子宮内膜・筋層の腫瘍

🧠 全体像：子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）は発生機序でI型（拮抗されないエストロゲン→類内膜、低グレード、予後良好）とII型（萎縮内膜→p53変異→漿液性、高グレード、予後不良）に分かれる——ここに現行のTCGA分子分類（POLEmut/MMRd/NSMP/p53abn）が重なり、同じ二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） の上に治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の指標が追加されている。筋層の腫瘍では、平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）はエストロゲン感受性の良性腫瘍だがそこから平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） へ悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） することはほぼなく、平滑筋肉腫leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） の多くはde novoに生じる別物である点が対比の軸になる。

子宮内膜ポリープ

• 子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）は子宮内膜腔へ突出する良性の外向性腫瘤 exophytic mass外向性腫瘤（exophytic mass） exophytic mass（外向性腫瘤）。
• 子宮内膜腺endometrial gland 子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺） ＋間質＋厚壁の血管からなる。
• 無月経期の女性で無症状、または不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）を来す。
• タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）（乳癌治療）と関連。
• 悪性化はほとんどないが、稀に腺癌を含む。

子宮内膜癌

• 先進国で最も多い女性生殖器 female genital tract 女性生殖器（female genital tract） female genital tract（女性生殖器） の浸潤癌。
• 通常は閉経後（55〜65歳）に発症。
• 主症状：不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）（閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血））。
• 発生機序によりI型（類内膜型Endometrioid類内膜型（Endometrioid）Endometrioid（類内膜型））とII型（漿液性など）の2型。

I型 — 類内膜癌

• 最多（約80%）。
• 拮抗されないエストロゲン過剰が背景（PMOS、肥満、未産Nulliparity未産（Nulliparity）Nulliparity（未産）、早発初経early menarche早発初経（early menarche）early menarche（早発初経）・遅発閉経late menopause遅発閉経（late menopause）late menopause（遅発閉経）、エストロゲン療法、タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン））。
• 経過：子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） → 異型を伴う増殖症 → 類内膜腺癌。
• 分子：PTENPTEN（phosphatase and tensin homolog）、KRAS、MSI（マイクロサテライト不安定性microsatellite instability, MSIマイクロサテライト不安定性（microsatellite instability, MSI）microsatellite instability, MSI（マイクロサテライト不安定性））、β-カテニン変異。
• 組織像：正常子宮内膜腺 endometrial gland 子宮内膜腺（endometrial gland） endometrial gland（子宮内膜腺） に似た高分化の腺、背側に扁平上皮化生 squamous metaplasia 扁平上皮化生（squamous metaplasia） squamous metaplasia（扁平上皮化生） を伴うことも。
• 通常は高分化・低グレード、予後良好。

II型 — 漿液性癌

• 頻度は低いがより進行性。
• より高齢（10歳ほど上）、萎縮した子宮内膜を背景に生じる（エストロゲン非依存性）。
• 前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） ：上皮内漿液性癌serous EIC上皮内漿液性癌（serous EIC）serous EIC（上皮内漿液性癌）。
• 分子：p53変異（ほぼ全例）。
• 組織像：乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） 構造、著明な核異型、砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体）（卵巣漿液性癌 serous carcinoma 漿液性癌（serous carcinoma） serous carcinoma（漿液性癌） に類似）。
• 腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）の傾向、予後不良。

I型とII型の比較

進展・病期

• 直接進展：子宮筋層 myometrium子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） → 頸部・付属器 → 骨盤内。
• リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性） → 骨盤・傍大動脈リンパ節para-aortic lymph node傍大動脈リンパ節（para-aortic lymph node）para-aortic lymph node（傍大動脈リンパ節）。
• 血行性（後期）→ 肺、肝、骨。
• 予後因子：組織型、グレード、筋層浸潤の深さ、病期。

分子分類（現行）

I型／II型の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は理解の出発点だが、現在はTCGA由来の4分子群が予後予測 prognostic予後予測（prognostic） prognostic（予後予測）・治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） の中心になっている。実施可能であれば全例で分子分類（MMR免疫染色・p53・POLE変異検索）を行うことが奨励されており¹、MMR欠損型（MMRd）の同定はLynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）スクリーニングを兼ねる。

2023年FIGO病期分類 FIGO staging system FIGO病期分類（FIGO staging system） FIGO staging system（FIGO病期分類） はこの分子分類を病期表記に統合しており、判明していれば病期に「m」と分子亜型の下付きを付して記録する。とくにI・II期ではPOLEmutの判明で病期が下がり（例：IAmPOLEmut）、p53abnの判明で病期が上がる（例：IICmp53abn）——分子分類は表記が変わるだけでなく病期そのものを動かす¹。現行の病期・治療判断はこの記事のI型／II型二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） だけでなく分子分類も併せて理解する必要がある。

子宮内膜間質腫瘍

• 子宮内膜間質細胞endometrial stromal cell 子宮内膜間質細胞（endometrial stromal cell）endometrial stromal cell（子宮内膜間質細胞） 由来。
• 子宮内膜間質結節：良性、境界明瞭。
• 低悪性度子宮内膜間質肉腫 endometrial stromal sarcoma子宮内膜間質肉腫（endometrial stromal sarcoma） endometrial stromal sarcoma（子宮内膜間質肉腫）：筋層・血管への浸潤、JAZF1融合遺伝子、緩徐だが再発しうる。
• 高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）／未分化子宮肉腫 uterine sarcoma子宮肉腫（uterine sarcoma） uterine sarcoma（子宮肉腫）：進行性、予後不良。

子宮筋層の腫瘍

平滑筋腫（子宮筋腫）

• 子宮筋層myometrium 子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層） の平滑筋由来の良性腫瘍。
• 女性で最も多い良性腫瘍（生殖年齢女性の30〜50%）。
• エストロゲン・プロゲステロン感受性 → 妊娠で増大、閉経後に縮小。
• 部位：筋層内intramural筋層内（intramural）intramural（筋層内）、粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）（出血を来す）、漿膜下Subserosal漿膜下（Subserosal）Subserosal（漿膜下）（有茎性pedunculated 有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性） になりうる）。
• 肉眼：境界明瞭、硬い、灰白色、渦巻whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻） き状の割面 cut surface割面（cut surface） cut surface（割面）。
• 症状：月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）、骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）、腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果）、不妊。
• 平滑筋肉腫leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） への悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） はほぼない（次項の通り平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） は既存の平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） からではなくde novoに発生する）。

💡 平滑筋腫leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫） は非常に多いが肉腫はまれで、術前に確実な鑑別はできない。 子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） を疑って行われた手術を対象にした133研究のベイズメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、潜在性latent 潜在性（latent）latent（潜在性） 平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） の推定頻度は手術1,000件あたり0.51件（約1/2000）、前向き研究に限ると0.12件（約1/8300）にとどまった²。頻度の低さゆえに、画像や術前生検だけで平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） と平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） を確実に区別することは難しい。

平滑筋肉腫

• 悪性の平滑筋腫瘍 smooth muscle tumors平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors） smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍）。
• 平滑筋腫leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫） からではなくde novoに生じる、通常単発。
• 高齢女性（閉経後）。
• 診断の3所見：腫瘍細胞壊死＋細胞学的異型 cytologic atypia 細胞学的異型（cytologic atypia） cytologic atypia（細胞学的異型） ＋核分裂活性 mitotic activity核分裂活性（mitotic activity） mitotic activity（核分裂活性）。ただし3つ全部が要るわけではなく、閾値は亜型ごとに異なる——紡錘細胞spindle cell 紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞） 型は「腫瘍細胞壊死」「中等度〜高度の異型」「核分裂mitosis 核分裂（mitosis）mitosis（核分裂） 10個/10HPF以上」の3つのうち2つ以上、類上皮型epithelioid type 類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型） は核分裂 mitosis 核分裂（mitosis） mitosis（核分裂） 4個/10HPF以上に壊死または中等度以上の異型のいずれか、粘液型は壊死または高度の異型のいずれか（どちらも無ければ核分裂 mitosis 核分裂（mitosis） mitosis（核分裂） 2個/10HPF以上）で診断する。この基準を厳密に当てはめることが平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） との鑑別の要となる。p16免疫染色 p16 immunostaining p16免疫染色（p16 immunostaining） p16 immunostaining（p16免疫染色） やMED12変異はこの鑑別には使えない——有糸分裂活性の高い平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） や奇怪核を伴う平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） でもp16はしばしば陽性になる³。
• 再発＋肺転移が多い、5年生存 約40%。

💡 ポイント： 子宮内膜癌endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌） は閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）で発症、I型（類内膜） ＝ 拮抗されないエストロゲン → EIN、PTEN/KRAS/MSI、低グレード、予後良好、II型（漿液性） ＝ 萎縮内膜、p53変異、砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体）、腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）、予後不良。予後因子は筋層浸潤の深さ＋グレード＋病期。筋層：平滑筋腫leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫） （子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）） ＝ 女性で最多の良性、エストロゲン感受性、渦巻whirl / whorl 渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻） き状、月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）、悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） はほぼない。平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） ＝ de novo、単発、閉経後、壊死・異型・核分裂mitosis 核分裂（mitosis）mitosis（核分裂） （紡錘細胞spindle cell 紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞） 型は3つのうち2つ以上）、肺転移。

まとめ

• 子宮内膜癌endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌） はI型（類内膜、約80%、拮抗されないエストロゲン、PTEN/KRAS/MSI/β-カテニン変異、低グレード、予後良好）とII型（漿液性、萎縮内膜、p53変異、砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体）、高グレード、予後不良）に大別される。
• 現行の分子分類はPOLE変異型 POLE-mutated (POLEmut) subtype POLE変異型（POLE-mutated (POLEmut) subtype） POLE-mutated (POLEmut) subtype（POLE変異型） （予後良好）、MMR欠損型（Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） 評価に直結）、NSMP、p53異常型p53-abnormal (p53abn) subtype p53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype）p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型） （予後不良）の4群からなり、2023年FIGO病期分類 FIGO staging system FIGO病期分類（FIGO staging system） FIGO staging system（FIGO病期分類） に統合されている。
• 予後因子は組織型・グレード・筋層浸潤の深さ・病期。
• 子宮内膜間質腫瘍endometrial stromal tumors 子宮内膜間質腫瘍（endometrial stromal tumors）endometrial stromal tumors（子宮内膜間質腫瘍） は良性の結節から低悪性度肉腫（JAZF1融合遺伝子）、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）・未分化肉腫まで幅がある。
• 平滑筋腫leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫） （子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫））は女性で最多の良性腫瘍でエストロゲン感受性だが、平滑筋肉腫leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） への悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） はほぼない。
• 平滑筋肉腫leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） は既存の平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） からではなくde novoに生じ、腫瘍細胞壊死・細胞異型・高い核分裂活性 mitotic activity 核分裂活性（mitotic activity） mitotic activity（核分裂活性） が診断の3所見（紡錘細胞spindle cell 紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞） 型は3つのうち2つ以上、核分裂mitosis 核分裂（mitosis）mitosis（核分裂） の閾値は10個/10HPF以上。類上皮型epithelioid type類上皮型（epithelioid type）epithelioid type（類上皮型）・粘液型は閾値が低い）。