卵巣顆粒膜細胞腫

🧠 全体像：顆粒膜細胞腫 granulosa cell tumor 顆粒膜細胞腫（granulosa cell tumor） granulosa cell tumor（顆粒膜細胞腫） は、卵巣の性索間質性腫瘍 sex cord-stromal tumor 性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor） sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍） のうち最も一般的な悪性型である。核心は2点——①エストロゲンを産生する（インヒビンinhibinインヒビン（inhibin）inhibin（インヒビン）・AMHAMH（anti-Müllerian hormone）という腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） もここから来る）こと、②悪性でありながら進行が緩徐で、治癒切除後も数年〜数十年を経て再発しうることにある。「悪性＝早期に転帰が決まる」という通常の腫瘍のイメージが通用せず、生涯にわたる長期の経過観察を要する点が、姉妹病態である莢膜細胞腫thecoma莢膜細胞腫（thecoma）thecoma（莢膜細胞腫）（大部分良性）との決定的な違いである。

病態

顆粒膜細胞腫granulosa cell tumor 顆粒膜細胞腫（granulosa cell tumor）granulosa cell tumor（顆粒膜細胞腫） は、卵巣の性索間質性腫瘍 sex cord-stromal tumor 性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor） sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍） のうち発育卵胞の顆粒膜細胞 granulosa cell 顆粒膜細胞（granulosa cell） granulosa cell（顆粒膜細胞） に類似した細胞から成る腫瘍で、全卵巣腫瘍 ovarian tumor 卵巣腫瘍（ovarian tumor） ovarian tumor（卵巣腫瘍） の約5%、性索間質性腫瘍sex cord-stromal tumor 性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor）sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍） の約70%を占める、この群では最多の組織型である¹。

⭐ 成人型と若年型の2病型に分かれ、発生する分子機序 molecular mechanism 分子機序（molecular mechanism） molecular mechanism（分子機序） 自体が異なる。

病理組織学的には、顆粒膜細胞granulosa cell 顆粒膜細胞（granulosa cell）granulosa cell（顆粒膜細胞） が萎縮した核や好酸性の液体を囲んでリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） に配列するCall-Exner小体Call-Exner bodyCall-Exner小体（Call-Exner body）Call-Exner body（Call-Exner小体）が約30%の症例にみられ、核に縦走する溝が入るコーヒー豆様核coffee-bean nucleusコーヒー豆様核（coffee-bean nucleus）coffee-bean nucleus（コーヒー豆様核）が特徴的な所見である¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulosa cell'>顆粒膜細胞</span>に類似した<br>細胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transformation'>腫瘍化</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulosa cell tumor'>顆粒膜細胞腫</span>"]
    B --> C["成人型（大多数）<br>FOXL2変異 95〜97%"]
    B --> D["若年型（約5%）<br>FOXL2変異 約10%"]
    C --> E["数年〜数十年後の<br>遅発性再発"]
    D --> F["早期（3年以内）の再発"]
    B --> G["約70%が機能性<br>エストロゲンを産生"]
    G --> H["無月経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal uterine bleeding, AUB'>異常子宮出血</span>・<br>思春期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early'>早発</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial hyperplasia'>子宮内膜増殖症</span>"]

💡 なぜ「悪性なのに緩徐」なのか。 顆粒膜細胞腫granulosa cell tumor 顆粒膜細胞腫（granulosa cell tumor）granulosa cell tumor（顆粒膜細胞腫） の核分裂像 mitotic figures 核分裂像（mitotic figures） mitotic figures（核分裂像） や核異型は、他の多くの悪性腫瘍と異なり臨床転帰と相関しない¹。予後を規定するのは組織学的な悪性度ではなく、腫瘍径15 cm超・両側性・腫瘍破裂tumor rupture腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂）・FOXL2ホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） 変異といった別の因子である¹。この「悪性度の指標が転帰を予測しない」という性質こそが、通常の腫瘍学の直感が通用しない理由であり、画像・病理所見だけで安心せず長期のマーカー経過観察が必須になる根拠でもある。

臨床像

• エストロゲン産生による症状（約70%が機能性）：閉経後は不正性器出血 abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding） abnormal genital bleeding（不正性器出血）、閉経前は過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） として現れる。持続的なエストロゲン刺激により子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症）を25〜50%に、子宮内膜癌endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌） を5〜10%に合併する¹。
• 若年型では、初経前premenarchal 初経前（premenarchal）premenarchal（初経前） の女性にエストロゲン産生による思春期早発症precocious puberty思春期早発症（precocious puberty）precocious puberty（思春期早発症）（乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）・性器出血など偽性思春期早発症 precocious puberty 思春期早発症（precocious puberty） precocious puberty（思春期早発症） の像）を来す。
• 骨盤腫瘤による腹部膨満感 abdominal bloating腹部膨満感（abdominal bloating） abdominal bloating（腹部膨満感）・腹痛を伴うこともある。
• ⚠️ 閉経後不正出血 abnormal uterine bleeding 不正出血（abnormal uterine bleeding） abnormal uterine bleeding（不正出血） や子宮内膜増殖症 endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia） endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） を見た場合、原因検索の対象として本症を念頭に置く（莢膜細胞腫thecoma莢膜細胞腫（thecoma）thecoma（莢膜細胞腫）も同様のエストロゲン産生性腫瘍として鑑別に挙がるが、莢膜細胞腫thecoma 莢膜細胞腫（thecoma）thecoma（莢膜細胞腫） の大部分は良性である点が異なる）。

診断

腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） として、インヒビンBinhibin BインヒビンB（inhibin B）inhibin B（インヒビンB）・インヒビンAinhibin A インヒビンA（inhibin A）inhibin A（インヒビンA） が上昇し、インヒビンBinhibin B インヒビンB（inhibin B）inhibin B（インヒビンB） の方が精度が高いとされる¹。抗ミュラー管ホルモンanti-Müllerian hormone (AMH) 抗ミュラー管ホルモン（anti-Müllerian hormone (AMH)）anti-Müllerian hormone (AMH)（抗ミュラー管ホルモン） （AMH）は原発・再発病変recurrent lesion 再発病変（recurrent lesion）recurrent lesion（再発病変） で有意に上昇し腫瘍径と正相関する。ROCROC（receiver operating characteristic）解析ではAUCAUC（area under the curve） 0.92（95%信頼区間0.88〜0.95）、肉眼的病変の検出感度92%・特異度81%と報告されており、インヒビンBinhibin B インヒビンB（inhibin B）inhibin B（インヒビンB） と組み合わせることで再発検出能がさらに向上する²。

画像検査（経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）・MRIMRI（magnetic resonance imaging））で充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） の付属器腫瘤 adnexal mass 付属器腫瘤（adnexal mass） adnexal mass（付属器腫瘤） として描出されるが、確定診断は摘出標本の病理組織診断による。病理ではCall-Exner小体 Call-Exner bodyCall-Exner小体（Call-Exner body） Call-Exner body（Call-Exner小体）・コーヒー豆様核coffee-bean nucleus コーヒー豆様核（coffee-bean nucleus）coffee-bean nucleus（コーヒー豆様核） を確認し、免疫染色でインヒビン inhibin インヒビン（inhibin） inhibin（インヒビン） 陽性を示す。病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） にはFIGO 2014分類を用いる¹。

治療

治療の中心は外科的切除であり、早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） では手術単独で十分な例が多い¹。挙児希望desire for future fertility 挙児希望（desire for future fertility）desire for future fertility（挙児希望） のある若年女性で早期・片側性であれば、患側付属器切除 adnexectomy 付属器切除（adnexectomy） adnexectomy（付属器切除） のみで妊孕性温存を図ることができる。

⭐ 進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） （FIGO II〜IV期）では術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） を検討し、40歳未満にはブレオマイシン bleomycinブレオマイシン（bleomycin） bleomycin（ブレオマイシン）・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）・シスプラチン（BEPBEP（bleomycin, etoposide, cisplatin）レジメン）、40歳超にはパクリタキセル paclitaxelパクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル）・カルボプラチンcarboplatin カルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン） が用いられる¹。ただしI期での術後化学療法 adjuvant chemotherapy 術後化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（術後化学療法） が再発を予防するという根拠は無く、早期例に一律の補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） は行わない¹。

経過観察

⚠️ 遅発性再発という特徴ゆえに、長期にわたる経過観察が不可欠である。 再発は最大25%の症例に生じ、時に治癒切除から数十年を経て起こる。ひとたび再発すると致死率は約80%に達する¹。この経過観察には、AMH・インヒビンBinhibin BインヒビンB（inhibin B）inhibin B（インヒビンB）という非侵襲的な血清マーカー serologic marker 血清マーカー（serologic marker） serologic marker（血清マーカー） が、腫瘍径と相関し再発の早期発見に有用である²。

まとめ

• 顆粒膜細胞腫granulosa cell tumor 顆粒膜細胞腫（granulosa cell tumor）granulosa cell tumor（顆粒膜細胞腫） は性索間質性腫瘍 sex cord-stromal tumor 性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor） sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍） の中で最も一般的な悪性型で、全卵巣腫瘍 ovarian tumor 卵巣腫瘍（ovarian tumor） ovarian tumor（卵巣腫瘍） の約5%を占める。
• ⭐ 成人型（周閉経期perimenopause 周閉経期（perimenopause）perimenopause（周閉経期） 〜閉経後、FOXL2変異95〜97%）と若年型（約5%、思春期前後、FOXL2変異約10%）に分かれ、成人型は遅発性再発、若年型は早期再発の傾向を示す。
• 病理所見はCall-Exner小体 Call-Exner body Call-Exner小体（Call-Exner body） Call-Exner body（Call-Exner小体） （約30%）・コーヒー豆様核coffee-bean nucleusコーヒー豆様核（coffee-bean nucleus）coffee-bean nucleus（コーヒー豆様核）。核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）・核異型は転帰と相関せず、腫瘍径15 cm超・両側性・破裂・FOXL2ホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） 変異が予後不良因子となる。
• 約70%が機能性でエストロゲンを産生し、無月経・異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）・思春期早発症precocious puberty思春期早発症（precocious puberty）precocious puberty（思春期早発症）・子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） （25〜50%）・子宮内膜癌endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌） （5〜10%）の原因となる。
• 腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） はインヒビンB inhibin BインヒビンB（inhibin B） inhibin B（インヒビンB）・AMH。AMHはROC解析でAUC 0.92と高い診断能を示し、治療後の経過観察・再発の早期発見に用いる。
• ⚠️ 治療は手術中心。進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） には術後化学療法 adjuvant chemotherapy 術後化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（術後化学療法） を検討するが、I期への一律の補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） は根拠が無い。再発は最大25%・数十年後にも起こりうるため、生涯にわたる長期の経過観察を要する。