前立腺肥大症（BPH）の症状と鑑別診断

🧠 全体像：BPH（前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症））は前立腺移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）の非悪性な腺・間質過形成である。ただし、臨床で評価する男性LUTSは多因子性 multifactorial (polygenic) 多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性） であり、症状だけでBPHによる膀胱出口閉塞 bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)） bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） と断定できない。症状は蓄尿urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)）urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排尿・排尿後の3群で整理し、病歴、身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）、IPSS、尿検査を軸に、PSAPSA（prostate-specific antigen）、残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）、尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）、画像検査を目的に応じて組み合わせる。¹²

BPHとは

• 前立腺の移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）に生じる、非悪性の腺性・間質性過形成。
• 病因は完全には解明されていないが、性ホルモンが中心的な役割を果たす。
• 下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状） として現れ、「膀胱刺激症状bladder irritative symptoms膀胱刺激症状（bladder irritative symptoms）bladder irritative symptoms（膀胱刺激症状）」と「膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） 症状」の両方の要素を含む。
• 臨床診断ではLUTSの原因を幅広く評価し、BPHによる膀胱出口閉塞 bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)） bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） が疑われるかを判断する。
• 治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） 肢は5-アルファ還元酵素 5-alpha reductase 5-アルファ還元酵素（5-alpha reductase） 5-alpha reductase（5-アルファ還元酵素） 阻害薬、アルファ遮断薬alpha blockerアルファ遮断薬（alpha blocker）alpha blocker（アルファ遮断薬）、手術。

症状

排尿時痛dysuria 排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛） はBPHの典型症状ではなく、尿路感染症や尿道炎など別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） を示唆する。蓄尿症状storage symptoms 蓄尿症状（storage symptoms）storage symptoms（蓄尿症状） も過活動膀胱 overactive bladder 過活動膀胱（overactive bladder） overactive bladder（過活動膀胱） などで生じるため、いずれの症状群もBPHに特異的ではない。²

診断の進め方

1. 病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）（症状、服薬、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）・代謝疾患、生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣））と尿検査

2. 身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） （DREを含む）

   • 平滑で対称性に腫大した前立腺 → BPHを示唆
   • 硬い/結節性 → 前立腺癌を疑う、圧痛 → 炎症を疑う

3. 血液検査

   • PSAは全例必須ではなく、前立腺癌の診断が管理を変える場合、または前立腺体積・進行リスクの推定が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に役立つ場合に、利益と不利益を説明して測定する。単一のカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値） だけで前立腺癌を除外しない。²

4. 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） 票（IPSS）

   • 国際前立腺症状スコアInternational Prostate Symptom Score国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score）International Prostate Symptom Score（国際前立腺症状スコア）：過去30日間の7つのBPH関連症状の有無・重症度を点数化する評価法
   • 各項目0〜5点：頻尿、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）、尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）、残尿感sensation of incomplete emptying残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感）。合計0点は無症状、1〜7点は軽症、8〜19点は中等症、20〜35点は重症。

5. 残尿測定post-void residual measurement残尿測定（post-void residual measurement）post-void residual measurement（残尿測定）・尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）

   • 残尿量post-void residual volume (PVR) 残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量） は超音波または膀胱スキャンで測定するが、高値は閉塞だけでなく排尿筋収縮力 detrusor contractility 排尿筋収縮力（detrusor contractility） detrusor contractility（排尿筋収縮力） 低下でも生じる。
   • 尿流量は排尿量の影響を受けるため、最大尿流率maximum urinary flow rate 最大尿流率（maximum urinary flow rate）maximum urinary flow rate（最大尿流率） だけで閉塞を確定しない。低流量は膀胱出口閉塞 bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)） bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）、排尿筋収縮力detrusor contractility 排尿筋収縮力（detrusor contractility）detrusor contractility（排尿筋収縮力） 低下、膀胱充満bladder distension 膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満） 不足のいずれでも起こり得る。²

   尿流パターン	波形の特徴
   正常	急峻steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻） に立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） 高いピーク流量に達し、なめらかに減衰する釣鐘型の単峰性 unimodal 単峰性（unimodal） unimodal（単峰性） カーブ
   BPH	ピーク流量が低下し、立ち上がりupstroke 立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり） が緩やかで、排尿時間voiding time 排尿時間（voiding time）voiding time（排尿時間） が延長した平坦なカーブ
   尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）	ピーク流量が著しく低く、プラトーplateau プラトー（plateau）plateau（プラトー） 状に平坦なカーブが持続する（「台形型」）

6. 超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）

   • 全例の確定診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではなく、前立腺体積が薬剤・術式選択に影響する場合、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） が多い場合、血尿・尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） 歴・上部尿路拡張がある場合などに選択する。
   • 経腹的transabdominal 経腹的（transabdominal）transabdominal（経腹的） または経直腸的に前立腺の大きさ・形状、前立腺体積、推定円形面積比、膀胱・上部尿路を目的に応じて評価する。膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） は血尿、尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）、膀胱病変が疑われる場合や所見が治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を変える場合に行う。¹²

BPHの合併症

• 膀胱憩室bladder diverticulum膀胱憩室（bladder diverticulum）bladder diverticulum（膀胱憩室）
• 膀胱壁肥厚（排尿困難voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難） による残尿量 post-void residual volume (PVR) 残尿量（post-void residual volume (PVR)） post-void residual volume (PVR)（残尿量） 増加 → 排尿に必要な圧が上昇 → 膀胱筋層が代償性に肥厚）
• 膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）
• 水尿管・水腎症

鑑別診断

BPHのLUTSは以下の疾患・状態と鑑別する必要がある。

まとめ

• BPHは前立腺移行帯 prostatic transition zone 前立腺移行帯（prostatic transition zone） prostatic transition zone（前立腺移行帯） の良性過形成 benign hyperplasia 良性過形成（benign hyperplasia） benign hyperplasia（良性過形成） で、LUTSは蓄尿 urine storage (bladder filling)蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿）・排尿・排尿後症状post-micturition symptoms 排尿後症状（post-micturition symptoms）post-micturition symptoms（排尿後症状） の3群で整理する。
• 初期評価は病歴、身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）、IPSS、尿検査を軸とし、PSA、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）、尿流量、画像検査は目的に応じて組み合わせる。
• 低尿流や高残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） はBPHによる閉塞に特異的ではなく、尿道狭窄urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄） や排尿筋収縮力 detrusor contractility 排尿筋収縮力（detrusor contractility） detrusor contractility（排尿筋収縮力） 低下も考える。
• 症状が類似する多数の疾患（前立腺癌、尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）、神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）、薬剤性など）との鑑別が診断の要となる。