌（lactation (milk secretion)） lactation (milk secretion)（乳汁分泌） 抑制・産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）・血栓症などの身体管理と並行して、抑うつ・心的外傷後ストレスpost-traumatic stress 心的外傷後ストレス（post-traumatic stress）post-traumatic stress（心的外傷後ストレス） の評価、死別bereavement 死別（bereavement）bereavement（死別） 支援・ピアサポートpeer support ピアサポート（peer support）peer support（ピアサポート） へのつなぎ、そして病理・遺伝学的結果を踏まえた次回妊娠計画の共有を行う。