子宮体癌の症候・徴候・検診

🧠 全体像：子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） の最大の手掛かりは異常子宮出血 abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB） abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）、とくに閉経後出血 postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding） postmenopausal bleeding（閉経後出血） である。平均リスク無症状者の定期検診は行わず、症状が出た時点で経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） または子宮内膜組織診 endometrial biopsy 子宮内膜組織診（endometrial biopsy） endometrial biopsy（子宮内膜組織診） から評価を始め、陰性で終わらせずに見逃しを防ぐ。

症状と徴候

• 約9割に異常子宮出血 abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB） abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） を認める。
• 閉経後出血postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血） は常に異常であり、量にかかわらず評価する。
• 閉経移行期menopausal transition閉経移行期（menopausal transition）menopausal transition（閉経移行期）・閉経前でも、持続する月経間出血 intermenstrual bleeding月経間出血（intermenstrual bleeding） intermenstrual bleeding（月経間出血）、過多・過長月経prolonged menstrual bleeding過長月経（prolonged menstrual bleeding）prolonged menstrual bleeding（過長月経）、無排卵anovulation 無排卵（anovulation）anovulation（無排卵） 性出血のリスク背景があれば内膜評価を行う。
• 肥満、高血圧、糖尿病、PMOS（従来PCOS）、エストロゲン単独使用、タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）などを確認する。
• 開大した外子宮口や硬く腫大した子宮頸部は頸管方向への進展を示唆するが、診断には組織・画像評価が必要である。

進展様式

flowchart TD
    A["子宮内膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct invasion'>直接浸潤</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myometrium'>子宮筋層</span>・子宮頸部・漿膜・隣接臓器"]
    A --> D["卵管を介する腹腔内播種"]
    D --> E["卵巣・腹膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>"]
    F --> G["骨盤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='para-aortic lymph node'>傍大動脈リンパ節</span>"]
    A --> H["血行性"]
    H --> I["肺・肝・骨など"]

スクリーニング

平均リスク無症状者

平均リスクで無症状の人に、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）、Pap検査、子宮内膜生検endometrial biopsy 子宮内膜生検（endometrial biopsy）endometrial biopsy（子宮内膜生検） を定期的に行って死亡率を下げる根拠はなく、標準的な集団スクリーニングはない。

• Pap検査は子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） 検診であり、子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） に対する感度は不十分である。
• 無症状者の内膜厚 endometrial thickness 内膜厚（endometrial thickness） endometrial thickness（内膜厚） には偽陽性が多く、症候性患者の4 mm閾値をそのまま適用しない。
• 「高リスクなら一律に超音波スクリーニング ultrasound screening超音波スクリーニング（ultrasound screening） ultrasound screening（超音波スクリーニング）」という運用にも、死亡率低下の確立した根拠はない。

遺伝性高リスク

Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） では遺伝カウンセリングを行い、出血症状を速やかに評価することがまず重要である。定期的内膜生検を含む監視と、妊娠希望終了後のリスク低減手術を専門チームで相談する。

⚠️ Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の婦人科監視は国際的に一致していない。 Manchester／EHTG系はルーチンの侵襲的監視に否定的で症状教育と迅速評価を重視し、他学会は年1回または1〜2年ごとの生検・経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） を考慮する、という幅がある。「定期的内膜生検が標準」と断定しない。

💡 監視法の実力を数字で押さえる。 システマティックレビューsystematic review システマティックレビュー（systematic review）systematic review（システマティックレビュー） では、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） での子宮内膜生検endometrial biopsy 子宮内膜生検（endometrial biopsy）endometrial biopsy（子宮内膜生検） の感度は57.1%（要スクリーニング数の中央値78）、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） の感度は34.4%（中央値170）、両者を合わせても66.7%であった。検出された子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） の64.1%はスクリーニング由来だが、残りは検診の合間などに有症状で見つかっている。死亡率低下のデータは存在せず、最も確実なのはリスク低減手術である。¹

閉経後出血の診断

閉経後出血postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血） の初期評価は、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） と子宮内膜組織採取のいずれから入ってもよい。ACOGは2026年に、閉経後出血postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血） のトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） における経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） の役割について2018年Committee Opinion No. 734の内容を更新した指針を出している²。どちらから入っても、陰性で終わらせず出血の経過で再評価するという原則は変わらない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postmenopausal bleeding'>閉経後出血</span>"] --> B["病歴・診察"]
    B --> C["TVUSまたは子宮内膜組織採取で初期評価"]
    C --> D["悪性またはEIN／AEH"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>と治療"]
    C --> F["陰性・検体不十分"]
    F --> G["出血が持続・再発するか"]
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysteroscopy'>子宮鏡</span>＋標的生検／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curettage'>掻爬</span>"]
    G -->|"いいえ"| I["臨床背景に応じて追跡"]

• 従来、初回出血で内膜厚 endometrial thickness内膜厚（endometrial thickness） endometrial thickness（内膜厚）≤4 mmは子宮内膜癌 endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮内膜癌） の陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） が高いとされたが、薄い内膜でも癌は完全には除外できない。
• 出血が持続・再発する場合は、内膜厚endometrial thickness 内膜厚（endometrial thickness）endometrial thickness（内膜厚） にかかわらず組織学的評価 Histological assessment 組織学的評価（Histological assessment） Histological assessment（組織学的評価） を行う。
• 肥満、筋腫、腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）、既往手術などで内膜が明瞭に描出できない場合も組織評価へ進む。

組織診と追加検査

• 外来子宮内膜生検 endometrial biopsy 子宮内膜生検（endometrial biopsy） endometrial biopsy（子宮内膜生検） で確定診断する。
• 陰性・不十分でも症状が続く、またはポリープなど局在病変が疑われる場合は子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） 下生検・子宮内容除去術dilation and evacuation 子宮内容除去術（dilation and evacuation）dilation and evacuation（子宮内容除去術） を行う。
• 子宮内膜と頸管の検体を適切に区別し、頸管間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation) 間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤） の評価につなげる。
• 血清CA-125は診断・集団検診には用いない。高値は進行病変 progressive disease, PD 進行病変（progressive disease, PD） progressive disease, PD（進行病変） でみられることがあるが、非特異的である。

⚠️ 「生検が陰性なら全員に全身麻酔下の分別掻爬 curettage掻爬（curettage） curettage（掻爬）」という一律運用は現行の基本ではない。出血持続、検体不足、局在病変の疑いに応じて子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） 下標的評価を選ぶ。

まとめ

• 子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） では閉経後出血 postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding） postmenopausal bleeding（閉経後出血） が最重要症状で、少量でも診断評価が必要である。
• 平均リスク無症状者に標準的な集団スクリーニングはない。
• TVUSは診断補助であり、組織診histology 組織診（histology）histology（組織診） で確定する。薄い内膜や初回陰性生検でも出血が持続・再発すれば再評価する。
• Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の監視はガイドライン間で不一致で、生検・超音波の感度も高くない。症状教育とリスク低減手術の相談が軸になる。