子宮内膜類内膜癌の病期と臨床経過

🧠 全体像：子宮内膜類内膜癌 endometrioid endometrial carcinoma 子宮内膜類内膜癌（endometrioid endometrial carcinoma） endometrioid endometrial carcinoma（子宮内膜類内膜癌） は、エストロゲン過剰刺激と子宮内膜増殖症 endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia） endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） を背景に生じることが多い組織型で、初発症状の多くは閉経後出血 postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding） postmenopausal bleeding（閉経後出血） や不正性器出血 abnormal genital bleeding 不正性器出血（abnormal genital bleeding） abnormal genital bleeding（不正性器出血） である。ここでは進展範囲の評価と臨床経過を中心に整理する。

危険因子と背景病変

55〜65歳の女性に好発し、PTENPTEN（phosphatase and tensin homolog）遺伝子（腫瘍抑制遺伝子tumor suppressor genes腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes）tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子））の変異が代表的な分子背景である。子宮内膜癌endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌） 373例の統合ゲノム解析 genome sequencing ゲノム解析（genome sequencing） genome sequencing（ゲノム解析） でも、類内膜癌endometrioid carcinoma 類内膜癌（endometrioid carcinoma）endometrioid carcinoma（類内膜癌） の多くはコピー数変化 copy number alteration コピー数変化（copy number alteration） copy number alteration（コピー数変化） もTP53変異も乏しくPTEN・CTNNB1・PIK3CA・ARID1A・KRASの変異が高頻度であった一方、高異型度類内膜癌high-grade endometrioid carcinoma 高異型度類内膜癌（high-grade endometrioid carcinoma）high-grade endometrioid carcinoma（高異型度類内膜癌） の約25%は漿液性癌 serous carcinoma 漿液性癌（serous carcinoma） serous carcinoma（漿液性癌） と同様に広範なコピー数変化 copy number alteration コピー数変化（copy number alteration） copy number alteration（コピー数変化） とTP53変異を示した¹。エストロゲン刺激の増加（肥満、長期エストロゲン投与、無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵）、エストロゲン産生卵巣腫瘍 ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor） ovarian tumor（卵巣腫瘍））が主な危険因子であり、これは子宮内膜増殖症 endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia） endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） の危険因子と共通する。類内膜癌endometrioid carcinoma 類内膜癌（endometrioid carcinoma）endometrioid carcinoma（類内膜癌） はしばしば子宮内膜増殖症 endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia） endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） を背景に発生する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unopposed estrogen stimulation'>拮抗されないエストロゲン刺激</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrial hyperplasia'>子宮内膜増殖症</span>"]
    B --> C["子宮内膜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endometrioid carcinoma'>類内膜癌</span>"]
    C --> D["粘膜から発生し筋層へ浸潤"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphovascular invasion'>脈管侵襲</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional lymph node metastasis'>所属リンパ節転移</span>"]

進展範囲による評価

⚠️ 現行のFIGO病期分類 FIGO staging system FIGO病期分類（FIGO staging system） FIGO staging system（FIGO病期分類） （2023年改訂）は上記の解剖学的進展範囲に加え、組織型・脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）・分子分類（POLE変異型POLE-mutated (POLEmut) subtypePOLE変異型（POLE-mutated (POLEmut) subtype）POLE-mutated (POLEmut) subtype（POLE変異型）、ミスマッチ修復欠損型mismatch repair-deficient (MMRd)ミスマッチ修復欠損型（mismatch repair-deficient (MMRd)）mismatch repair-deficient (MMRd)（ミスマッチ修復欠損型）、p53異常型p53-abnormal (p53abn) subtype p53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype）p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型） など）を統合したより詳細な病期区分を用いる。分子分類は全例で実施が奨励され（可能で実施できる場合という条件付き）、判明していれば病期に「m」と分子亜型の下付きを付す。I・II期でもPOLE変異型 POLE-mutated (POLEmut) subtype POLE変異型（POLE-mutated (POLEmut) subtype） POLE-mutated (POLEmut) subtype（POLE変異型） ならIAmPOLEmutへ下がり、p53異常型p53-abnormal (p53abn) subtype p53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype）p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型） ならIICmp53abnへ上がる²。「体部限局・頸部浸潤・骨盤内・遠隔転移」の4段階だけで病期を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に判定しない。

臨床経過

最初の臨床徴候として、粘膜のびらん・潰瘍を反映した帯下 leukorrhea 帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下） 増加（漿液性〜黄色帯下 leukorrhea帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下））と不正性器出血 abnormal genital bleeding 不正性器出血（abnormal genital bleeding） abnormal genital bleeding（不正性器出血） が重要である。低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） で子宮に限局する類内膜癌 endometrioid carcinoma 類内膜癌（endometrioid carcinoma） endometrioid carcinoma（類内膜癌） は子宮全摘 hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘） のみで良好な予後が得られることが多いが、子宮外進展や遠隔転移を伴う進行例では化学療法・放射線療法を要し、予後は不良となる。

💡 進展範囲が同じでも分子亜型で予後と治療効果が変わる。 高リスク子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） 410例（PORTEC-3）の分子解析では、5年無再発生存 relapse-free survival 無再発生存（relapse-free survival） relapse-free survival（無再発生存） がp53異常型 p53-abnormal (p53abn) subtype p53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype） p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型） 48%、POLE変異型POLE-mutated (POLEmut) subtype POLE変異型（POLE-mutated (POLEmut) subtype）POLE-mutated (POLEmut) subtype（POLE変異型） 98%、ミスマッチ修復欠損型mismatch repair-deficient (MMRd) ミスマッチ修復欠損型（mismatch repair-deficient (MMRd)）mismatch repair-deficient (MMRd)（ミスマッチ修復欠損型） 72%、NSMP 74%と大きく分かれ、術後化学放射線の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） が無再発生存 relapse-free survival 無再発生存（relapse-free survival） relapse-free survival（無再発生存） を有意に改善したのはp53異常型 p53-abnormal (p53abn) subtype p53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype） p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型） のみだった（P=.019）³。「進行例には化学放射線」という一般則の中身が、分子亜型で置き換わりつつある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postmenopausal bleeding'>閉経後出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal uterine bleeding'>不正出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukorrhea'>帯下</span>増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>・内膜採取で診断"]
    B --> C["筋層浸潤・頸部・付属器・リンパ節を評価"]
    C --> D{"子宮に限局する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-grade'>低異型度</span>病変か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hysterectomy'>子宮全摘</span>で良好な予後が期待できる"]
    D -->|"いいえ"| F["化学療法・放射線療法を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multimodal therapy'>集学的治療</span>"]

分子分類と治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の詳細は子宮内膜類内膜癌 endometrioid carcinoma類内膜癌（endometrioid carcinoma） endometrioid carcinoma（類内膜癌）、前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） は子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） （異型なし）の組織像、現行のFIGO病期 FIGO stageFIGO病期（FIGO stage） FIGO stage（FIGO病期）・治療の全体像は子宮内膜癌endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌） の病期・治療・病理を参照する。

まとめ

• 危険因子はエストロゲン過剰刺激で、子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） を背景に発生することが多い。
• 初発症状は帯下 leukorrhea 帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下） 増加と不正性器出血 abnormal genital bleeding 不正性器出血（abnormal genital bleeding） abnormal genital bleeding（不正性器出血） であり、見逃さず評価する。
• 進展範囲（体部・頸部・骨盤内・遠隔）を評価するが、現行FIGO病期 FIGO stage FIGO病期（FIGO stage） FIGO stage（FIGO病期） （2023）は組織型・脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）・分子分類も統合し、亜型を下付きで併記する²。
• 子宮限局・低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） では手術単独で良好、進行例では化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を要する。