子宮体癌の病期・治療・病理

🧠 全体像：子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） は手術・病理病期pathological stage 病理病期（pathological stage）pathological stage（病理病期） を基本とし、2023 FIGOでは解剖学的進展に組織型、リンパ脈管侵襲lymphovascular space invasion, LVSIリンパ脈管侵襲（lymphovascular space invasion, LVSI）lymphovascular space invasion, LVSI（リンパ脈管侵襲）、分子分類を統合する。治療は「病期だけ」でなく、組織型・グレード・分子群・妊孕性希望から再発リスクを層別化して決める。

FIGO 2023病期

2023 FIGOは旧病期を更新し、早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） をさらに細分して分子分類の実施を奨励する。表の「非攻撃的組織型non-aggressive histologic type非攻撃的組織型（non-aggressive histologic type）non-aggressive histologic type（非攻撃的組織型）」は低異型度 low-grade 低異型度（low-grade） low-grade（低異型度） （グレード1・2）の類内膜癌 endometrioid carcinoma類内膜癌（endometrioid carcinoma） endometrioid carcinoma（類内膜癌）、「攻撃的組織型aggressive histologic type攻撃的組織型（aggressive histologic type）aggressive histologic type（攻撃的組織型）」は高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） （グレード3）類内膜癌 endometrioid carcinoma類内膜癌（endometrioid carcinoma） endometrioid carcinoma（類内膜癌）・漿液性癌serous carcinoma漿液性癌（serous carcinoma）serous carcinoma（漿液性癌）・明細胞癌clear cell carcinoma明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（明細胞癌）・混合癌・未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌）・癌肉腫carcinosarcoma癌肉腫（carcinosarcoma）carcinosarcoma（癌肉腫）・中腎mesonephros 中腎（mesonephros）mesonephros（中腎） 様癌・胃腸型 intestinal type 腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） 粘液性癌 mucinous carcinoma 粘液性癌（mucinous carcinoma） mucinous carcinoma（粘液性癌） を指す。

リンパ節では微小転移 micrometastasis微小転移（micrometastasis） micrometastasis（微小転移）・肉眼的転移を区別する。2023分類は導入状況に差があるため、臨床では使用したFIGO版を明記する。¹

分子分類

💡 分子分類は「表記が変わる」だけでなく「病期が変わる」。 分子亜型が判明していれば病期に「m」と亜型の下付きを付して記録する。さらにI期・II期でp53abnが判明すれば病期が上がり（IICmp53abn）、POLEmutが判明すれば下がる（IAmPOLEmut）。分子分類の実施は全例で奨励されている（ただし「可能で実施できる場合は」という条件付きで、義務ではない）が、実臨床では検査を実装していない施設も多い。¹

分子分類は組織型・グレード・LVSIを置き換えるものではなく、これらに上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ） して統合して用いる。

病理

組織型

• 類内膜癌endometrioid carcinoma 類内膜癌（endometrioid carcinoma）endometrioid carcinoma（類内膜癌） が最多で、低〜高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） まで幅がある。
• 攻撃的組織型aggressive histological type 攻撃的組織型（aggressive histological type）aggressive histological type（攻撃的組織型） は、漿液性癌serous carcinoma漿液性癌（serous carcinoma）serous carcinoma（漿液性癌）、高異型度類内膜癌high-grade endometrioid carcinoma高異型度類内膜癌（high-grade endometrioid carcinoma）high-grade endometrioid carcinoma（高異型度類内膜癌）、明細胞癌clear cell carcinoma明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（明細胞癌）、癌肉腫carcinosarcoma癌肉腫（carcinosarcoma）carcinosarcoma（癌肉腫）、未分化癌undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma未分化癌（undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma）undifferentiated carcinoma / anaplastic carcinoma（未分化癌）、混合型その他の稀な型を含む。高異型度類内膜癌high-grade endometrioid carcinoma 高異型度類内膜癌（high-grade endometrioid carcinoma）high-grade endometrioid carcinoma（高異型度類内膜癌） が入る点を落とさない。¹
• 「I型＝エストロゲン依存性 estrogen-dependent エストロゲン依存性（estrogen-dependent） estrogen-dependent（エストロゲン依存性） 類内膜癌 endometrioid carcinoma類内膜癌（endometrioid carcinoma） endometrioid carcinoma（類内膜癌）、II型＝非依存性漿液性・明細胞癌clear cell carcinoma明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（明細胞癌）」は歴史的二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） で、現在は分子分類を統合した枠組みへ移行しつつある。ただし組織型・グレード・LVSIは病期決定と治療判断に依然として必須であり、分子分類はそれを置き換えるのではなく補う。

病理報告で必要な項目

• 組織型・グレード
• 筋層浸潤の深さ
• 子宮頸部間質、漿膜、付属器、腟・子宮傍組織parametrium 子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織） への進展
• LVSIの有無と程度
• リンパ節転移、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）
• MMR、p53、POLEなどの分子所見

治療

手術可能例

• 子宮全摘hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘） ＋両側卵管卵巣摘出 bilateral salpingo-oophorectomy 両側卵管卵巣摘出（bilateral salpingo-oophorectomy） bilateral salpingo-oophorectomy（両側卵管卵巣摘出） ＋リンパ節評価を基本とし、リンパ節評価にはセンチネルリンパ節マッピングsentinel lymph node mapping センチネルリンパ節マッピング（sentinel lymph node mapping）sentinel lymph node mapping（センチネルリンパ節マッピング） が広く用いられる。
• 低リスク早期癌では手術のみで終えることがある。
• 補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） は病期、組織型、グレード、LVSI、リンパ節、分子群に応じ、腟断端vaginal cuff 腟断端（vaginal cuff）vaginal cuff（腟断端） 小線源、骨盤外照射pelvic external beam radiotherapy骨盤外照射（pelvic external beam radiotherapy）pelvic external beam radiotherapy（骨盤外照射）、化学療法を単独または併用する。

妊孕性温存

妊孕性温存は、通常、筋層浸潤のない低異型度 low-grade 低異型度（low-grade） low-grade（低異型度） 類内膜癌 endometrioid carcinoma 類内膜癌（endometrioid carcinoma） endometrioid carcinoma（類内膜癌） またはEIN／AEHで、画像・病理を専門チームが確認した選択例に限る。高用量プロゲスチン progestin プロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン） またはレボノルゲストレルlevonorgestrelレボノルゲストレル（levonorgestrel）levonorgestrel（レボノルゲストレル）放出子宮内システム intrauterine system (IUS) 子宮内システム（intrauterine system (IUS)） intrauterine system (IUS)（子宮内システム） を用い、3〜6か月ごとの組織評価、反応後の妊娠計画、妊娠希望終了後の根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） を相談する。

進行・再発癌

• 切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） に応じて手術、放射線、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） を組み合わせる。
• 全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） の基本にはカルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）があり、進行・再発例ではこれに免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を併用する。早期の術後補助療法 postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） へ一律に当てはめる話ではない。

💡 一次治療への免疫療法の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は、MMRd／MSI-Hで際立つ。 RUBY・NRG-GY018・AtTEnd・DUO-E計2,320例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、化学療法への免疫療法追加は全体で無増悪生存HR 0.70、MMRd／MSI-HではHR 0.33、MMR正常／MSSでもHR 0.74であった（全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） はHR 0.75、データ成熟度は低い）²。RUBY単独でみると、dMMR／MSI-H集団の24か月無増悪生存は61.4% vs 15.7%（HR 0.28）である³。

• HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）陽性漿液性癌 serous carcinoma 漿液性癌（serous carcinoma） serous carcinoma（漿液性癌） では分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） を検討する。子宮漿液性癌 serous carcinoma 漿液性癌（serous carcinoma） serous carcinoma（漿液性癌） の30%でHER2/neuが過剰発現 overexpression過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現）し、HER2陽性の進行・再発例でカルボプラチン carboplatin カルボプラチン（carboplatin） carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） にトラスツズマブtrastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ） を加えると無増悪生存が8.0→12.6か月（HR 0.44）へ延長した。⁴
• 症状緩和、栄養、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） を同時に行う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial cancer'>子宮内膜癌</span>の組織診断"] --> B["画像・手術病期評価"]
    B --> C["組織型・グレード・LVSI"]
    C --> D["POLEmut・MMRd・NSMP・p53abn"]
    D --> E["再発リスク層別化"]
    E --> F["手術のみ"]
    E --> G["放射線・化学療法などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant therapy'>補助療法</span>"]
    E --> H["進行例の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>・支持療法"]

まとめ

• FIGO 2023では、解剖学的病期に組織型、LVSI、分子分類を統合する。
• POLEmut、MMRd、NSMP、p53abnの4群は予後層別化 risk stratification 予後層別化（risk stratification） risk stratification（予後層別化） と薬物選択に重要である。
• 手術を基本に、病理・分子リスクに応じて放射線・化学療法・免疫療法を個別化する。
• FIGO 2023では、I・II期でp53abnなら病期が上がり、POLEmutなら下がる。免疫療法の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） が確立しているのは進行・再発例、とくにMMRd／MSI-Hである。