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異常子宮出血

Abnormal uterine bleeding

別名: AUB不正出血
臓器系: 生殖・産婦人科腫瘍
科目: GynecologyPathophysiology
トピック: 婦人科 04：機能性子宮出血（現在の排卵障害関連異常子宮出血）婦人科 22：子宮体癌の症候・徴候・検診病態生理 I-26：更年期移行期と閉経
関連疾患: 骨盤内炎症性疾患子宮体癌子宮内膜ポリープ子宮頸癌多嚢胞性卵巣症候群平滑筋肉腫卵巣癌卵巣機能性嚢胞・良性腫瘍淋菌感染症
起因薬: デソゲストレルドロスピレノンノルエチステロンメドロキシプロゲステロン酢酸エステルレボノルゲストレル

🧠 全体像：「不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）」という患者の訴えは、量の異常（過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経））と、周期・タイミングの異常（不規則な出血）という性質の異なる2つの軸を含んでいる。本ノートは後者——いつ出血するかという軸——に絞る。FIGOはこの軸を「頻度」「規則性」「持続期間」「周期外出血intermenstrual bleeding (IMB)周期外出血（intermenstrual bleeding (IMB)）intermenstrual bleeding (IMB)（周期外出血）」「閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）」という用語に整理し、原因は構造的・非構造的の両面からPALM-COEIN分類PALM-COEIN classificationPALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification）PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類）で体系化した。量そのものの異常は過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）に譲り、ここでは「どの周期パターンがどの原因群を示唆するか」という臨床的な絞り込みを扱う。

用語の整理：タイミングで捉える異常子宮出血

患者の「生理が乱れている」という訴えは、正常月経の基準（周期24〜38日、周期間のばらつきが年齢別基準内、持続8日以内）のどの軸から外れているかで、示す病態が変わる。

用語	定義	示唆すること
頻発月経frequent menstrual bleeding頻発月経（frequent menstrual bleeding）frequent menstrual bleeding（頻発月経）	周期24日未満	排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）を疑う
稀発月経infrequent menstrual bleeding稀発月経（infrequent menstrual bleeding）infrequent menstrual bleeding（稀発月経）	周期38日超	排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）を疑う
不整周期irregular menstrual cycle不整周期（irregular menstrual cycle）irregular menstrual cycle（不整周期）	周期のばらつきが年齢別基準を超える	無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）
過長月経prolonged menstrual bleeding過長月経（prolonged menstrual bleeding）prolonged menstrual bleeding（過長月経）	出血期hemorrhagic phase出血期（hemorrhagic phase）hemorrhagic phase（出血期）間が8日を超える	構造的病変または内膜性の異常
周期外出血IMB周期外出血（IMB）IMB（周期外出血）	月経と月経の間に生じる出血	排卵期の生理的出血（周期性）と、器質性病変organic lesion器質性病変（organic lesion）organic lesion（器質性病変）による不定期出血を区別する
閉経後出血PMB閉経後出血（PMB）PMB（閉経後出血）	最終月経final menstrual period, FMP最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経）から12か月以上経ってからの出血	量にかかわらず常に異常。子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）の除外が最優先

💡 かつての「月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）」「不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）」といった曖昧な用語は、量とタイミングを混同していた。現在はこの表のように軸を分けて記述することで、原因の絞り込みが体系的になる。

PALM-COEIN分類：構造的原因と非構造的原因

区分	原因	タイミングの手がかり
P：ポリープ	子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）	規則周期の中での周期外出血intermenstrual bleeding (IMB)周期外出血（intermenstrual bleeding (IMB)）intermenstrual bleeding (IMB)（周期外出血）
A：腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）	子宮腺筋症adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症）	規則周期での過長月経prolonged menstrual bleeding過長月経（prolonged menstrual bleeding）prolonged menstrual bleeding（過長月経）・月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）
L：平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）	子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）（特に粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下））	規則周期を保つことが多い
M：悪性・過形成	子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）・子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症）	閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）、持続する不整な出血
C：凝固異常	von Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病）など	初経menarche初経（menarche）menarche（初経）直後からの持続的な出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）
O：排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）	無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）・稀発排卵oligoovulation稀発排卵（oligoovulation）oligoovulation（稀発排卵）（PMOS・甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）など）	不整周期irregular menstrual cycle不整周期（irregular menstrual cycle）irregular menstrual cycle（不整周期）・予測不能なタイミング
E：子宮内膜性endometrial子宮内膜性（endometrial）endometrial（子宮内膜性）	局所止血local hemostasis局所止血（local hemostasis）local hemostasis（局所止血）機構の異常（排卵は保たれる）	規則周期を保つ
I：医原性	ホルモン避妊薬hormonal contraceptiveホルモン避妊薬（hormonal contraceptive）hormonal contraceptive（ホルモン避妊薬）の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）、抗凝固薬、IUDなど	服薬・処置の時期と一致する不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）
N：未分類unclassified未分類（unclassified）unclassified（未分類）	上記に当てはまらないもの	—

⭐ タイミング軸から見ると、周期が不整・予測不能ならO（排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害））を疑い、規則周期を保ったまま出血するならPALM・E・Cのいずれかを疑うという大まかな振り分けができる。量そのものの評価や出血性疾患bleeding disorder出血性疾患（bleeding disorder）bleeding disorder（出血性疾患）のスクリーニングとしての意義は過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）で扱う。

⚠️見逃してはいけないパターン

閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）：最終月経final menstrual period, FMP最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経）から12か月以上経過してからの出血は、量が少量・一過性でも常に異常であり、子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）を除外する評価を省略しない。
妊娠可能年齢での急な周期変化：まず妊娠検査を行い、流産・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）など妊娠関連の病態を除外する。
性交後出血・周期に無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）な持続出血：子宮頸部病変cervical lesion子宮頸部病変（cervical lesion）cervical lesion（子宮頸部病変）（子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）を含む）を疑い、直近の細胞診が陰性でも視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・生検を検討する。
血行動態が不安定な急性大量出血：原因検索より先に気道・循環の安定化を優先する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal uterine bleeding'>不正出血</span>：周期・タイミングの異常"] --> B{"閉経後か"}
    B -->|"はい"| C["量にかかわらず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial cancer'>子宮体癌</span>の除外評価へ"]
    B -->|"いいえ"| D["妊娠検査"]
    D -->|"陽性"| E["妊娠関連の原因を評価"]
    D -->|"陰性"| F{"周期は規則的か"}
    F -->|"不整・予測不能"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AUB-O'>排卵障害</span>を想定し内分泌評価"]
    F -->|"規則的だが周期外に出血"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PALM'>構造的病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical lesion'>子宮頸部病変</span>を評価"]
    F -->|"規則的で量のみ多い"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy menstrual bleeding (menorrhagia)'>過多月経</span>の枠組みで評価"]

まとめ

「不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）」は量の異常と、周期・タイミングの異常という別軸を含む。本ノートはタイミング軸（頻度・規則性・周期外出血intermenstrual bleeding (IMB)周期外出血（intermenstrual bleeding (IMB)）intermenstrual bleeding (IMB)（周期外出血）・閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血））に絞る。
PALM-COEIN分類PALM-COEIN classificationPALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification）PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類）は構造的原因structural causes (PALM of PALM-COEIN)構造的原因（structural causes (PALM of PALM-COEIN)）structural causes (PALM of PALM-COEIN)（構造的原因）（P・A・L・M）と非構造的原因non-structural causes (COEIN)非構造的原因（non-structural causes (COEIN)）non-structural causes (COEIN)（非構造的原因）（C・O・E・I・N）に整理する。タイミングでは、不整周期irregular menstrual cycle不整周期（irregular menstrual cycle）irregular menstrual cycle（不整周期）はO（排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害））、規則周期を保つ出血はPALM・E・Cを示唆する。
閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）は量にかかわらず常に異常で、子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）の除外評価を最優先する。
妊娠可能年齢では常に妊娠検査を先行させ、性交後出血・周期に無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）な出血は子宮頸部病変cervical lesion子宮頸部病変（cervical lesion）cervical lesion（子宮頸部病変）を疑う。
急性大量出血で血行動態が不安定な場合は、原因検索より先に安定化を優先する。