子宮体癌

🧠 全体像：子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） は先進国で最も多い女性生殖器 female genital tract 女性生殖器（female genital tract） female genital tract（女性生殖器） の浸潤癌で、大半が閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）という分かりやすい警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状で発見される。診断は経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） で疑い、子宮内膜組織診endometrial biopsy 子宮内膜組織診（endometrial biopsy）endometrial biopsy（子宮内膜組織診） で確定する。病理は従来「I型（類内膜、エストロゲン依存性estrogen-dependentエストロゲン依存性（estrogen-dependent）estrogen-dependent（エストロゲン依存性））」「II型（漿液性など、エストロゲン非依存性）」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） で理解されてきたが、現在はPOLE変異型POLE-mutated (POLEmut) subtypePOLE変異型（POLE-mutated (POLEmut) subtype）POLE-mutated (POLEmut) subtype（POLE変異型）・ミスマッチ修復欠損型mismatch repair-deficient (MMRd) ミスマッチ修復欠損型（mismatch repair-deficient (MMRd)）mismatch repair-deficient (MMRd)（ミスマッチ修復欠損型） （MMRd）・p53異常型p53-abnormal (p53abn) subtypep53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype）p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型）・特異的分子プロファイルなしno specific molecular profile (NSMP) 特異的分子プロファイルなし（no specific molecular profile (NSMP)）no specific molecular profile (NSMP)（特異的分子プロファイルなし） （NSMP）という分子分類が予後と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を実質的に決める。2023年FIGO病期分類 FIGO staging system FIGO病期分類（FIGO staging system） FIGO staging system（FIGO病期分類） はこの分子情報を病期表記そのものに統合しており、「解剖学的病期＋組織型＋分子群」の三本柱で理解する必要がある。

病態

疫学とリスク因子

子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） は主に閉経後（55〜65歳）に発症し、肥満・高齢化とともに罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） が増加している。共通の発癌軸は拮抗されないエストロゲン刺激unopposed estrogen stimulation拮抗されないエストロゲン刺激（unopposed estrogen stimulation）unopposed estrogen stimulation（拮抗されないエストロゲン刺激）（プロゲステロンによる分泌期 secretory phase 分泌期（secretory phase） secretory phase（分泌期） 変化を伴わない持続的なエストロゲン曝露）である。

💡 タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）は乳房では抗エストロゲン antiestrogen (SERM/SERD) 抗エストロゲン（antiestrogen (SERM/SERD)） antiestrogen (SERM/SERD)（抗エストロゲン） 作用、子宮内膜では部分的エストロゲン作用（組織選択的作用）を示すため、乳癌治療中・後の不正性器出血 abnormal genital bleeding 不正性器出血（abnormal genital bleeding） abnormal genital bleeding（不正性器出血） は子宮内膜病変の評価対象になる。

⭐ Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） （HNPCC）は子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） の代表的な遺伝性リスク因子であり、ミスマッチ修復mismatch repair, MMR ミスマッチ修復（mismatch repair, MMR）mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復） （MMR）遺伝子の生殖細胞系列病的バリアント germline pathogenic variant 生殖細胞系列病的バリアント（germline pathogenic variant） germline pathogenic variant（生殖細胞系列病的バリアント） により若年発症・大腸癌との重複リスクを生じる。子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） がLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の発端腫瘍index cancer発端腫瘍（index cancer）index cancer（発端腫瘍）として大腸癌より先に診断されることも少なくないため、新規診断された子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） は原則として全例でMMR蛋白免疫染色またはMSI検査を行う（Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） スクリーニング・予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）・免疫療法適応判定の3つを同時に満たすユニバーサル検査）。

前癌病変（子宮内膜増殖症）

現行WHOWHO（World Health Organization）分類は、前癌性Precancerous 前癌性（Precancerous）Precancerous（前癌性） の細胞異型の有無で二層 epiblast/hypoblast 二層（epiblast/hypoblast） epiblast/hypoblast（二層） に整理する（旧来の「単純型simple単純型（simple）simple（単純型）／複雑型complex 複雑型（complex）complex（複雑型） ×異型の有無」という4分類は歴史的分類であり、現在は下表へ読み替える）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unopposed estrogen stimulation'>拮抗されないエストロゲン刺激</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial gland'>子宮内膜腺</span>の持続増殖"]
    B --> C["異型を伴わない増殖症"]
    B --> D["EIN／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical endometrial hyperplasia, AEH'>異型子宮内膜増殖症</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrioid carcinoma'>類内膜癌</span>"]

組織型と分子分類

歴史的な「I型／II型」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は病態理解の出発点として有用だが、現在の分類を十分には表せない。

⚠️ 高異型度類内膜癌high-grade endometrioid carcinoma高異型度類内膜癌（high-grade endometrioid carcinoma）high-grade endometrioid carcinoma（高異型度類内膜癌）・明細胞癌clear cell carcinoma 明細胞癌（clear cell carcinoma）clear cell carcinoma（明細胞癌） などはこの二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） にきれいに当てはまらず、現在はTCGA（The Cancer Genome Atlas）に基づく分子分類（ProMisE分類ProMisE classification ProMisE分類（ProMisE classification）ProMisE classification（ProMisE分類） などとして臨床応用 clinical applications臨床応用（clinical applications） clinical applications（臨床応用））が組織型を横断して予後・治療を規定する。可能な限り全例で分子分類を行い、組織型・グレード・リンパ脈管侵襲lymphovascular space invasion, LVSI リンパ脈管侵襲（lymphovascular space invasion, LVSI）lymphovascular space invasion, LVSI（リンパ脈管侵襲） （LVSI）と併記する。

早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） ではPOLEmutまたはp53abnの所見により、解剖学的病期そのものの表記が修飾される（後述のFIGO 2023病期を参照）。

進展様式

flowchart TD
    A["子宮内膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct invasion'>直接浸潤</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myometrium'>子宮筋層</span>・子宮頸部・漿膜・隣接臓器"]
    A --> D["卵管を介する腹腔内播種"]
    D --> E["卵巣・腹膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>"]
    F --> G["骨盤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='para-aortic lymph node'>傍大動脈リンパ節</span>"]
    A --> H["血行性（後期）"]
    H --> I["肺・肝・骨など"]

予後因子は組織型、グレード、筋層浸潤の深さ、LVSI、病期、分子群である。

⚠️ 子宮内膜癌endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌） （上皮性腫瘍）と、子宮内膜間質肉腫endometrial stromal sarcoma子宮内膜間質肉腫（endometrial stromal sarcoma）endometrial stromal sarcoma（子宮内膜間質肉腫）・平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）・癌肉腫carcinosarcoma 癌肉腫（carcinosarcoma）carcinosarcoma（癌肉腫） などの子宮肉腫uterine sarcoma子宮肉腫（uterine sarcoma）uterine sarcoma（子宮肉腫）（間葉系Mesenchymal間葉系（Mesenchymal）Mesenchymal（間葉系）・混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） 腫瘍）は病理学的に別系統であり、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） も異なる。子宮筋層myometrium 子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層） 由来の平滑筋腫 leiomyoma 平滑筋腫（leiomyoma） leiomyoma（平滑筋腫） （子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫））とその稀な悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） である平滑筋肉腫 leiomyosarcoma 平滑筋肉腫（leiomyosarcoma） leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） については子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）を参照。

臨床像

• 約9割に異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）を認め、最も重要な症状である。
• 閉経後出血postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血） は量にかかわらず常に異常であり、評価の対象となる。
• 閉経移行期menopausal transition閉経移行期（menopausal transition）menopausal transition（閉経移行期）・閉経前でも、持続する月経間出血 intermenstrual bleeding月経間出血（intermenstrual bleeding） intermenstrual bleeding（月経間出血）、過多・過長月経prolonged menstrual bleeding過長月経（prolonged menstrual bleeding）prolonged menstrual bleeding（過長月経）、無排卵anovulation 無排卵（anovulation）anovulation（無排卵） 性出血のリスク背景（肥満、PMOS、エストロゲン単独使用、タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） など）があれば内膜評価を行う。
• 開大した外子宮口や硬く腫大した子宮頸部は頸部方向への進展を示唆するが、確定には組織・画像評価を要する。
• 進行例では骨盤痛 pelvic pain骨盤痛（pelvic pain） pelvic pain（骨盤痛）、腹部膨満、遠隔転移に伴う症状（呼吸器症状、骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） など）を来す。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postmenopausal bleeding'>閉経後出血</span>／持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal uterine bleeding, AUB'>異常子宮出血</span>"] --> B["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic examination'>骨盤診察</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasonography, TVUS'>経腟超音波検査</span>（TVUS）"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intimal thickening'>内膜肥厚</span>・持続出血・高リスク背景"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial biopsy'>子宮内膜組織診</span>（外来生検）"]
    D -->|"薄い内膜だが出血が持続・再発"| E
    E --> F{"陰性／検体不十分／局在病変疑い"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysteroscopy'>子宮鏡</span>下標的生検／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilation and evacuation'>子宮内容除去術</span>"]
    F -->|"いいえ・診断確定"| H["組織型・グレード評価"]
    G --> H
    H --> I["MMR・p53・POLEなど分子分類"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で筋層浸潤・頸部進展、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で領域・遠隔評価"]
    J --> K["FIGO 2023病期＋分子群で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"]

• 外来子宮内膜生検 endometrial biopsy 子宮内膜生検（endometrial biopsy） endometrial biopsy（子宮内膜生検） が診断の基本。子宮内膜と頸管の検体を区別し、頸管間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation) 間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤） の評価につなげる。
• 従来「初回出血で内膜厚 endometrial thickness内膜厚（endometrial thickness） endometrial thickness（内膜厚） ≤4 mm なら陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） が高い」とされてきたが、薄い内膜でも癌を完全には除外できない。出血が持続・再発する場合は内膜厚 endometrial thickness 内膜厚（endometrial thickness） endometrial thickness（内膜厚） にかかわらず組織学的評価 Histological assessment 組織学的評価（Histological assessment） Histological assessment（組織学的評価） を行う。肥満・筋腫・腺筋症adenomyosis 腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症） などで内膜が明瞭に描出できない場合も組織評価に進む。
• ⚠️ 「生検陰性なら全例に全身麻酔下の分別掻爬 curettage掻爬（curettage） curettage（掻爬）」という一律運用は現行の基本ではなく、出血持続、検体不足、局在病変の疑いに応じて子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） 下標的評価を選ぶ。
• 血清CA-125CA-125（cancer antigen 125）は診断・集団検診には用いない（進行病変progressive disease, PD 進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変） で高値になり得るが非特異的）。
• MRIMRI（magnetic resonance imaging）は筋層浸潤の深さと頸部進展の評価、CTCT（computed tomography）はリンパ節・腹腔内・遠隔転移の評価に用いる。

スクリーニング

• 平均リスクで無症状の集団に、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）・Pap検査・子宮内膜生検endometrial biopsy 子宮内膜生検（endometrial biopsy）endometrial biopsy（子宮内膜生検） を定期的に行って死亡率を下げる根拠はなく、標準的な集団検診はない。Pap検査は子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） 検診であり子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） への感度は不十分である。
• Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）では遺伝カウンセリングを行い、出血症状を速やかに評価する。定期的な内膜生検を含むサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） と、妊娠希望終了後のリスク低減手術（子宮全摘hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘） ＋両側卵管卵巣摘出 bilateral salpingo-oophorectomy両側卵管卵巣摘出（bilateral salpingo-oophorectomy） bilateral salpingo-oophorectomy（両側卵管卵巣摘出））を専門チームで相談する。

FIGO 2023病期分類

2023年のFIGO改訂は2009年版からの大きな変更で、早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） を組織型の攻撃性・LVSIでさらに細分化し、分子分類の実施を奨励する¹。

⭐ FIGO 2023の最大の変更点は、組織型の攻撃性（非攻撃的 vs 攻撃的）とLVSIの程度で早期病期をIA1〜IC・IIA〜IICへ細分化したこと、そしてPOLEmut・p53abnの分子所見で病期表記を修飾することである¹。旧2009年版（I期＝筋層浸潤の深さのみでIA/IBに二分、II期＝頸部間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤））と比べ大幅に精緻化されている。リンパ節は微小転移 micrometastasis微小転移（micrometastasis） micrometastasis（微小転移）・肉眼的転移を区別し、臨床では使用したFIGO版（2009年か2023年か）を明記する。

治療

flowchart TD
    A["組織診断確定"] --> B{"手術可能か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysterectomy'>子宮全摘</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bilateral salpingo-oophorectomy'>両側卵管卵巣摘出</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node mapping'>センチネルリンパ節マッピング</span>"]
    B -->|"いいえ／妊孕性温存希望"| D["病期・組織・分子群で個別評価"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic stage (pTNM)'>病理学的病期</span>・組織型・LVSI・分子群で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"]
    E --> F["低リスク：手術のみ"]
    E --> G["中〜高リスク：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal cuff'>腟断端</span>小線源／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic external beam radiotherapy'>骨盤外照射</span>／化学療法を組み合わせ"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-grade'>低異型度</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrioid carcinoma'>類内膜癌</span>・筋層浸潤なし・EIN／AEHに限定"]
    H --> I["高用量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progestin'>プロゲスチン</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS'>レボノルゲストレル放出子宮内システム</span>"]
    I --> J["3〜6か月ごとの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Histological assessment'>組織学的評価</span>"]
    A --> K{"進行・再発（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>／遠隔転移）"}
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carboplatin'>カルボプラチン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paclitaxel'>パクリタキセル</span>を基本に、分子群に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>を追加"]

手術可能例（初回治療）

• 子宮全摘hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘） ＋両側卵管卵巣摘出 bilateral salpingo-oophorectomy両側卵管卵巣摘出（bilateral salpingo-oophorectomy） bilateral salpingo-oophorectomy（両側卵管卵巣摘出）を基本とし、センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） （SLN）マッピングが従来の系統的リンパ節郭清 systematic lymphadenectomy 系統的リンパ節郭清（systematic lymphadenectomy） systematic lymphadenectomy（系統的リンパ節郭清） に代わる標準的な手術病期評価として広く採用されている。低〜中リスク medium risk 中リスク（medium risk） medium risk（中リスク） 群では系統的郭清を省略し、郭清に伴う下肢リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） などの合併症を減らせる。
• 低リスク早期癌（低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） 類内膜癌 endometrioid carcinoma類内膜癌（endometrioid carcinoma） endometrioid carcinoma（類内膜癌）、筋層浸潤浅い、非攻撃的組織型non-aggressive histologic type非攻撃的組織型（non-aggressive histologic type）non-aggressive histologic type（非攻撃的組織型））では手術のみで治療を終えることがある。
• 補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） は病期、組織型、グレード、LVSI、リンパ節転移、分子群を統合して選択し、腟断端小線源治療vaginal brachytherapy腟断端小線源治療（vaginal brachytherapy）vaginal brachytherapy（腟断端小線源治療）、骨盤外照射pelvic external beam radiotherapy骨盤外照射（pelvic external beam radiotherapy）pelvic external beam radiotherapy（骨盤外照射）、化学療法（カルボプラチンcarboplatin カルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）など）を単独または併用する。

妊孕性温存

通常、筋層浸潤のない低異型度 low-grade 低異型度（low-grade） low-grade（低異型度） 類内膜癌 endometrioid carcinoma類内膜癌（endometrioid carcinoma） endometrioid carcinoma（類内膜癌）またはEIN／AEHで、画像・病理を専門チームが確認した選択例に限る。

• 高用量プロゲスチン progestin プロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン） （メドロキシプロゲステロン酢酸エステルmedroxyprogesterone acetateメドロキシプロゲステロン酢酸エステル（medroxyprogesterone acetate）medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル）など）またはレボノルゲストレルlevonorgestrelレボノルゲストレル（levonorgestrel）levonorgestrel（レボノルゲストレル）放出子宮内システム intrauterine system (IUS) 子宮内システム（intrauterine system (IUS)） intrauterine system (IUS)（子宮内システム） を用いる。
• 3〜6か月ごとに組織学的評価 Histological assessment 組織学的評価（Histological assessment） Histological assessment（組織学的評価） を行い、反応を確認する。
• 肥満・インスリン抵抗性を伴う症例では、メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）をプロゲスチン療法 progestin therapy プロゲスチン療法（progestin therapy） progestin therapy（プロゲスチン療法） の補助として用いるデータがある。
• 反応後は妊娠を計画し、妊娠希望終了後には根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） （子宮全摘hysterectomy子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘））を再検討する。反応不良・進行・再発時も同様である。

進行・再発癌（全身療法）

• 切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） に応じて手術、放射線療法、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） を組み合わせる。
• 全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） の基本はカルボプラチンcarboplatin カルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）である。
• 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） の併用が現行標準に組み込まれている：
  • RUBY試験（ENGOT-EN6-NSGO/GOG-3031）：進行・再発子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） に対し、カルボプラチンcarboplatin カルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） への抗PD-1抗体 anti-PD-1 antibody 抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody） anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体） ドスタルリマブ dostarlimab ドスタルリマブ（dostarlimab） dostarlimab（ドスタルリマブ） （dostarlimab）の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） が無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） を有意に改善した。効果はMMRd／MSI-high群で特に大きく、24か月無増悪生存は61.4%対15.7%であった。全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） は初回解析で全体集団の24か月生存が71.3%対56.0%と報告されている²（本コーパスの薬剤ノートには未収載のため本文中の言及にとどめる）。
  • NRG-GY018／KEYNOTE-868試験：カルボプラチン carboplatin カルボプラチン（carboplatin） carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） へのペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ） が、MMRd群・MMR機能正常（pMMR）群のいずれでも無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） を改善した³。
  • KEYNOTE-775試験：MMR機能正常（pMMR）の進行・再発例では、ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）＋レンバチニブlenvatinibレンバチニブ（lenvatinib）lenvatinib（レンバチニブ）の併用が化学療法単独より無増悪生存期間 progression-free survival, PFS無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間）・全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） ともに優る⁴。
• MMRd／MSI-highは免疫療法の効果が特に高く、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） 評価にも直結する重要なバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） である。
• HER2陽性の漿液性癌 serous carcinoma 漿液性癌（serous carcinoma） serous carcinoma（漿液性癌） （p53異常型p53-abnormal (p53abn) subtype p53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype）p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型） に多い）では、カルボプラチンcarboplatin カルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） へトラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）を追加する分子標的治療 molecularly targeted therapy 分子標的治療（molecularly targeted therapy） molecularly targeted therapy（分子標的治療） が検討される。
• 症状緩和、栄養管理、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） を全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） と並行して行う。

⚠️ 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）・抗HER2療法anti-HER2 therapy 抗HER2療法（anti-HER2 therapy）anti-HER2 therapy（抗HER2療法） はいずれも分子分類（MMRd/MSI-high、HER2発現）に基づく選択であり、病期のみで機械的に決めるものではない。

まとめ

• 子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） は閉経後出血 postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding） postmenopausal bleeding（閉経後出血） で発見されることが多く、平均リスク無症状者への標準的な集団検診はない。
• 前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） は現行WHO分類で「異型を伴わない増殖症」と「EIN／異型子宮内膜増殖症atypical endometrial hyperplasia, AEH 異型子宮内膜増殖症（atypical endometrial hyperplasia, AEH）atypical endometrial hyperplasia, AEH（異型子宮内膜増殖症） （AEH）」の二層 epiblast/hypoblast 二層（epiblast/hypoblast） epiblast/hypoblast（二層） に整理し、後者では併存癌の除外が必須である。
• 歴史的な「I型（類内膜・エストロゲン依存性estrogen-dependentエストロゲン依存性（estrogen-dependent）estrogen-dependent（エストロゲン依存性））／II型（漿液性・エストロゲン非依存性）」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） に加え、現在はPOLEmut・MMRd・NSMP・p53abnの分子分類が予後と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を規定し、2023年FIGO病期分類 FIGO staging system FIGO病期分類（FIGO staging system） FIGO staging system（FIGO病期分類） はこれを病期表記に統合している。
• 新規診断された子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） は原則全例でMMR検査を行い、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） スクリーニングと免疫療法適応判定を兼ねる。
• 手術病期評価はセンチネルリンパ節マッピング sentinel lymph node mapping センチネルリンパ節マッピング（sentinel lymph node mapping） sentinel lymph node mapping（センチネルリンパ節マッピング） が系統的リンパ節郭清 systematic lymphadenectomy 系統的リンパ節郭清（systematic lymphadenectomy） systematic lymphadenectomy（系統的リンパ節郭清） に代わる標準となりつつあり、妊孕性温存はプロゲスチン療法 progestin therapy プロゲスチン療法（progestin therapy） progestin therapy（プロゲスチン療法） （レボノルゲストレル放出子宮内システムlevonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS レボノルゲストレル放出子宮内システム（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS）levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS（レボノルゲストレル放出子宮内システム） など）を限られた低リスク例に用いる。
• 進行・再発例ではカルボプラチン carboplatin カルボプラチン（carboplatin） carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） を基本に、MMRd／MSI-highやpMMRといった分子群に応じて免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） （ドスタルリマブdostarlimabドスタルリマブ（dostarlimab）dostarlimab（ドスタルリマブ）、ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） ±レンバチニブ lenvatinibレンバチニブ（lenvatinib） lenvatinib（レンバチニブ））を追加するのが現行標準である。