頻尿

🧠 全体像：「トイレが近い」という訴えは、それだけでは鑑別が始まらない。1日の尿量そのものが多いのか、1回の量は少なく回数だけ多いのかで行き先が完全に分かれるからである。前者は多尿で、水と浸透圧の問題。後者が頻尿で、膀胱がためられないか、膀胱が刺激されているかの問題になる。頻尿と決まったら、下部尿路症状lower urinary tract symptoms 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms）lower urinary tract symptoms（下部尿路症状） を蓄尿urine storage (bladder filling); urine collection 蓄尿（urine storage (bladder filling); urine collection）urine storage (bladder filling); urine collection（蓄尿） 側と排出側に分けて原因の当たりをつける。頻尿は蓄尿 urine storage (bladder filling); urine collection 蓄尿（urine storage (bladder filling); urine collection） urine storage (bladder filling); urine collection（蓄尿） 側の症状だが、原因が排出側にあることも少なくない——ここが最初のつまずきどころである。

まず量と回数を分ける

⭐ 分けるのに検査はいらない。「1回の量はどれくらいですか」「水はどれくらい飲みますか」の2問で方向が決まる。これを客観化したものが排尿日誌bladder diary排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌）で、時刻・1回排尿量・飲水量を記録させる。男性の下部尿路症状 lower urinary tract symptoms 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms） lower urinary tract symptoms（下部尿路症状） では少なくとも3日間の記録が推奨されている¹。1日尿量と1回排尿量が同時に手に入るため、頻尿診療で最も費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） が高い「検査」である。多尿の各論（尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）、浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）、心因性多飲psychogenic polydipsia心因性多飲（psychogenic polydipsia）psychogenic polydipsia（心因性多飲））は多尿で扱う。

💡 日中の回数に目安の数字（8回前後）を挙げる成書は多いが、飲水量・年齢・生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） で大きく動く。国際禁制学会International Continence Society 国際禁制学会（International Continence Society）International Continence Society（国際禁制学会） も頻尿を回数では定義せず、「昼間の排尿が多すぎる」という本人の訴えとして定義している²。回数だけで病的と決めず、本人が困っているか、1回量が減っているかで判断する。

夜間の排尿が問題の中心なら、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）（排尿のために夜間に1回以上起きなければならない訴え²）として扱う。夜の尿が多いのか、膀胱にためられないのか、眠れていないのかの切り分けはそちらで扱う。

下部尿路症状を蓄尿と排出に分ける

国際禁制学会International Continence Society 国際禁制学会（International Continence Society）International Continence Society（国際禁制学会） の用語では、下部尿路症状lower urinary tract symptoms 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms）lower urinary tract symptoms（下部尿路症状） を蓄尿 urine storage (bladder filling); urine collection蓄尿（urine storage (bladder filling); urine collection） urine storage (bladder filling); urine collection（蓄尿）・排出・排尿後の3群に分ける²。

💡 頻尿の患者にこそ尿勢と残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を聞く。 閉塞で残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） が増えれば、実際に使える膀胱容量 bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity） bladder capacity（膀胱容量） が減り、結局は頻尿になる。不完全排出や閉塞は過活動膀胱 overactive bladder 過活動膀胱（overactive bladder） overactive bladder（過活動膀胱） と似た症状を出し、併存もしうるため、排出症状voiding symptoms 排出症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排出症状） を伴う患者では残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を測って尿閉を除外しておく³。蓄尿症状storage symptoms 蓄尿症状（storage symptoms）storage symptoms（蓄尿症状） だけを見て膀胱を抑える薬を出すと、排出障害を悪化させて尿閉を招く。残尿量測定post-void residual volume 残尿量測定（post-void residual volume）post-void residual volume（残尿量測定） は超音波で非侵襲にでき、蓄尿urine storage (bladder filling); urine collection 蓄尿（urine storage (bladder filling); urine collection）urine storage (bladder filling); urine collection（蓄尿） の問題か排出の問題かの見当をつけられる。ただし残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） の増加は閉塞だけでなく排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） の収縮力低下でも起こり、残尿量post-void residual volume (PVR) 残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量） だけでは両者を区別できない¹。

原因を機序で群にまとめる

⭐ 間質性膀胱炎interstitial cystitis 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）interstitial cystitis（間質性膀胱炎） は「たまると痛く、出すと楽になる」。 感染は排尿の最中に痛むのに対し、こちらは蓄尿期 storage phase (of micturition) 蓄尿期（storage phase (of micturition)） storage phase (of micturition)（蓄尿期） に痛む。感染などの明らかな原因がないまま、頻尿と膀胱痛が6週間を超えて続くときに思い出す（定義と評価は膀胱痛で扱う）。

⭐ 閉経後女性の頻尿・尿意切迫urgency 尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫） では、エストロゲン低下による尿路・腟の萎縮が背景にあることが多い。抗菌薬を繰り返す前に局所所見を確認する。

⚠️ 見逃してはいけないもの

⚠️ 培養陰性、あるいは抗菌薬が効かない膀胱刺激症状 bladder irritative symptoms 膀胱刺激症状（bladder irritative symptoms） bladder irritative symptoms（膀胱刺激症状） を「慢性膀胱炎」で片づけない。 喫煙歴のある中高年で血尿を伴う頻尿・尿意切迫urgency 尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫） は、膀胱の上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）の典型的な出方である。男性の下部尿路症状 lower urinary tract symptoms 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms） lower urinary tract symptoms（下部尿路症状） の評価でも、顕微鏡的・肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） の既往があれば尿道膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を行うよう勧められている¹。性別を問わず、血尿を伴う膀胱刺激症状 bladder irritative symptoms 膀胱刺激症状（bladder irritative symptoms） bladder irritative symptoms（膀胱刺激症状） では膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を先延ばしにしない。

⚠️ 発熱、悪寒、側腹部痛、肋骨脊柱角costovertebral angle 肋骨脊柱角（costovertebral angle）costovertebral angle（肋骨脊柱角） の叩打痛 percussion tenderness 叩打痛（percussion tenderness） percussion tenderness（叩打痛） を伴う頻尿は、もはや膀胱に限局していない。上部尿路感染upper urinary tract infection 上部尿路感染（upper urinary tract infection）upper urinary tract infection（上部尿路感染） として評価と治療の枠組みを変える。

⚠️ 溢流を頻尿と取り違えない。 膀胱が満杯であふれているだけの状態を蓄尿 urine storage (bladder filling); urine collection 蓄尿（urine storage (bladder filling); urine collection） urine storage (bladder filling); urine collection（蓄尿） 障害と誤ると、水腎症・腎後性腎障害postrenal kidney injury 腎後性腎障害（postrenal kidney injury）postrenal kidney injury（腎後性腎障害） まで進む。少量ずつ何度も出る、下腹部が膨隆している、排尿後もすっきりしないときは残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を測る。

⚠️ 高齢者では症状と関係なく細菌尿が見つかることが多い。症状のない細菌尿を治療しない原則と例外は排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）で扱う。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["トイレが近い"] --> B{"1日尿量が多く<br>1回量が保たれるか"}
    B -->|"はい"| C["多尿として評価<br>尿浸透圧・血糖・Na"]
    B -->|"1回量が少ない"| D["頻尿として評価"]
    D --> E["尿検査（必要なら尿培養）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder diary'>排尿日誌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-void residual volume'>残尿量測定</span>"]
    E --> F{"感染の所見があるか"}
    F -->|"あり"| G["部位を決める<br>発熱・側腹部痛なら上部尿路"]
    F -->|"なし"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>が多いか"}
    H -->|"多い"| I["閉塞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor underactivity'>排尿筋低活動</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='uroflowmetry'>尿流量測定</span>・前立腺評価"]
    H -->|"少ない"| J{"血尿や危険因子があるか"}
    J -->|"あり"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>・画像で腫瘍を検索"]
    J -->|"なし"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overactive bladder'>過活動膀胱</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder pain syndrome'>膀胱痛症候群</span><br>骨盤内占拠病変を評価"]

⭐ 順序が大事である。感染 → 残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） → 腫瘍 → 機能性の順に潰す。過活動膀胱overactive bladder 過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） であり、最初に置くと癌と閉塞を取りこぼす。初期評価は病歴・診察と、顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） と感染を除外する尿検査が柱になる³。

💡 逆に、血尿・反復する尿路感染・骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）・急な重い発症・神経症状といった引っかかりのない典型的な過活動膀胱 overactive bladder 過活動膀胱（overactive bladder） overactive bladder（過活動膀胱） では、尿流動態検査urodynamics尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査）・膀胱鏡cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）・尿路画像を初期評価でルーチンに行う必要はない³。

まとめ

• 「トイレが近い」は、1日尿量が多い多尿と、1回量が少ない頻尿にまず分ける。聞くのは1回量と飲水量。
• 排尿日誌bladder diary 排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌） は1日尿量と1回排尿量を同時に出す、最も安上がりで有効な検査。
• 下部尿路症状lower urinary tract symptoms 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms）lower urinary tract symptoms（下部尿路症状） は蓄尿 urine storage (bladder filling); urine collection蓄尿（urine storage (bladder filling); urine collection） urine storage (bladder filling); urine collection（蓄尿）・排出・排尿後に分ける。頻尿は蓄尿症状 storage symptoms 蓄尿症状（storage symptoms） storage symptoms（蓄尿症状） だが、原因が排出側にあることも少なくない。
• 残尿量測定post-void residual volume 残尿量測定（post-void residual volume）post-void residual volume（残尿量測定） で蓄尿 urine storage (bladder filling); urine collection 蓄尿（urine storage (bladder filling); urine collection） urine storage (bladder filling); urine collection（蓄尿） の問題か排出の問題かを分けてから薬を選ぶ。順序を誤ると尿閉を招く。
• 原因は感染、過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱）、閉塞、占拠病変、膀胱容量bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量） 低下、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）・薬剤、神経因性neurogenic 神経因性（neurogenic）neurogenic（神経因性） に群分けする。
• 培養陰性で治りにくい膀胱刺激症状 bladder irritative symptoms 膀胱刺激症状（bladder irritative symptoms） bladder irritative symptoms（膀胱刺激症状） に血尿が加われば上皮内癌 carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） を疑い、膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を遅らせない。
• 感染 → 残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） → 腫瘍 → 機能性の順に進める。過活動膀胱overactive bladder 過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。