子宮内膜ポリープ

🧠 全体像：子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）は、子宮内膜腺endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺）と間質からなる限局性の隆起で、エストロゲン依存性の良性病変である。多くは無症候だが、不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）の原因として最も頻度が高い構造的病変の一つでもある。診療の中心は「切るか経過観察か」であり、この判断は閉経後・出血の有無・大きさという3つの因子による悪性化リスクの層別化で決まる——悪性化そのものは稀でも、この層別化を誤ると前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）・悪性ポリープ、ひいては子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）を見逃す。

病態

子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）は、子宮内膜腺endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺）・間質・厚壁の血管からなる、子宮内膜腔へ突出する限局性の外向性増殖exophytic growth外向性増殖（exophytic growth）exophytic growth（外向性増殖）である。拮抗されないエストロゲン刺激unopposed estrogen stimulation拮抗されないエストロゲン刺激（unopposed estrogen stimulation）unopposed estrogen stimulation（拮抗されないエストロゲン刺激）により内膜局所が過形成的に増殖する点で、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）がエストロゲン・プロゲステロン感受性の平滑筋腫瘍smooth muscle tumors平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors）smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍）であるのと機序の軸を共有するが、由来組織（内膜腺・間質 vs 平滑筋）が異なる。

臨床像

• 不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）が最多の症状で、閉経前は過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・周期外の不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）、閉経後は閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）として現れる。
• 無症候のまま健診の経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）で偶発的に発見される例も多い。
• 不妊との関連が指摘されており、内膜腔を占拠する病変が着床を妨げると考えられている。

診断：経腟超音波からソノヒステログラフィー・子宮鏡へ

経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）（カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ）併用で精度が上がる）が検出の第一段階で、限局性の内膜肥厚intimal thickening内膜肥厚（intimal thickening）intimal thickening（内膜肥厚）として描出される¹。病変の性状をさらに評価する場合はソノヒステログラフィーまたは子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）へ進む。

⚠️ 子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）下ポリープ切除は診断と治療を兼ねる。 病変を直視下under direct vision直視下（under direct vision）under direct vision（直視下）で確認しながら完全に切除でき、切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）で組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断も同時に得られる。これに対し盲目的な掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）（D&C）は視野がないまま行うため病変を取り残しやすく、診断・治療いずれの目的でも避けるべきとされる¹。「出血があるから掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）する」という発想だけで進めず、子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）を経由することが標準的である。

悪性化リスクの層別化——「切るか経過観察か」の中心

⚠️ 子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）の悪性化頻度は低いが、閉経後・出血あり・大きいとリスクが上がる。 この層別化が、無症候の小さなポリープを経過観察するか、症候性・高リスクのポリープを切除するかを決める中心的な判断軸である。層別化を誤って前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）・悪性ポリープを見逃すと、背景にある子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）の診断が遅れる点が実務上の要点になる。

11,204例を対象としたメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）では、悪性ポリープが2.75%、異型を伴う子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症）の合併が1.8%、異型のない増殖症の合併が5.2%であった²。

💡 ポリープの大きさは統計的なオッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）ではなく、経験的な管理閾値として扱われる。 上記のメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）でも、大きさそのものと前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）・悪性化のオッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）は算出されておらず、無症候例では径10 mm以上で切除が妥当とする経験的な目安が示されているにとどまる²。

💡 タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）の位置づけは単純ではない。 タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）は子宮内膜に対して部分的にエストロゲン様に作用し、ポリープの発生そのものを大きく増やす（タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）使用女性の8〜50%にポリープが生じるとの報告があり、非使用の乳癌患者〈4%未満〉を大きく上回る³）ため、タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）使用歴は組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断の閾値を下げる重要な手がかりとして扱われる。一方、上記の11,204例のメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）では、すでに診断されたポリープの中での悪性化オッズoddsオッズ（odds）odds（オッズ）はタモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）使用群でむしろ低く出ており（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）0.50）、最大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）の研究を除外する感度分析では統計学的有意性を失った²。「タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）はポリープを増やす」ことと「タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）使用ポリープが悪性化しやすい」ことは同じではない——前者は確立しているが、後者は現時点のデータでは一貫していない。臨床では、タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）使用中の閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）・大きい病変は組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断の対象とする方針が妥当である。

子宮粘膜下筋腫との鑑別

いずれも子宮腔内の限局性病変として不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）・不妊の原因になるが、由来組織と画像所見が異なる。

まとめ

• 子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）は内膜腺・間質からなるエストロゲン依存性の限局性隆起で、不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）の原因として頻度が高いが無症候例も多い。
• 診断は経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）から始め、ソノヒステログラフィーまたは子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）へ進む。子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）下切除は診断と治療を兼ね、視野のない盲目的な掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）は避けるべきとされる。
• 悪性化は稀だが、閉経後・出血あり・大きいとリスクが上がるという層別化が「切るか経過観察か」を決める中心である。
• タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）はポリープの発生自体を大きく増やす一方、すでにあるポリープの悪性化オッズoddsオッズ（odds）odds（オッズ）を一貫して高めるとは言えず、両者を混同しない。
• 子宮粘膜下筋腫submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid）submucosal fibroid（粘膜下筋腫）とは由来組織（腺・間質 vs 平滑筋）と超音波・子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）所見で鑑別する。