子宮内膜炎／内膜増殖症／子宮内膜症

🧠 全体像：この3疾患は同じ子宮内膜という組織を異なる角度から傷める——子宮内膜炎 Endometritis 子宮内膜炎（Endometritis） Endometritis（子宮内膜炎） は感染（上行性）、子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症）は拮抗されないエストロゲン（増殖の暴走）、子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）は場所の誤り（子宮外への内膜組織の迷入 migrate/displace into迷入（migrate/displace into） migrate/displace into（迷入））。3つとも共通して不妊のリスクを増すが、機序はまったく異なる。

子宮内膜炎

定義

• 子宮内膜の炎症（子宮内層 inner layer内層（inner layer） inner layer（内層））。
• 卵管を傷害しうる → 不妊＋子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）のリスク。

発生機序

• 遺残した妊娠産物（流産・分娩後）と関連（分娩後の病型は産褥子宮内膜炎postpartum endometritis産褥子宮内膜炎（postpartum endometritis）postpartum endometritis（産褥子宮内膜炎））。
• 異物（IUD）。
• 遺残組織・異物 → （腟・腸管からの）上行感染ascending infection 上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染） の巣。
• 除去 → 消退。

分類

A）急性子宮内膜炎 Endometritis子宮内膜炎（Endometritis） Endometritis（子宮内膜炎）

• 子宮内膜腺endometrial gland 子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺） 内の好中球。
• 頻度の高い病原体：N. gonorrhoeae、C. trachomatis（骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）の一部として起こる）。

B）慢性子宮内膜炎 Endometritis子宮内膜炎（Endometritis） Endometritis（子宮内膜炎）

• 子宮内膜間質内の形質細胞＋リンパ球。
• 形質細胞が診断的特徴。HE染色だけでは形質細胞の同定率が低く、CD138免疫染色を併用すると検出率が上がる（93例の検討でCD138併用27.96% vs HE単独26.89%）¹。

臨床像

• 発熱＋腹部・骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） ＋月経異常 menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経異常） ＋不妊＋子宮外妊娠 ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（子宮外妊娠）。

子宮内膜増殖症

定義

• 長期のエストロゲン過剰（相対的なプロゲステロン欠乏を伴う）による過剰な子宮内膜増殖 endometrial hyperplasia子宮内膜増殖（endometrial hyperplasia） endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖）。
• 進行：正常 → 無秩序な増殖 → 増殖症 → （異型）→ 癌。

flowchart TD
    A["正常子宮内膜"] --> B["長期の拮抗されないエストロゲン過剰"]
    B --> C["無秩序な増殖"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial hyperplasia'>子宮内膜増殖症</span>"]
    D --> E["異型を伴う増殖症（EIN）"]
    E --> F["類内膜腺癌"]

原因（エストロゲン過剰）

• 排卵の失敗 — 閉経前後・無排卵周期anovulatory cycle無排卵周期（anovulatory cycle）anovulatory cycle（無排卵周期）。
• 拮抗されないエストロゲン療法の長期使用（プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） なし）。
• エストロゲン産生性卵巣病変：多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）、顆粒膜細胞腫granulosa cell tumor顆粒膜細胞腫（granulosa cell tumor）granulosa cell tumor（顆粒膜細胞腫）。
• 肥満 — 脂肪組織がステロイド前駆体をエストロゲンに変換（アロマターゼ）。
• その他：タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）、早発初経early menarche早発初経（early menarche）early menarche（早発初経）、遅発閉経late menopause遅発閉経（late menopause）late menopause（遅発閉経）、未産Nulliparity未産（Nulliparity）Nulliparity（未産）。

組織学的鑑別（リスクの鍵）

• EIN ＝ 類内膜上皮内腫瘍（類内膜腺癌の前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変））。

💡 この2分類はWHOWHO（World Health Organization） 2014改訂に基づき、現行のWHO 2020年分類（第5版）でも維持されている²。旧WHO94分類は腺構築（単純型simple単純型（simple）simple（単純型）／複合型）×核異型（異型なし／異型あり）で4群に分けていたが、国際婦人科病理学会が承認したWHO 2014分類はこれを異型なし増殖症と異型増殖症atypical hyperplasia異型増殖症（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型増殖症）／EINの2群へ整理し、前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） の同定精度がWHO94より優れる³。整理の根拠となった代表的な長期追跡研究 follow-up study 追跡研究（follow-up study） follow-up study（追跡研究） では、子宮摘出を受けなかった増殖症170例（平均13.4年追跡）で癌への進展は異型なし群122例中2例（1.6%）に対し異型あり群では11例（23%）で（P=0.001）、細胞異型の有無が癌化を予測する最も有用な基準だった。構築の複雑さで細分した4群（単純型simple 単純型（simple）simple（単純型） 1%・複合型3%・単純型simple 単純型（simple）simple（単純型） 異型8%・複合型異型29%）の差は傾向にとどまり有意ではなかったが、著者は異型に構築異常が加わる群を特に高リスクの亜群とみている⁴。

⚠️ 上の表の1〜3%・20〜50%と、この1.6%・23%は、同じことを別の研究から取った数字である。前者は診療で広く引かれる概算、後者はKurman 1985の実測値。さらに後年の20年追跡（コホート内症例対照研究 case-control study症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究）、7,947例）では、異型なしの19年累積進展リスク cumulative progression risk 累積進展リスク（cumulative progression risk） cumulative progression risk（累積進展リスク） が4.6%、異型ありが27.5%と報告されている⁵——追跡年数が延びれば数字は上がるので、どの研究の何年時点かを外して比べない（子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症）に3研究の対比を置いた）。

子宮内膜症

定義

• 子宮内膜の外に存在する子宮内膜腺 endometrial gland 子宮内膜腺（endometrial gland） endometrial gland（子宮内膜腺） ＋間質。
• しばしば多巣性：卵巣、卵管、子宮靭帯、腹腔、リンパ節、遠隔臓器。
• 子宮腺筋症adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症） ＝ 子宮筋層myometrium 子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層） 内の子宮内膜（関連疾患）。

疫学

• 生殖年齢の女性の10%⁶。
• 不妊女性の50%。

💡 「良性疾患」だが振る舞いは腫瘍に似る。 子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） は病理学的には良性の炎症性病変 Inflammatory Lesions 炎症性病変（Inflammatory Lesions） Inflammatory Lesions（炎症性病変） とされながら、局所浸潤やアポトーシス抵抗性など癌に似た性質をもつ。深部浸潤deep invasion 深部浸潤（deep invasion）deep invasion（深部浸潤） 型子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） 27例のエクソーム解析 exome sequencing エクソーム解析（exome sequencing） exome sequencing（エクソーム解析） では24例中19例（79%）に体細胞変異 somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異） があり、5例はARID1A・PIK3CA・KRAS・PPP2R1Aという既知の癌ドライバー変異 driver mutation ドライバー変異（driver mutation） driver mutation（ドライバー変異） を有していたが、この病型自体の悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） リスクはほぼ無いとされる——ドライバー変異 driver mutation ドライバー変異（driver mutation） driver mutation（ドライバー変異） の存在そのものは悪性の証明にならない⁶。

発生機序 — 4つの説

1. 逆流説 — 卵管を通る月経の逆流 → 骨盤内への着床。
2. 転移説 — 子宮内膜組織が血管＋リンパ管を介して広がる。
3. 化生説 — 体腔上皮Coelomic epithelium体腔上皮（Coelomic epithelium）Coelomic epithelium（体腔上皮）からの子宮内膜分化。
4. 幹細胞説 — 循環幹細胞が子宮内膜組織へ分化。

形態

• 病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） は機能する子宮内膜を含み、ホルモンに応じ周期的出血を起こす。
• 肉眼：赤褐色の結節（「火薬熱傷powder burns火薬熱傷（powder burns）powder burns（火薬熱傷）」）。
• 卵巣病変：血液で満たされた大きな嚢胞 → 血液が古くなるとチョコレート嚢胞chocolate cystチョコレート嚢胞（chocolate cyst）chocolate cyst（チョコレート嚢胞）（子宮内膜症性嚢胞endometrioma子宮内膜症性嚢胞（endometrioma）endometrioma（子宮内膜症性嚢胞））。
• 顕微鏡所見の三徴 ＝ 子宮内膜腺endometrial gland 子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺） ＋子宮内膜間質＋ヘモジデリン hemosiderinヘモジデリン（hemosiderin） hemosiderin（ヘモジデリン）。

臨床像

• 月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）（有痛性月経）＋慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）。
• 性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛） — 子宮・膀胱漿膜の病変。
• 排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛） — 直腸壁の病変。
• 排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難） — 膀胱漿膜の病変。
• 不妊 — 卵管＋卵巣の瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）。
• 悪性リスク：長期の子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） では卵巣の類内膜・淡明細胞clear cell (as in clear cell carcinoma) 淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)）clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞） 腺癌が生じうる。13の症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） を統合した解析（対照13,226人、浸潤性卵巣癌7,911人）では、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） の既往が卵巣明細胞癌clear cell carcinoma明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（明細胞癌）のリスクをオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 3.05（95%CI 2.43-3.84）で高め（明細胞癌clear cell carcinoma 明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（明細胞癌） の20.2%に既往があったのに対し対照では6.2%）、類内膜癌endometrioid carcinoma 類内膜癌（endometrioid carcinoma）endometrioid carcinoma（類内膜癌） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.04）・低異型度漿液性癌low-grade serous carcinoma 低異型度漿液性癌（low-grade serous carcinoma）low-grade serous carcinoma（低異型度漿液性癌） （同2.11）のリスク上昇とも関連した。関連は全組織型に一様ではなく、組織型特異的であった⁷。

子宮内膜症の3つのD

• 月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）
• 性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）
• 排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）（±Dysuria、不妊）

💡 ポイント： 子宮内膜炎Endometritis子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎）：急性（好中球＋N. gonorrhoeae/Chlamydia、しばしば産後/IUDIUD（intrauterine device））、慢性（形質細胞 ＝ 診断的）→ 不妊＋子宮外妊娠 ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（子宮外妊娠）。子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） ＝ 拮抗されないエストロゲン（PMOS、顆粒膜細胞腫granulosa cell tumor顆粒膜細胞腫（granulosa cell tumor）granulosa cell tumor（顆粒膜細胞腫）、肥満、無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵）、タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン））、異型を伴う（EIN）＝ 20〜50% → 類内膜腺癌、異型なし ＝ 1〜3%。子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） ＝ 子宮外の子宮内膜組織、女性の10%、不妊女性の50%、卵巣のチョコレート嚢胞chocolate cystチョコレート嚢胞（chocolate cyst）chocolate cyst（チョコレート嚢胞）、古典的症状 ＝ 月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） ＋性交痛 dyspareunia 性交痛（dyspareunia） dyspareunia（性交痛） ＋排便痛 dyschezia 排便痛（dyschezia） dyschezia（排便痛） ＋不妊、4つの発生機序説（逆流 ＝ Sampsonが第1）。

まとめ

• 子宮内膜炎Endometritis 子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎） は急性（好中球、N. gonorrhoeae/Chlamydia）と慢性（形質細胞が診断的、しばしば産後・IUD関連）に分けられ、卵管を傷害し不妊・子宮外妊娠ectopic pregnancy 子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠） のリスクとなる。
• 子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） は拮抗されないエストロゲン過剰（PMOS、顆粒膜細胞腫granulosa cell tumor顆粒膜細胞腫（granulosa cell tumor）granulosa cell tumor（顆粒膜細胞腫）、肥満、無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵）、タモキシフェンtamoxifen タモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン） など）が原因。
• 異型を伴う増殖症（EIN）は20〜50%が類内膜腺癌へ進行し子宮摘出の対象となるが、異型なしは1〜3%でプロゲスチン療法 progestin therapyプロゲスチン療法（progestin therapy） progestin therapy（プロゲスチン療法）・経過観察で足りる。
• 増殖症の分類はWHO 2014以降「異型なし増殖症」と「異型増殖症atypical hyperplasia異型増殖症（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型増殖症）／EIN」の2群で、WHO 2020でも維持されている。癌化の予測に最も有用なのは細胞異型の有無である（構築異常が加わるとさらに高リスク）。
• 子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） は子宮外に子宮内膜腺 endometrial gland 子宮内膜腺（endometrial gland） endometrial gland（子宮内膜腺） ＋間質が存在する状態で、生殖年齢女性の10%、不妊女性の50%にみられる。
• 子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） の発生機序には逆流説・転移説・化生説・幹細胞説の4つがある。
• 子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） の古典的3徴は月経困難症 dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症）・性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）・排便痛dyschezia 排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛） （±排尿困難 voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty） voiding difficulty（排尿困難）・不妊）。
• 卵巣の子宮内膜症性嚢胞 endometrioma 子宮内膜症性嚢胞（endometrioma） endometrioma（子宮内膜症性嚢胞） （チョコレート嚢胞chocolate cystチョコレート嚢胞（chocolate cyst）chocolate cyst（チョコレート嚢胞））は長期化すると類内膜・淡明細胞clear cell (as in clear cell carcinoma) 淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)）clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞） 腺癌のリスクとなる。