副腎皮質過形成（HE染色）

🧠 全体像：副腎皮質過形成 adrenal cortical hyperplasia 副腎皮質過形成（adrenal cortical hyperplasia） adrenal cortical hyperplasia（副腎皮質過形成） は、皮質細胞数が増えて皮質がびまん性または結節性に厚くなる病変である。束状帯zona fasciculata 束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯） と網状帯 zona reticularis 網状帯（zona reticularis） zona reticularis（網状帯） の過形成が強調される場合は、ACTHによる栄養刺激を受ける皮質内層 inner layer 内層（inner layer） inner layer（内層） の拡大として読む。

標本の要点

正常副腎の層構造

正常副腎は被膜、皮質3層、髄質からなり、各層とホルモンは次のように対応する。

💡 外から「塩・糖・性」と覚える。 球状帯zona glomerulosa 球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯） ＝鉱質コルチコイド mineralocorticoid鉱質コルチコイド（mineralocorticoid） mineralocorticoid（鉱質コルチコイド）、束状帯zona fasciculata 束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯） ＝糖質コルチコイド glucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド）、網状帯zona reticularis 網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） ＝副腎アンドロゲン adrenal androgen 副腎アンドロゲン（adrenal androgen） adrenal androgen（副腎アンドロゲン） であり、カテコールアミンは皮質ではなく髄質から分泌される。

過形成の機序

flowchart TD
    A["視床下部CRH"] --> B["下垂体ACTH"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona fasciculata'>束状帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona reticularis'>網状帯</span>への栄養刺激"]
    C --> D["細胞数増加<br>びまん性または結節性皮質過形成"]
    D --> E["コルチゾール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal androgen'>副腎アンドロゲン</span>産生"]
    E --> F["コルチゾールがCRH・ACTHを負にフィードバック"]
    G["先天性ステロイド合成障害など<br>コルチゾール低下"] --> H["負のフィードバックが弱まる"]
    H --> B
    I["下垂体性・異所性ACTH過剰"] --> B
    J["原発性両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular hyperplasia'>結節性過形成</span>"] --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ACTH-independent'>ACTH非依存性</span>のコルチゾール自律産生"]
    K --> L["ACTHは抑制されうる"]

負のフィードバックが低下する先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）などではACTHが上昇し、両側副腎の束状帯 zona fasciculata束状帯（zona fasciculata） zona fasciculata（束状帯）・網状帯zona reticularis 網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） を刺激する。下垂体性または異所性ACTH過剰でも同じ2層が栄養刺激を受ける。一方、ACTH非依存性ACTH-independent ACTH非依存性（ACTH-independent）ACTH-independent（ACTH非依存性） の原発性両側結節性副腎過形成 nodular adrenal hyperplasia 結節性副腎過形成（nodular adrenal hyperplasia） nodular adrenal hyperplasia（結節性副腎過形成） では副腎側の自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） が中心で、コルチゾール過剰によりACTHはむしろ抑制されうる。したがって、すべての過形成を「負のフィードバック障害」だけで説明することはできない。

💡 結節性病変nodular lesion 結節性病変（nodular lesion）nodular lesion（結節性病変） の呼称は2022年に整理された。 WHO分類第5版（2022）は副腎皮質の増殖性病変を、びまん性副腎皮質過形成diffuse adrenal cortical hyperplasiaびまん性副腎皮質過形成（diffuse adrenal cortical hyperplasia）diffuse adrenal cortical hyperplasia（びまん性副腎皮質過形成）、副腎皮質結節性病変adrenal cortical nodular disease副腎皮質結節性病変（adrenal cortical nodular disease）adrenal cortical nodular disease（副腎皮質結節性病変）、腺腫、癌に分ける。結節性病変nodular lesion 結節性病変（nodular lesion）nodular lesion（結節性病変） はさらに、散発性結節性副腎皮質病変sporadic nodular adrenal cortical disease散発性結節性副腎皮質病変（sporadic nodular adrenal cortical disease）sporadic nodular adrenal cortical disease（散発性結節性副腎皮質病変）、両側性小結節性副腎皮質病変bilateral micronodular adrenal cortical disease両側性小結節性副腎皮質病変（bilateral micronodular adrenal cortical disease）bilateral micronodular adrenal cortical disease（両側性小結節性副腎皮質病変）、両側性大結節性副腎皮質病変bilateral macronodular adrenal cortical disease 両側性大結節性副腎皮質病変（bilateral macronodular adrenal cortical disease）bilateral macronodular adrenal cortical disease（両側性大結節性副腎皮質病変） （従来の原発性両側大結節性副腎皮質過形成 primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia原発性両側大結節性副腎皮質過形成（primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia） primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia（原発性両側大結節性副腎皮質過形成）、旧称AIMAH）へ細分された¹。個々の結節がクローン性・腫瘍性であることが分かり、「過形成」という語が外れた点が要点である。実習・試験では旧称も使われるため、新旧を対応づけて覚える。

⚠️ 「ACTH非依存性ACTH-independentACTH非依存性（ACTH-independent）ACTH-independent（ACTH非依存性）」は血中ACTHについての呼び方である。 両側性大結節 greater tubercle 大結節（greater tubercle） greater tubercle（大結節） 性病変では、過形成組織内に散在するステロイド産生細胞がプロオピオメラノコルチン melanocortin メラノコルチン（melanocortin） melanocortin（メラノコルチン） とACTHを発現し、局所で産生されたACTHがコルチゾール分泌を駆動していると報告されている。副腎静脈adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein）adrenal vein（副腎静脈） 血のACTHは末梢血より高く、ACTH受容体拮抗薬はin vitroでコルチゾール分泌を抑制する²。下垂体ACTHが抑制される点は変わらないが、「副腎が完全に自律している」とまでは考えない。

球状帯zona glomerulosa 球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯） はACTHではなく、主にレニン・アンジオテンシン系 renin-angiotensin system レニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system） renin-angiotensin system（レニン・アンジオテンシン系） と血清K⁺で調節される。また、両側性アルドステロン産生過形成bilateral aldosterone-producing hyperplasia 両側性アルドステロン産生過形成（bilateral aldosterone-producing hyperplasia）bilateral aldosterone-producing hyperplasia（両側性アルドステロン産生過形成） は主に球状帯 zona glomerulosa 球状帯（zona glomerulosa） zona glomerulosa（球状帯） 系の病変で、原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）が成立した後のレニン・アンジオテンシン系 renin-angiotensin system レニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system） renin-angiotensin system（レニン・アンジオテンシン系） は抑制される。ホルモン性hormonal ホルモン性（hormonal）hormonal（ホルモン性） 高血圧では、コルチゾール過剰またはアルドステロン過剰など、どの機能系 functional systems 機能系（functional systems） functional systems（機能系） が関与するかを分けて考える。

💡 アルドステロン産生部位はHE像や画像だけでは決まらない。 WHO分類第5版はHISTALDO分類を採用し、CYP11B2免疫染色で実際にアルドステロンを産生している部位を同定する。産生部位は単発とは限らず、画像で結節として見えない両側性病変のこともある¹。HISTALDOコンセンサスの元検討では、切除副腎37例のうち5例（14％）でCYP11B2免疫染色によりHE形態からの当初診断が覆っている³。

観察の順序

低倍率

1. 被膜、皮質、髄質を同定し、標本の向きを決める。
2. 皮質全体の厚さと、髄質に対する比率を見る。
3. 拡大がびまん性か、複数の結節を作るかを確認する。
4. 球状帯zona glomerulosa球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯）、束状帯zona fasciculata束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯）、網状帯zona reticularis 網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） の層構造が保たれるか、圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）・混在するかを評価する。
5. 単一の被膜性腫瘤や壊死・出血の有無を探す。

高倍率

臨床との対応

組織像だけで機能性を決定することはできない。ACTH、コルチゾール、アルドステロン、レニン、副腎アンドロゲンadrenal androgen 副腎アンドロゲン（adrenal androgen）adrenal androgen（副腎アンドロゲン） などの検査と、両側性・片側性を含む画像所見を組み合わせる。

鑑別

まとめ

• 副腎皮質過形成adrenocortical hyperplasia 副腎皮質過形成（adrenocortical hyperplasia）adrenocortical hyperplasia（副腎皮質過形成） は、細胞数増加による皮質のびまん性または結節性拡大である。
• ACTH応答性の束状帯 zona fasciculata 束状帯（zona fasciculata） zona fasciculata（束状帯） と網状帯 zona reticularis 網状帯（zona reticularis） zona reticularis（網状帯） では、細胞数増加による層の拡大を観察する。
• 球状帯zona glomerulosa 球状帯（zona glomerulosa）zona glomerulosa（球状帯） ＝アルドステロン、束状帯zona fasciculata 束状帯（zona fasciculata）zona fasciculata（束状帯） ＝コルチゾール、網状帯zona reticularis 網状帯（zona reticularis）zona reticularis（網状帯） ＝アンドロゲン、髄質＝カテコールアミンと対応させる。
• 負のフィードバック低下は重要な機序だが、ACTH非依存性ACTH-independent ACTH非依存性（ACTH-independent）ACTH-independent（ACTH非依存性） 過形成もあり、組織像だけで原因や機能性を断定しない。