乳管内癌の微小石灰化（HE染色）

🧠 全体像：乳管内癌 ductal carcinoma in situ, DCIS 乳管内癌（ductal carcinoma in situ, DCIS） ductal carcinoma in situ, DCIS（乳管内癌） は、異型乳管上皮 mammary ductal epithelium 乳管上皮（mammary ductal epithelium） mammary ductal epithelium（乳管上皮） 細胞が乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 内で増殖するが、基底膜を越えて間質へ浸潤していない病変である。高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 病変では乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 中心部が壊死する面皰 comedone 面皰（comedone） comedone（面皰） 壊死を生じ、その壊死物へ異栄養性石灰化 dystrophic calcification 異栄養性石灰化（dystrophic calcification） dystrophic calcification（異栄養性石灰化） が起こるため、マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） で微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） として発見されうる。

標本の要点

DCISから微小石灰化まで

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammary ductal epithelium'>乳管上皮</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoplastic proliferation'>腫瘍性増殖</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aberrant cell type'>異型細胞</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactiferous ducts'>乳管</span>腔内を充満"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactiferous ducts'>乳管</span>が拡張し、中心部が血流・栄養から遠ざかる"]
    C --> D["中心部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comedone'>面皰</span>壊死"]
    D --> E["壊死細胞膜・小胞が石灰化の核となる"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium phosphate'>リン酸カルシウム</span>結晶が成長"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcalcification'>微小石灰化</span>として検出されうる"]

💡 石灰化の化学組成は、周囲組織の病理学的状態を映す。 乳腺石灰化236個をFTIR分光で解析した検討では、ハイドロキシアパタイトhydroxyapatite ハイドロキシアパタイト（hydroxyapatite）hydroxyapatite（ハイドロキシアパタイト） 格子 grating 格子（grating） grating（格子） への炭酸イオン取り込み量が良性→上皮内癌 carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） →浸潤癌と有意に低下し、上皮内癌carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） の異型度サブグレードとも相関した¹。石灰化は壊死物に受動的に沈着した副産物というだけでなく、病変の性質と結びついた所見である。

観察の順序

低倍率

1. 乳腺間質内に、拡張した乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） が多発している部位を探す。
2. 乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） 腔が細胞で満たされ、中心部に壊死物をもつ病変の分布を確認する。
3. 濃青紫色の石灰化が壊死中心部に一致するかを見る。
4. 乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） 周囲の境界が保たれ、腫瘍細胞が不規則に間質へ浸潤していないかを広く確認する。

高倍率

異栄養性石灰化

異栄養性石灰化dystrophic calcification 異栄養性石灰化（dystrophic calcification）dystrophic calcification（異栄養性石灰化） は、血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） 濃度が正常でも、壊死・変性組織にカルシウム塩 calcium salt カルシウム塩（calcium salt） calcium salt（カルシウム塩） が沈着する現象である。肉眼では白色顆粒・塊、組織では好塩基性の無構造沈着として見える。

flowchart TD
    A["壊死・変性細胞由来の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane-bound vesicle'>膜結合小胞</span>"] --> B["膜のホスファターゼが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphate group'>リン酸基</span>を供給"]
    B --> C["酸性リン脂質へCa²⁺が結合"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium phosphate'>リン酸カルシウム</span>の微小結晶が形成"]
    D --> E["結晶が成長・融合して石灰化"]
    F["壊死細胞のミトコンドリア<br>Ca²⁺調節能を喪失"] --> D

約200 nmの膜結合小胞 membrane-bound vesicle膜結合小胞（membrane-bound vesicle） membrane-bound vesicle（膜結合小胞）、膜ホスファターゼ、酸性リン脂質へのCa²⁺結合、微小結晶形成、結晶増大が石灰化の開始・増殖過程を構成し、壊死細胞ミトコンドリアへのCa²⁺流入も核形成 nucleation 核形成（nucleation） nucleation（核形成） に関与する。

異栄養性石灰化と転移性石灰化

他臓器での異栄養性石灰化

石灰化大動脈弁では弁口狭窄によって左室圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） と求心性肥大 concentric hypertrophy 求心性肥大（concentric hypertrophy） concentric hypertrophy（求心性肥大） が進み、心筋酸素需要myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand）myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） 増加と冠灌流 coronary perfusion 冠灌流（coronary perfusion） coronary perfusion（冠灌流） 予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） 低下から相対的虚血を生じうる。全身性高血圧systemic hypertension 全身性高血圧（systemic hypertension）systemic hypertension（全身性高血圧） は併存しうるが、石灰化大動脈弁狭窄Calcific aortic stenosis 石灰化大動脈弁狭窄（Calcific aortic stenosis）Calcific aortic stenosis（石灰化大動脈弁狭窄） そのものの定義的所見ではない。

⚠️ 微小石灰化microcalcification 微小石灰化（microcalcification）microcalcification（微小石灰化） の多くは良性である。形態と分布から疑わしさをBI-RADSBI-RADS（Breast Imaging Reporting and Data System）で評価し、必要な場合に組織検査で確定する。微小石灰化microcalcification 微小石灰化（microcalcification）microcalcification（微小石灰化） だけでDCISと診断してはならない。逆方向の限界もある。針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） でDCISと診断された7,350例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） で浸潤癌が見つかった過小評価が25.9％（95％CI 22.5〜29.5％）にのぼり、高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）・20mm超・マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） で腫瘤を呈するもの（石灰化のみより）で頻度が高かった²。針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） で「上皮内にとどまる」という判定は暫定的であり、標本上で間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation) 間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤） が無いことは、その採取範囲についてしか言えない。

鑑別

まとめ

• DCISは乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 内に限局する悪性上皮増殖 epithelial ingrowth 上皮増殖（epithelial ingrowth） epithelial ingrowth（上皮増殖） で、基底膜を越える間質浸潤 stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation) 間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)） stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤） を示さない。
• 高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） DCISでは中心部に面皰 comedone 面皰（comedone） comedone（面皰） 壊死を形成し、異栄養性Dystrophic 異栄養性（Dystrophic）Dystrophic（異栄養性） 微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） を伴いやすい。
• 石灰化はHEで濃青紫色に見え、血清Ca²⁺が正常でも壊死組織内に形成される。
• マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） 上の微小石灰化 microcalcification 微小石灰化（microcalcification） microcalcification（微小石灰化） はDCISの手がかりになりうるが、単独では確定診断ではない。