水腎症

🧠 全体像：水腎症は尿がたまって見える原因名ではなく、腎盂・腎杯renal calyx 腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯） が拡張しているという画像所見である。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） の目的は「閉塞あり」と即断することではなく、左右性、尿管・膀胱、腎実質、感染と腎機能を合わせて、緊急減圧urgent decompression緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧）・原因検索・機能評価・経過観察のどれへ進むかを決めることである。

定義

水腎症は腎集合系 renal collecting system 腎集合系（renal collecting system） renal collecting system（腎集合系） の拡張を指す。尿管拡張ureteral dilatation 尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張） も伴う場合は水尿管腎症 hydroureteronephrosis 水尿管腎症（hydroureteronephrosis） hydroureteronephrosis（水尿管腎症） と記載し、拡張の部位から閉塞点 point of obstruction 閉塞点（point of obstruction） point of obstruction（閉塞点） を推定する。

⭐ 水腎症と尿路閉塞は同義ではない。 膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）、妊娠、膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）、多尿、閉塞解除後postobstructive 閉塞解除後（postobstructive）postobstructive（閉塞解除後） にも集合系 collecting system 集合系（collecting system） collecting system（集合系） は拡張し得る。一方、閉塞のごく早期、脱水、後腹膜の腫瘍浸潤 tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion） tumor invasion（腫瘍浸潤） や後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症）などでは、閉塞していても十分に拡張しないことがある。

モダリティと写り方

超音波では両腎を長軸・短軸で観察し、膀胱の充満状態も記録する。軽い拡張は排尿後に再評価すると消えることがある。カラードプラcolor Doppler カラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ） は血管を拡張した腎杯 renal calyx 腎杯（renal calyx） renal calyx（腎杯） と取り違えないために役立つが、尿管口ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice）ureteral orifice（尿管口） からの尿噴出 ureteral jet 尿噴出（ureteral jet） ureteral jet（尿噴出） の有無だけで閉塞を確定・除外しない。

程度は形態で記述する

成人の「軽度・中等度・高度」には施設間差があり、腎盂前後径anteroposterior renal pelvic diameter 腎盂前後径（anteroposterior renal pelvic diameter）anteroposterior renal pelvic diameter（腎盂前後径） の一つの数値を全年齢・全状況へ一律適用しない。何が拡張し、実質が保たれているかを併記する。

程度は閉塞の強さ、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、残存機能と一対一には対応しない。急性完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） は痛みと腎機能悪化が強くても拡張が軽いことがあり、慢性拡張は症状が乏しくても実質菲薄化 parenchymal thinning 実質菲薄化（parenchymal thinning） parenchymal thinning（実質菲薄化） が進んでいることがある。

原因を絞る軸

片側性なら尿管腎盂移行部ureteropelvic junction尿管腎盂移行部（ureteropelvic junction）ureteropelvic junction（尿管腎盂移行部）、尿管内結石ureteral calculus尿管内結石（ureteral calculus）ureteral calculus（尿管内結石）・血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）・狭窄、尿管口病変ureteral orifice lesion尿管口病変（ureteral orifice lesion）ureteral orifice lesion（尿管口病変）、片側の外因性圧迫 extrinsic compression 外因性圧迫（extrinsic compression） extrinsic compression（外因性圧迫） を優先する。両側性では膀胱出口閉塞 bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)） bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）、高圧膀胱high-pressure bladder高圧膀胱（high-pressure bladder）high-pressure bladder（高圧膀胱）、骨盤内・後腹膜病変を考え、片側性でも単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） なら両腎閉塞と同じ緊急度 urgency緊急度（urgency） urgency（緊急度）で扱う。

急な側腹部痛・血尿では尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）、排尿困難voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難） と膀胱拡張では下部尿路閉塞 lower urinary tract obstruction下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction） lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞）、骨盤内腫瘤pelvic mass 骨盤内腫瘤（pelvic mass）pelvic mass（骨盤内腫瘤） では尿管口 ureteral orifice 尿管口（ureteral orifice） ureteral orifice（尿管口） 浸潤・外因性圧迫extrinsic compression 外因性圧迫（extrinsic compression）extrinsic compression（外因性圧迫） を検索する。無症候性でも新規、進行性、実質菲薄化parenchymal thinning実質菲薄化（parenchymal thinning）parenchymal thinning（実質菲薄化）、腎機能低下があれば原因不明のまま放置しない。

flowchart TD
    A["画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvicalyceal dilatation'>腎盂腎杯拡張</span>"] --> B["過去画像・症状・尿量・クレアチニンを確認"]
    B --> C{"感染を伴う閉塞か"}
    C -->|"はい"| D["抗菌薬・培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ureteral stent'>尿管ステント</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrostomy'>腎瘻</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgent decompression'>緊急減圧</span>"]
    C -->|"いいえ"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anuria'>無尿</span>・AKI、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solitary kidney'>単腎</span>／両側の閉塞疑い、治療抵抗性疼痛か"}
    E -->|"はい"| F["泌尿器科へ緊急相談し閉塞解除の適応判断"]
    E -->|"いいえ"| G["排尿後超音波＋尿管・膀胱・実質を評価"]
    G --> H{"原因と機能が説明できるか"}
    H -->|"原因が不明"| I["症状に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT urography'>CT尿路造影</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR urography'>MR尿路造影</span>"]
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional obstruction'>機能的閉塞</span>が不明"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diuretic renogram'>利尿レノグラム</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='evolution'>経時変化</span>"]
    H -->|"一過性・低リスク"| K["適切な間隔で超音波追跡"]

紛らわしいもの

妊娠と小児

妊娠中

妊娠中の症候性水腎症は腎膀胱超音波 renal and bladder ultrasonography 腎膀胱超音波（renal and bladder ultrasonography） renal and bladder ultrasonography（腎膀胱超音波） を第一選択とし、原因が不明なら非造影MR尿路造影 noncontrast MR urography 非造影MR尿路造影（noncontrast MR urography） noncontrast MR urography（非造影MR尿路造影） を検討する。EAU尿路結石症 urolithiasis 尿路結石症（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石症） ガイドラインは妊婦の画像で超音波を第一選択、MRIを第二選択、低線量CTlow-dose CT 低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT） を最後の選択肢とし（いずれも強い推奨）、妊娠中のガドリニウム造影 gadolinium enhancement ガドリニウム造影（gadolinium enhancement） gadolinium enhancement（ガドリニウム造影） は日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には勧めない¹。放射線検査を機械的に禁忌とせず、母体の感染性閉塞 infected obstruction 感染性閉塞（infected obstruction） infected obstruction（感染性閉塞） や腎障害が疑われる場合は、診断遅延の害と被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） を比較して専門的に選ぶ。ACOG委員会意見も超音波とMRIを妊婦に選ぶ画像検査とし、必要な場合のX線・CT・核医学は妊婦だからといって控えないとする²¹。

出生前に指摘された水腎症

出生前水腎症は妊娠の1〜2%にみられ、腎盂前後径anteroposterior renal pelvic diameter 腎盂前後径（anteroposterior renal pelvic diameter）anteroposterior renal pelvic diameter（腎盂前後径） が妊娠28週前に4 mm、28週以降に7 mmを超えると拡張とみなす。その多く（最大80%）は一過性だが、重症の転帰をとる群も混じる³。出生後に見つかる原因は、単独の出生前水腎症では腎盂尿管移行部閉塞Ureteropelvic junction obstruction腎盂尿管移行部閉塞（Ureteropelvic junction obstruction）Ureteropelvic junction obstruction（腎盂尿管移行部閉塞）が最多で、ほかに膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）、重複腎duplex kidney重複腎（duplex kidney）duplex kidney（重複腎）、多嚢胞性異形成腎multicystic dysplastic kidney (MCDK)多嚢胞性異形成腎（multicystic dysplastic kidney (MCDK)）multicystic dysplastic kidney (MCDK)（多嚢胞性異形成腎）、後部尿道弁posterior urethral valves後部尿道弁（posterior urethral valves）posterior urethral valves（後部尿道弁）、異所性尿管ectopic ureter異所性尿管（ectopic ureter）ectopic ureter（異所性尿管）、尿管瘤ureterocele尿管瘤（ureterocele）ureterocele（尿管瘤）、尿管膀胱移行部ureterovesical junction (UVJ) 尿管膀胱移行部（ureterovesical junction (UVJ)）ureterovesical junction (UVJ)（尿管膀胱移行部） 閉塞などがある³。

単純な前後径 anteroposterior diameter 前後径（anteroposterior diameter） anteroposterior diameter（前後径） だけでなく腎杯 renal calyx腎杯（renal calyx） renal calyx（腎杯）、腎実質、尿管、膀胱を組み合わせて重症度とリスクを層別する。用いられるのは尿路拡張分類urinary tract dilation classification 尿路拡張分類（urinary tract dilation classification）urinary tract dilation classification（尿路拡張分類） （UTD）とSFU分類 Society for Fetal Urology grading system SFU分類（Society for Fetal Urology grading system） Society for Fetal Urology grading system（SFU分類） で、UTD分類は前後径 anteroposterior diameter前後径（anteroposterior diameter） anteroposterior diameter（前後径）・腎杯拡張calyceal dilation腎杯拡張（calyceal dilation）calyceal dilation（腎杯拡張）・腎実質の厚さと性状・膀胱異常・尿管異常の6項目を、在胎週数と出生前後で層別して評価する⁴（2014年の合意を明確化した2021年の更新版がある⁵）。どちらが優れるかは決まっておらず、どちらも介入や転帰のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に使える⁶。

SFU分類Society for Fetal Urology grading system SFU分類（Society for Fetal Urology grading system）Society for Fetal Urology grading system（SFU分類） は0〜4度の5段階で、1〜2度を低グレード、3〜4度を高グレードとまとめて扱うことが多い。低グレードほど自然に消失しやすく手術に進みにくい³。

⚠️ 拡張の程度（グレード）だけで閉塞の有無や手術の要否を決めない。 閉塞か非閉塞かを単独で正確に区別できる検査はなく、超音波に腎杯 renal calyx腎杯（renal calyx） renal calyx（腎杯）・実質・尿管・膀胱の所見を合わせ、排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） と腎機能の評価を組み合わせて判断する⁶。UTD P2・P3は腎障害の長期リスクがあり、小児期を通した追跡が勧められる⁶。

出生後の評価の進め方

flowchart TD
    A["出生前に水腎症を指摘"] --> B{"両側拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solitary kidney'>単腎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligohydramnios'>羊水過少</span>など<br>重症が疑われるか"}
    B -->|"はい"| C["出生直後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and bladder ultrasonography'>腎膀胱超音波</span>"]
    B -->|"いいえ"| D["生後48時間〜1週以降に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and bladder ultrasonography'>腎膀胱超音波</span><br>（新生児の一過性乏尿で拡張を過小評価しないため）"]
    C --> E["腎盂・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal calyx'>腎杯</span>・実質・尿管・膀胱を評価"]
    D --> E
    E --> F{"VCUGを考える所見があるか"}
    F -->|"両側の高度水腎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duplex kidney'>重複腎</span>＋水腎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ureterocele'>尿管瘤</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ureteral dilatation'>尿管拡張</span>・膀胱異常・皮質異常・尿路感染症"| G["VCUGで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicoureteral reflux (VUR)'>膀胱尿管逆流</span>などを確認"]
    F -->|"上記なし"| H["超音波で追跡。VCUGは任意"]
    E --> I{"高度・持続・進行する水腎症か"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diuretic renogram'>利尿レノグラム</span>などで閉塞と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='split renal function'>分腎機能</span>を評価"]

出生後の最初の検査は腎膀胱超音波 renal and bladder ultrasonography 腎膀胱超音波（renal and bladder ultrasonography） renal and bladder ultrasonography（腎膀胱超音波） で、膀胱を満たした状態と空の状態の両方で拡張の程度を見る。時期は、新生児の一過性の乏尿で拡張を過小評価しないよう、EAU小児泌尿器科ガイドラインの閉塞性疾患 occlusive (obstructive) disease 閉塞性疾患（occlusive (obstructive) disease） occlusive (obstructive) disease（閉塞性疾患） の章は約48時間以降、膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） の章は生後1週以降としている。ただし両側拡張・単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）・羊水過少oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少） の重症例は出生直後に行う⁶⁷。

超音波で水腎症がなければ有意な閉塞は否定できるが、膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） は否定できない。また水腎症の程度は逆流の有無の信頼できる指標ではない⁷。生後1〜2か月以内の最初の2回の超音波は腎病変の有無の判定に非常に正確で、連続2回正常なら逆流はまれで、あっても低グレードの可能性が高い⁷。

排尿時膀胱尿道造影voiding cystourethrography, VCUG 排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影） （VCUG）は、片側の水腎症で尿管拡張 ureteral dilatation 尿管拡張（ureteral dilatation） ureteral dilatation（尿管拡張） と膀胱異常がなければ通常は不要である。両側の高度水腎症、水腎症を伴う重複腎 duplex kidney重複腎（duplex kidney） duplex kidney（重複腎）、尿管瘤ureterocele尿管瘤（ureterocele）ureterocele（尿管瘤）、尿管拡張ureteral dilatation尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張）、膀胱異常、皮質の異常（菲薄化・不整・輝度luminance 輝度（luminance）luminance（輝度） 上昇）があれば勧められ、尿路感染症を発症した乳児や、男児の両側水腎症 bilateral hydronephrosis 両側水腎症（bilateral hydronephrosis） bilateral hydronephrosis（両側水腎症） でも検討する。逆流は拡張した上部尿路の新生児の最大25%に見つかる⁶⁷。

高度水腎症や、持続・進行する水腎症は閉塞の除外が必要で、拡張の機能的な意義は利尿レノグラム diuretic renogram 利尿レノグラム（diuretic renogram） diuretic renogram（利尿レノグラム） （99mTc-MAG3）で調べる⁶⁷。両側高度拡張、単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）、尿管・膀胱異常、実質異常、発熱性尿路感染症febrile urinary tract infection 発熱性尿路感染症（febrile urinary tract infection）febrile urinary tract infection（発熱性尿路感染症） のように上記の追加検査や介入に進みやすい群は、小児泌尿器科・小児腎臓科など専門科の評価に早めにつなぐ（紹介の時期そのものはガイドラインが数値で定めてはいない）。

出生前水腎症の全体では、持続的な抗菌薬予防の有益性は証明されていない。尿管拡張ureteral dilatation尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張）、包皮の状態、女児、高度拡張などのリスクを見て個別に判断する³。

緊急性を決める

⚠️ 感染を伴う閉塞は泌尿器科的緊急症である。 発熱・悪寒、膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）、敗血症、閉塞上流の感染が疑われれば、抗菌薬と培養に加えて尿管ステント ureteral stent 尿管ステント（ureteral stent） ureteral stent（尿管ステント） または経皮的腎瘻 percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy） percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） による緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） を検討する。抗菌薬だけで閉塞を越えて感染源を制御できるとは限らない。EAU尿路結石症 urolithiasis 尿路結石症（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石症） ガイドラインは、尿路感染症のあらゆる徴候や無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） を伴う閉塞腎を泌尿器科的緊急症とし、結石による閉塞を伴う敗血症では経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） または尿管ステント ureteral stent 尿管ステント（ureteral stent） ureteral stent（尿管ステント） による緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） を強く推奨する（ステントstent ステント（stent）stent（ステント） と腎瘻 nephrostomy 腎瘻（nephrostomy） nephrostomy（腎瘻） の有効性は同等で、結石そのものの根治処置は感染が消えるまで遅らせ、緊急減圧urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧） と併せて尿・血液培養を採り抗菌薬を直ちに開始する）¹。この推奨が直接の対象とするのは結石による閉塞である。

腎盂腎杯pelvicalyceal system 腎盂腎杯（pelvicalyceal system）pelvicalyceal system（腎盂腎杯） 内のデブリ debrisデブリ（debris） debris（デブリ）・内部エコーinternal echoes内部エコー（internal echoes）internal echoes（内部エコー）、液面形成fluid-fluid level液面形成（fluid-fluid level）fluid-fluid level（液面形成）、尿路上皮肥厚urothelial thickening 尿路上皮肥厚（urothelial thickening）urothelial thickening（尿路上皮肥厚） は膿腎症pyonephrosis膿腎症（pyonephrosis）pyonephrosis（膿腎症）を支持するが、出血などでも生じ得る。これらがなくても感染性閉塞 infected obstruction 感染性閉塞（infected obstruction） infected obstruction（感染性閉塞） は除外できないため、尿路感染症の全身所見、尿・血液培養、閉塞部位を統合する。

急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、両側水腎症bilateral hydronephrosis両側水腎症（bilateral hydronephrosis）bilateral hydronephrosis（両側水腎症）、単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） の水腎症、進行するクレアチニン上昇、治療抵抗性疼痛も迅速な原因評価と解除を要する。逆に無症候性の軽度拡張はすべて緊急処置するのではなく、偽水腎pseudo-hydronephrosis 偽水腎（pseudo-hydronephrosis）pseudo-hydronephrosis（偽水腎） を除外し、原因と腎機能を確認して追跡計画を立てる。

まとめ

• 水腎症は腎盂腎杯拡張 pelvicalyceal dilatation 腎盂腎杯拡張（pelvicalyceal dilatation） pelvicalyceal dilatation（腎盂腎杯拡張） という画像所見であり、閉塞の証明ではない。
• 程度は単一の数値でなく、腎杯renal calyx腎杯（renal calyx）renal calyx（腎杯）・実質・尿管・膀胱、左右性、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） で記述する。
• 膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）、腎外腎盂extrarenal pelvis腎外腎盂（extrarenal pelvis）extrarenal pelvis（腎外腎盂）、傍腎盂嚢胞parapelvic cyst傍腎盂嚢胞（parapelvic cyst）parapelvic cyst（傍腎盂嚢胞）、妊娠、多尿、閉塞解除後postobstructive 閉塞解除後（postobstructive）postobstructive（閉塞解除後） は偽陽性・非閉塞性拡張の原因になる。
• 感染性閉塞infected obstruction感染性閉塞（infected obstruction）infected obstruction（感染性閉塞）、AKI・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、両側性、単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） では画像の見た目が軽くても緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） が高い。