無尿

🧠 全体像：無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） は乏尿の延長ではない。尿量が少ないのではなく、ゼロに近いという事実そのものが鑑別を絞る。腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） の枠組みは乏尿のノートに譲り、ここでは無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） 固有の意味だけを扱う。完全に尿が出ないという状態では、両側の尿路が塞がっているか、両腎への血流が絶たれたか（単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） ならその片側）をまず疑い、次に腎皮質壊死 renal cortical necrosis 腎皮質壊死（renal cortical necrosis） renal cortical necrosis（腎皮質壊死） や重症の急速進行性糸球体腎炎 rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN） rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） を考える。いずれも時間で予後が変わる。

定義と、まず尿閉を外すこと

無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） は100 mL/日未満を目安とする。乏尿（400〜500 mL/日未満）との差は量ではなく意味である。KDIGOのAKI分類では、12時間以上の無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） はそれだけで最重症のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3にあたる¹。

⚠️ 無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） と尿閉を混同しない。 尿閉は腎が尿を作っているのに膀胱から出せない状態で、無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） は腎が尿を作っていない状態である。訴えも記録上の尿量も同じになるが、膀胱カテーテルurinary catheter 膀胱カテーテル（urinary catheter）urinary catheter（膀胱カテーテル） を1本入れれば数分で決着する。

⭐ 膀胱カテーテルurinary catheter 膀胱カテーテル（urinary catheter）urinary catheter（膀胱カテーテル） は診断と治療を兼ねる。 大量の尿が返れば下部尿路閉塞 lower urinary tract obstruction 下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction） lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞） で、それ自体が治療になる。返らなければ膀胱より上流の問題であり、直ちに腎尿路超音波 renal and urinary tract ultrasonography 腎尿路超音波（renal and urinary tract ultrasonography） renal and urinary tract ultrasonography（腎尿路超音波） へ進む。カテーテルが留置済みなら、閉塞・屈曲・逸脱を先に確認する。

無尿が示唆するもの

⚠️ 突然の無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） に背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）・胸痛・血圧左右差・脈拍消失pulselessness 脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失） が伴えば大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を考える。 腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） が解離腔に巻き込まれると両腎が同時に虚血になる。腎の温阻血耐用時間 warm ischemia tolerance time 温阻血耐用時間（warm ischemia tolerance time） warm ischemia tolerance time（温阻血耐用時間） は短く、疑った時点で造影CTを急ぐ。

⚠️ 骨盤内腫瘍pelvic tumor 骨盤内腫瘍（pelvic tumor）pelvic tumor（骨盤内腫瘍） の患者に無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） が出たら、両側尿管の閉塞を第一に考える。腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） であれば、尿管ステントureteral stent 尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント） か腎瘻 nephrostomy 腎瘻（nephrostomy） nephrostomy（腎瘻） で減圧すれば腎機能はしばしば回復する²。腫瘍の進行と決めつけて減圧の機会を逃さない。

無尿を見たら尿細管障害と決める前に閉塞と血管性を外す

⭐ 急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）は乏尿を伴うことも非乏尿のこともあり、高度の乏尿や無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） に至ることもある。しかし無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） は尿路閉塞や腎動脈 renal artery腎動脈（renal artery） renal artery（腎動脈）・腎静脈renal vein 腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈） の完全閉塞 complete occlusion完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞）でも起こり、これらは急速に不可逆的な腎障害へ進むので、速やかに見つけて対処しなければならない¹。「まったく尿が出ない」ときは、尿細管障害tubular injury 尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害） と決めつける前に閉塞と血管性の破綻を先に除外する。

💡 逆に言えば、急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の患者で尿量が完全にゼロになったときは、新たな閉塞が加わったか、血管イベントvascular events 血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント） が起きたか、カテーテルが詰まったかを疑い直す合図になる。経過中の尿量の「段差step-off段差（step-off）step-off（段差）」は、緩やかな低下より情報量が多い。

⚠️ 閉塞を解除したあとには閉塞後利尿postobstructive diuresis閉塞後利尿（postobstructive diuresis）postobstructive diuresis（閉塞後利尿）（尿量200 mL/時超が2時間以上続くか、3 L/24時間超）が起こりうる。貯留していた尿素などによる浸透圧利尿 osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis） osmotic diuresis（浸透圧利尿） と尿濃縮障害 impaired urinary concentration 尿濃縮障害（impaired urinary concentration） impaired urinary concentration（尿濃縮障害） が重なって大量の多尿となり、脱水と電解質異常を招く。閉塞後利尿postobstructive diuresis 閉塞後利尿（postobstructive diuresis）postobstructive diuresis（閉塞後利尿） は完全な片側閉塞では約2%だが、両側閉塞では最大50%に起こるとされ、無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） で見つかる閉塞の多くは両側性（または単腎 solitary kidney単腎（solitary kidney） solitary kidney（単腎））で、この高リスク群にあたる。電解質異常で最も多いのは低K血症で、高Na血症は頻度こそ低いが脳浮腫の危険があり重篤である²。減圧して終わりにせず、尿量・体重・電解質を追って補液する。

原因を探しながら並行してやること

無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） では排泄がほぼ止まっているため、原因の診断がつく前に合併症のほうが先に致命的になりうる。原因検索と並行して次を確認する。

• 高カリウム血症：心電図変化の有無を含めて評価する。⚠️ 薬物治療に反応しない高K血症は、原因が未確定でも緊急透析の適応になる。KDIGOも生命を脅かす体液・電解質・酸塩基異常があれば腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を緊急に始めるよう推奨している¹。
• 体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） と肺水腫：輸液は「腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） かもしれないから」という理由だけで続けない。無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） のまま輸液を重ねれば行き場のない水が肺に溜まる。
• 代謝性アシドーシス、尿毒症性uremic 尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） の合併症。
• 腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） 性の薬剤：すべて用量を見直すか中止する。

💡 これらの適応判断は乏尿のノートに整理してある。無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） で違うのは猶予がないことで、判断の枠組み自体は同じである。

まとめ

• 無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） は100 mL/日未満。量の問題ではなく、鑑別が絞られるという意味を持つ。
• 最初に尿閉を外す。膀胱カテーテルurinary catheter 膀胱カテーテル（urinary catheter）urinary catheter（膀胱カテーテル） が診断と治療を同時に果たす。
• 無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） ではまず両側性の尿路閉塞と血管性の破綻（腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） 閉塞、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離））を疑い、皮質壊死cortical necrosis 皮質壊死（cortical necrosis）cortical necrosis（皮質壊死） と急速進行性糸球体腎炎 rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN） rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） も考える。
• 骨盤内腫瘍pelvic tumor 骨盤内腫瘍（pelvic tumor）pelvic tumor（骨盤内腫瘍） では両側尿管閉塞を疑い、減圧で腎機能が戻る機会を逃さない。
• 無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） は尿細管障害 tubular injury 尿細管障害（tubular injury） tubular injury（尿細管障害） でも起こりうるが、閉塞や腎動静脈の完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） は急速に不可逆化するので先に除外する。12時間以上の無尿 anuria 無尿（anuria） anuria（無尿） はKDIGOステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3にあたる。
• 閉塞解除後postobstructive 閉塞解除後（postobstructive）postobstructive（閉塞解除後） は閉塞後利尿 postobstructive diuresis 閉塞後利尿（postobstructive diuresis） postobstructive diuresis（閉塞後利尿） による脱水・電解質異常に備える。