マラコプラキア

🧠 全体像：マラコプラキア Malakoplakia マラコプラキア（Malakoplakia） Malakoplakia（マラコプラキア） は「殺しきれなかった細菌の残骸が、マクロファージの中で石灰化して溜まる病気」である。菌が異常に強いのではなく、マクロファージ側の殺菌能 microbicidal activity 殺菌能（microbicidal activity） microbicidal activity（殺菌能） が落ちていることが本態で、貪食した菌を分解しきれずに残ったファゴリソソーム phagolysosome ファゴリソソーム（phagolysosome） phagolysosome（ファゴリソソーム） が融合し、カルシウムとリンを取り込んで層状のMichaelis-Gutmann小体Michaelis-Gutmann bodyMichaelis-Gutmann小体（Michaelis-Gutmann body）Michaelis-Gutmann body（Michaelis-Gutmann小体）になる。したがって病理では「壊れた細胞成分の上に起こる石灰化」という異栄養性石灰化dystrophic calcification異栄養性石灰化（dystrophic calcification）dystrophic calcification（異栄養性石灰化）の一例として扱われ、臨床では「免疫が落ちた人の、治りにくい大腸菌感染」として現れ、内視鏡や画像では腫瘍そっくりの黄褐色の軟らかい斑・腫瘤に見える。

名称と位置づけ

• 語源はギリシャ語の「軟らかい斑」で、粘膜面mucosal surface 粘膜面（mucosal surface）mucosal surface（粘膜面） に隆起する黄褐色〜黄色の軟らかいプラークという肉眼像をそのまま表している。
• 1902年にMichaelisとGutmannが、この病変のマクロファージ内にある特徴的な同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の封入体 inclusion body 封入体（inclusion body） inclusion body（封入体） を記載した。この小体が現在も診断の決め手である。
• 感染に対する慢性肉芽腫性反応の一型だが、結核のような類上皮細胞肉芽腫 epithelioid cell granuloma類上皮細胞肉芽腫（epithelioid cell granuloma） epithelioid cell granuloma（類上皮細胞肉芽腫）・乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） は作らない。組織球histiocyte 組織球（histiocyte）histiocyte（組織球） が主役という点が異なる。

発生機序

貪食までは正常に進むのに、その先の殺菌と分解が止まるところに欠陥がある¹。

• リソソーム加水分解酵素lysosomal hydrolase リソソーム加水分解酵素（lysosomal hydrolase）lysosomal hydrolase（リソソーム加水分解酵素） のβ-グルクロニダーゼbeta-glucuronidaseβ-グルクロニダーゼ（beta-glucuronidase）beta-glucuronidase（β-グルクロニダーゼ）が細菌細胞 bacteria 細菌細胞（bacteria） bacteria（細菌細胞） 壁成分の完全な分解を担うが、その放出が障害される。
• セカンドメッセンジャーsecond messenger セカンドメッセンジャー（second messenger）second messenger（セカンドメッセンジャー） のcGMPは微小管の動態と小胞輸送 vesicular transport 小胞輸送（vesicular transport） vesicular transport（小胞輸送） を調節しており、低下するとリソソームとファゴソームの融合・開口分泌exocytosis 開口分泌（exocytosis）exocytosis（開口分泌） が滞る。
• 結果として、部分的にしか分解されていない細菌残渣 bacterial debris 細菌残渣（bacterial debris） bacterial debris（細菌残渣） がマクロファージの細胞質に溜まり続ける。

⭐ この機序を実験的に示したのが1977年のNEJM報告で、マラコプラキアMalakoplakia マラコプラキア（Malakoplakia）Malakoplakia（マラコプラキア） 患者1例の単球では細胞内cGMPが 0.17±0.05 pmol/10⁷細胞（正常 0.79±0.12、P<0.001）と低く、貪食後の β-グルクロニダーゼbeta-glucuronidase β-グルクロニダーゼ（beta-glucuronidase）beta-glucuronidase（β-グルクロニダーゼ） 放出が起こらず、Escherichia coliの殺菌試験では残存コロニーが 542±46（正常単球 95±22、P<0.001）と大幅に多かった。大型リソソーム顆粒をもつ単球の割合も 23±4%（正常 4±2%）と高かった。コリン作動薬cholinergic agent コリン作動薬（cholinergic agent）cholinergic agent（コリン作動薬） のベタネコール bethanechol ベタネコール（bethanechol） bethanechol（ベタネコール） 塩化物を試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） で加えても、生体内in vivo 生体内（in vivo）in vivo（生体内） で投与しても、cGMP・殺菌能microbicidal activity殺菌能（microbicidal activity）microbicidal activity（殺菌能）・顆粒所見のいずれもが正常化した²。

flowchart TD
    A["細菌（多くはEscherichia coli）の貪食"] --> B["cGMP低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-glucuronidase'>β-グルクロニダーゼ</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='release defect'>放出障害</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phagolysosome'>ファゴリソソーム</span>での分解が不完全"]
    C --> D["未分解の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial debris'>細菌残渣</span>が細胞質に蓄積"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phagolysosome'>ファゴリソソーム</span>の融合"]
    E --> F["カルシウム＋リンの沈着（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apatite'>アパタイト</span>）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Michaelis-Gutmann body'>Michaelis-Gutmann小体</span>"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Hansemann histiocyte'>von Hansemann組織球</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)'>集簇</span>"]
    H --> I["粘膜の黄褐色軟性プラーク・腫瘤"]

⚠️ ここで起こる石灰化は異栄養性石灰化dystrophic calcification異栄養性石灰化（dystrophic calcification）dystrophic calcification（異栄養性石灰化）であり、血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） は正常である。高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） を背景に正常組織へ沈着する転移性石灰化 metastatic calcification 転移性石灰化（metastatic calcification） metastatic calcification（転移性石灰化） とは別物で、マラコプラキアMalakoplakia マラコプラキア（Malakoplakia）Malakoplakia（マラコプラキア） で血清カルシウム serum calcium 血清カルシウム（serum calcium） serum calcium（血清カルシウム） を測っても診断の助けにはならない。

背景となる免疫抑制状態

• 固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） 後、細胞傷害性化学療法cytotoxic chemotherapy細胞傷害性化学療法（cytotoxic chemotherapy）cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性化学療法）、副腎皮質ステロイド、HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染症・AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）、悪性腫瘍。
• 結核、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）、コントロール不良の糖尿病、アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）¹。

疫学と好発部位

病理像

肉眼

• 粘膜面mucosal surface 粘膜面（mucosal surface）mucosal surface（粘膜面） から隆起する黄褐色で軟らかいプラーク。融合して腫瘤を作り、潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） することもある。
• 膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） や内視鏡では腫瘍と区別がつかず、画像でも悪性を疑わせる腫瘤として写る¹。

組織

染色：von Kossa染色 von Kossa stain von Kossa染色（von Kossa stain） von Kossa stain（von Kossa染色） （カルシウム）が小体の描出に最も優れる。PAS染色periodic acid-Schiff (PAS) stain PAS染色（periodic acid-Schiff (PAS) stain）periodic acid-Schiff (PAS) stain（PAS染色） とPrussian blue（Berlinブルー）染色でも陽性になる¹。

⭐ 小体の中身は何か。 前立腺・精巣・大腸に生じた3例のMichaelis-Gutmann小体 Michaelis-Gutmann body Michaelis-Gutmann小体（Michaelis-Gutmann body） Michaelis-Gutmann body（Michaelis-Gutmann小体） をX線微小分析で調べた研究では、カルシウムとリンが一貫して検出され、鉄は一部の小体にのみ検出された。他の元素 element 元素（element） element（元素） は検出されず、層状構造の部分も中心部と同じ組成であった。ファゴリソソームphagolysosome ファゴリソソーム（phagolysosome）phagolysosome（ファゴリソソーム） 内にもカルシウムとリンを含む電子密度 electron density 電子密度（electron density） electron density（電子密度） の高い小凝集がみられ、小体がファゴリソソームphagolysosome ファゴリソソーム（phagolysosome）phagolysosome（ファゴリソソーム） の融合と石灰化によって生じることを支持する³。

⚠️ 「Michaelis-Gutmann小体Michaelis-Gutmann body Michaelis-Gutmann小体（Michaelis-Gutmann body）Michaelis-Gutmann body（Michaelis-Gutmann小体） はカルシウムと鉄からなる」という書き方をよく見るが、上記の元素 element 元素（element） element（元素） 分析では必ず含まれるのはカルシウムとリンであり、鉄は一部にとどまる。Prussian blue染色が陽性になることと、鉄が主成分 main component 主成分（main component） main component（主成分） であることは同じではない。

臨床像

部位で症状が決まり、それ自体に特異的な症候はない¹。

• 尿路：側腹部痛、頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、間欠的な肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）。膀胱刺激症状bladder irritative symptoms 膀胱刺激症状（bladder irritative symptoms）bladder irritative symptoms（膀胱刺激症状） として排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）を伴う。
• 消化管：慢性の下腹部痛、排便習慣の変化、しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）、粘液・血液の混じる軟便。
• 虫垂・盲腸：右側腹部痛が腰背部や右大腿前面へ放散する。
• 頭頸部：歯肉部の肉色の外向性腫瘤 exophytic mass外向性腫瘤（exophytic mass） exophytic mass（外向性腫瘤）。

診断

flowchart TD
    A["再発性尿路感染の背景＋膀胱・腸管などの腫瘤性病変"] --> B["画像・内視鏡：悪性と区別できない"]
    B --> C["病変の生検（組織学的確認が必須）"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Hansemann histiocyte'>von Hansemann組織球</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Michaelis-Gutmann body'>Michaelis-Gutmann小体</span>"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Malakoplakia'>マラコプラキア</span>と確定"]
    D -->|"なし"| F["悪性腫瘍・他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous disease'>肉芽腫性疾患</span>を再検討"]
    E --> G["尿・組織培養で起因菌と感受性を決める"]
    G --> H["抗菌薬治療＋免疫抑制の是正"]

• 生検による組織学的確認が不可欠で、Michaelis-Gutmann小体Michaelis-Gutmann body Michaelis-Gutmann小体（Michaelis-Gutmann body）Michaelis-Gutmann body（Michaelis-Gutmann小体） の証明が決定的な所見である¹。
• 培養は起因菌と感受性を決めるための補助検査であり、単独では診断にならない。

鑑別

治療

flowchart TD
    A["組織診断確定"] --> B["マクロファージ内に移行する抗菌薬を長期投与"]
    B --> C["フルオロキノロン／ST合剤／テトラサイクリン系"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunosuppressant'>免疫抑制薬</span>の減量・中止、糖尿病など背景の是正"]
    A --> E["補助：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholinergic agent'>コリン作動薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascorbic acid (vitamin C)'>アスコルビン酸</span>で細胞内cGMPを上げる"]
    A --> F{"難治・閉塞症状・悪性が除外できない"}
    F -->|"はい"| G["外科切除"]
    F -->|"いいえ"| H["抗菌薬と経過観察を継続"]

• 抗菌薬が治療の中心で、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）などのフルオロキノロン、スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）、テトラサイクリン系、リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） が第一選択として用いられ、報告された治癒率はおよそ66〜100%である¹。いずれも細胞内移行性 intracellular penetration 細胞内移行性（intracellular penetration） intracellular penetration（細胞内移行性） が良く、マクロファージ内の菌に届く薬である点が選択の理由になる。
• 補助薬としてベタネコールbethanecholベタネコール（bethanechol）bethanechol（ベタネコール）塩化物、ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）、アスコルビン酸ascorbic acid (vitamin C) アスコルビン酸（ascorbic acid (vitamin C)）ascorbic acid (vitamin C)（アスコルビン酸） が、細胞内cGMPを上げてリソソーム機能を高める目的で用いられてきた¹。機序的な裏づけは前述のNEJM報告に由来する²。
• 免疫抑制の是正が同じくらい重要で、移植後・ステロイド使用例では減量が可能かを検討する。
• 手術は、薬物治療に反応しない場合、閉塞症状がある場合、悪性が除外できない場合に限る¹。

⚠️ 免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） を使っている患者では再発が多い¹。抗菌薬で一度改善しても、背景の免疫抑制が続く限り再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を想定した経過観察が要る。

予後

死亡率そのものは低いが、臓器機能障害organ dysfunction 臓器機能障害（organ dysfunction）organ dysfunction（臓器機能障害） や敗血症を合併しうる。無治療では病変が進み、特に腎が侵された場合は不可逆的な臓器障害に至る¹。

まとめ

• マラコプラキアMalakoplakia マラコプラキア（Malakoplakia）Malakoplakia（マラコプラキア） はマクロファージの殺菌能microbicidal activity 殺菌能（microbicidal activity）microbicidal activity（殺菌能） の後天的欠陥による慢性肉芽腫性病変 granulomatous lesion 肉芽腫性病変（granulomatous lesion） granulomatous lesion（肉芽腫性病変） で、cGMP低下とβ-グルクロニダーゼ beta-glucuronidase β-グルクロニダーゼ（beta-glucuronidase） beta-glucuronidase（β-グルクロニダーゼ） 放出障害 release defect 放出障害（release defect） release defect（放出障害） が中核にある。
• Michaelis-Gutmann小体Michaelis-Gutmann bodyMichaelis-Gutmann小体（Michaelis-Gutmann body）Michaelis-Gutmann body（Michaelis-Gutmann小体）（von Kossa陽性の同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） 封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体））が診断の決め手で、元素element 元素（element）element（元素） 分析ではカルシウムとリンが一貫して検出され、鉄は一部のみである。血清カルシウムserum calcium 血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム） は正常で、異栄養性石灰化dystrophic calcification 異栄養性石灰化（dystrophic calcification）dystrophic calcification（異栄養性石灰化） の代表例として扱われる。
• 好発は中高年女性の膀胱で、最多の起因菌はEscherichia coli。免疫抑制状態が背景にある。
• 画像・内視鏡で腫瘍と区別できないため、生検が必須。膀胱癌bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌） とWhipple病 Whipple disease Whipple病（Whipple disease） Whipple disease（Whipple病） が主な鑑別になる。
• 治療は細胞内移行性 intracellular penetration 細胞内移行性（intracellular penetration） intracellular penetration（細胞内移行性） の良い抗菌薬（フルオロキノロン・ST合剤）の長期投与と免疫抑制の是正が柱で、ベタネコールbethanecholベタネコール（bethanechol）bethanechol（ベタネコール）・アスコルビン酸ascorbic acid (vitamin C) アスコルビン酸（ascorbic acid (vitamin C)）ascorbic acid (vitamin C)（アスコルビン酸） は補助、手術は難治例・閉塞例・悪性除外目的に限る。