非浸潤性乳管癌と乳頭Paget病

🧠 全体像：非浸潤性乳管癌 ductal carcinoma in situ, DCIS 非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS） ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌） は、基底膜を越えず乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 内に限局する腫瘍性上皮増殖 epithelial ingrowth 上皮増殖（epithelial ingrowth） epithelial ingrowth（上皮増殖） で、片側性に生じ閉経前後いずれの女性にも起こりうる。高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 病変では中心部が壊死し面皰 comedone 面皰（comedone） comedone（面皰） 壊死を形成、その壊死物へ異栄養性石灰化 dystrophic calcification 異栄養性石灰化（dystrophic calcification） dystrophic calcification（異栄養性石灰化） が生じる。

標本の所見

面皰壊死が生じる機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactiferous ducts'>乳管</span>腔内での急速な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoplastic cell proliferation'>腫瘍細胞増殖</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood supply'>血液供給</span>が相対的に不足"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactiferous ducts'>乳管</span>中心部の腫瘍細胞が壊死"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comedo necrosis'>面皰壊死</span>"]
    D --> E["壊死物への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dystrophic calcification'>異栄養性石灰化</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcalcification'>微小石灰化</span>として検出されうる"]

面皰comedone 面皰（comedone）comedone（面皰） 壊死は高異型度 high-grade 高異型度（high-grade） high-grade（高異型度） DCISDCIS（ductal carcinoma in situ）に多いが、石灰化の存在自体は良性病変でも生じうるため、微小石灰化microcalcification 微小石灰化（microcalcification）microcalcification（微小石灰化） だけでDCISと確定しない。石灰化の化学組成そのものは病変の性質を反映しており、ハイドロキシアパタイトhydroxyapatite ハイドロキシアパタイト（hydroxyapatite）hydroxyapatite（ハイドロキシアパタイト） 格子 grating 格子（grating） grating（格子） への炭酸イオン取り込み量は良性→上皮内癌 carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） →浸潤癌と有意に低下する²。

💡 HEに写らない微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） がある。 乳腺の石灰化はリン酸カルシウム calcium phosphate リン酸カルシウム（calcium phosphate） calcium phosphate（リン酸カルシウム） （II型）とシュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） カルシウム（I型）に分かれる。II型は好塩基性・非複屈折性 birefringent 複屈折性（birefringent） birefringent（複屈折性） でHEにそのまま写り、良性・悪性いずれの病変にも伴う。I型は無色・複屈折性birefringent 複屈折性（birefringent）birefringent（複屈折性） で、良性嚢胞にのみ見られ癌や上皮過形成には伴わない¹。I型はvon Kossa染色 von Kossa stain von Kossa染色（von Kossa stain） von Kossa stain（von Kossa染色） にもalizarin red染色にも染まらないため、HE切片ではしばしば見落とされる³。

⚠️ マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） の石灰化数とHE切片の石灰化数が合わないとき、まず疑うのはシュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） カルシウムである。 針局在下生検153例を偏光顕微鏡 polarization microscope 偏光顕微鏡（polarization microscope） polarization microscope（偏光顕微鏡） で見直すと19例に複屈折性 birefringent 複屈折性（birefringent） birefringent（複屈折性） 結晶があり、うち3例はHE切片を複数枚作っても典型的石灰化が見えなかった。HEで石灰化が見つからないときは偏光顕微鏡 polarization microscope 偏光顕微鏡（polarization microscope） polarization microscope（偏光顕微鏡） を併用する³。石灰化を理由に採取された検体の23.1%にI型が含まれていたという報告もある¹。 石灰化の形態・成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） の詳細は乳管内癌ductal carcinoma in situ (DCIS) 乳管内癌（ductal carcinoma in situ (DCIS)）ductal carcinoma in situ (DCIS)（乳管内癌） の微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） （HE染色）に整理している。

乳頭Paget病

大径乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） が病変に含まれる場合、乳頭分泌や乳頭Paget病 Paget disease of the nipple 乳頭Paget病（Paget disease of the nipple） Paget disease of the nipple（乳頭Paget病） として顕在化することがある。

乳頭Paget病Paget disease of the nipple 乳頭Paget病（Paget disease of the nipple）Paget disease of the nipple（乳頭Paget病） は湿疹と誤認されやすいが、90%超で背景にDCISまたは浸潤癌を伴うため、乳頭病変の湿疹様変化 eczematous change 湿疹様変化（eczematous change） eczematous change（湿疹様変化） を保湿・外用薬だけで様子見しない⁴。

⚠️ 背景病変は乳頭のすぐ下にあるとは限らず、マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） で写るとも限らない。 背景の癌は乳頭乳輪複合体 nipple-areolar complex 乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex） nipple-areolar complex（乳頭乳輪複合体） から2cm以上離れた部位にあることもあり、マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） は最大50%の症例で陰性でありうる。乳頭乳輪複合体nipple-areolar complex 乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex）nipple-areolar complex（乳頭乳輪複合体） の評価と背景病変の同定にはMRIMRI（magnetic resonance imaging）が有用である⁴。

浸潤性乳癌invasive breast cancer 浸潤性乳癌（invasive breast cancer）invasive breast cancer（浸潤性乳癌） との関係は浸潤性乳癌invasive breast cancer 浸潤性乳癌（invasive breast cancer）invasive breast cancer（浸潤性乳癌） （非特殊型no special type (NST)非特殊型（no special type (NST)）no special type (NST)（非特殊型））、組織型分類全般は乳腺の悪性腫瘍を参照する。

まとめ

• DCISは基底膜を越えない乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 限局性の腫瘍性上皮増殖 epithelial ingrowth 上皮増殖（epithelial ingrowth） epithelial ingrowth（上皮増殖） である。
• 高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 病変では面皰 comedone 面皰（comedone） comedone（面皰） 壊死と異栄養性石灰化 dystrophic calcification 異栄養性石灰化（dystrophic calcification） dystrophic calcification（異栄養性石灰化） を伴いやすい。
• 大径乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 病変では乳頭分泌や乳頭Paget病 Paget disease of the nipple 乳頭Paget病（Paget disease of the nipple） Paget disease of the nipple（乳頭Paget病） として顕在化しうる。
• 乳頭の湿疹様びらんは背景のDCIS・浸潤癌（90%超で併存）を必ず検索する。マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） 陰性でも否定できない⁴。