子宮内膜ポリープ

🧠 全体像：子宮内膜ポリープ endometrial polyp 子宮内膜ポリープ（endometrial polyp） endometrial polyp（子宮内膜ポリープ） は、子宮内膜腺endometrial gland 子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺） と間質からなる限局性の隆起で、エストロゲン依存性estrogen-dependentエストロゲン依存性（estrogen-dependent）estrogen-dependent（エストロゲン依存性）の良性病変である。多くは無症候だが、不正性器出血abnormal genital bleeding 不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血） の原因として最も頻度が高い構造的病変 structural lesion 構造的病変（structural lesion） structural lesion（構造的病変） の一つでもある。診療の中心は「切るか経過観察か」であり、この判断は閉経後・出血の有無・大きさという3つの因子による悪性化リスクの層別化で決まる——悪性化そのものは稀でも、この層別化を誤ると前癌病変 precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変）・悪性ポリープmalignant polyp悪性ポリープ（malignant polyp）malignant polyp（悪性ポリープ）、ひいては子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）を見逃す。

病態

子宮内膜ポリープendometrial polyp 子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ） は、子宮内膜腺endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺）・間質・厚壁の血管からなる、子宮内膜腔へ突出する限局性の外向性増殖 exophytic growth 外向性増殖（exophytic growth） exophytic growth（外向性増殖） である。拮抗されないエストロゲン刺激unopposed estrogen stimulation 拮抗されないエストロゲン刺激（unopposed estrogen stimulation）unopposed estrogen stimulation（拮抗されないエストロゲン刺激） により内膜局所が過形成的に増殖する点で、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）がエストロゲン・プロゲステロン感受性の平滑筋腫瘍 smooth muscle tumors 平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors） smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍） であるのと機序の軸を共有するが、由来組織（内膜腺・間質 vs 平滑筋）が異なる。

臨床像

• 不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）が最多の症状で、閉経前は過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・周期外の不正出血 abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding） abnormal uterine bleeding（不正出血）、閉経後は閉経後出血 postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding） postmenopausal bleeding（閉経後出血） として現れる。
• 無症候のまま健診の経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） で偶発的に発見される例も多い。
• 不妊との関連が指摘されており、内膜腔endometrial cavity 内膜腔（endometrial cavity）endometrial cavity（内膜腔） を占拠する病変が着床を妨げると考えられている。

診断：経腟超音波からソノヒステログラフィー・子宮鏡へ

経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）（カラードプラcolor Doppler カラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ） 併用で精度が上がる）が検出の第一段階で、限局性の内膜肥厚 intimal thickening 内膜肥厚（intimal thickening） intimal thickening（内膜肥厚） として描出される¹。病変の性状をさらに評価する場合はソノヒステログラフィーsonohysterographyソノヒステログラフィー（sonohysterography）sonohysterography（ソノヒステログラフィー）または子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）へ進む。

⚠️ 子宮鏡下ポリープ切除hysteroscopic polypectomy 子宮鏡下ポリープ切除（hysteroscopic polypectomy）hysteroscopic polypectomy（子宮鏡下ポリープ切除） は診断と治療を兼ねる。 病変を直視下 under direct vision 直視下（under direct vision） under direct vision（直視下） で確認しながら完全に切除でき、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） で組織診断も同時に得られる。これに対し盲目的な掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） （D&C）は視野がないまま行うため病変を取り残しやすく、診断・治療いずれの目的でも避けるべきとされる¹。「出血があるから掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） する」という発想だけで進めず、子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） を経由することが標準的である。

悪性化リスクの層別化——「切るか経過観察か」の中心

⚠️ 子宮内膜ポリープendometrial polyp 子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ） の悪性化頻度は低いが、閉経後・出血あり・大きいとリスクが上がる。 この層別化が、無症候の小さなポリープを経過観察するか、症候性・高リスクのポリープを切除するかを決める中心的な判断軸である。層別化を誤って前癌病変 precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変）・悪性ポリープmalignant polyp 悪性ポリープ（malignant polyp）malignant polyp（悪性ポリープ） を見逃すと、背景にある子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）の診断が遅れる点が実務上の要点になる。

11,204例を対象としたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、悪性ポリープmalignant polyp 悪性ポリープ（malignant polyp）malignant polyp（悪性ポリープ） が2.75%、異型を伴う子宮内膜増殖症 endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia） endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） の合併が1.8%、異型のない増殖症の合併が5.2%であった²。

💡 ポリープの大きさは統計的なオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） ではなく、経験的な管理閾値として扱われる。 上記のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも、大きさそのものと前癌病変 precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変）・悪性化のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は算出されておらず、無症候例では径10 mm以上で切除が妥当とする経験的な目安が示されているにとどまる²。

💡 タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） の位置づけは単純ではない。 タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）は子宮内膜に対して部分的にエストロゲン様に作用し、ポリープの発生そのものを大きく増やす（タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） 使用女性の8〜50%にポリープが生じるとの報告があり、非使用の乳癌患者〈4%未満〉を大きく上回る³）ため、タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） 使用歴は組織診断の閾値を下げる重要な手がかりとして扱われる。一方、上記の11,204例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、すでに診断されたポリープの中での悪性化オッズ oddsオッズ（odds） odds（オッズ）はタモキシフェン tamoxifen タモキシフェン（tamoxifen） tamoxifen（タモキシフェン） 使用群でむしろ低く出ており（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.50）、最大規模の研究を除外する感度分析 sensitivity analysis 感度分析（sensitivity analysis） sensitivity analysis（感度分析） では統計学的有意性を失った²。「タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） はポリープを増やす」ことと「タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） 使用ポリープが悪性化しやすい」ことは同じではない——前者は確立しているが、後者は現時点のデータでは一貫していない。臨床では、タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） 使用中の閉経後出血 postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding） postmenopausal bleeding（閉経後出血）・大きい病変は組織診断の対象とする方針が妥当である。

子宮粘膜下筋腫との鑑別

いずれも子宮腔内の限局性病変 focal lesion 限局性病変（focal lesion） focal lesion（限局性病変） として不正出血 abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding） abnormal uterine bleeding（不正出血）・不妊の原因になるが、由来組織と画像所見が異なる。

まとめ

• 子宮内膜ポリープendometrial polyp 子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ） は内膜腺・間質からなるエストロゲン依存性 estrogen-dependent エストロゲン依存性（estrogen-dependent） estrogen-dependent（エストロゲン依存性） の限局性隆起で、不正性器出血abnormal genital bleeding 不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血） の原因として頻度が高いが無症候例も多い。
• 診断は経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） から始め、ソノヒステログラフィーsonohysterography ソノヒステログラフィー（sonohysterography）sonohysterography（ソノヒステログラフィー） または子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） へ進む。子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 下切除は診断と治療を兼ね、視野のない盲目的な掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） は避けるべきとされる。
• 悪性化は稀だが、閉経後・出血あり・大きいとリスクが上がるという層別化が「切るか経過観察か」を決める中心である。
• タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） はポリープの発生自体を大きく増やす一方、すでにあるポリープの悪性化オッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） を一貫して高めるとは言えず、両者を混同しない。
• 子宮粘膜下筋腫 submucosal fibroid 粘膜下筋腫（submucosal fibroid） submucosal fibroid（粘膜下筋腫） とは由来組織（腺・間質 vs 平滑筋）と超音波・子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 所見で鑑別する。