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無尿
Anuria
- 臓器系
- 腎・泌尿器
- 科目
- Urology
- トピック
- 泌尿器科学 U-08：泌尿器科救急疾患泌尿器科学 U-11：急性腎障害と慢性腎不全
- 関連疾患
- ネフリティック症候群急性腎障害尿路結石症溶血性尿毒症症候群膀胱癌
🧠 全体像：無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）は乏尿の延長ではない。尿量が少ないのではなく、ゼロに近いという事実そのものが鑑別を絞る。腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）の枠組みは乏尿のノートに譲り、ここでは無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）固有の意味だけを扱う。完全に尿が出ないという状態は、両側の尿路が塞がっているか、両腎への血流が絶たれたか、腎皮質が壊死したかのいずれかを強く示唆する。いずれも時間で予後が変わる。
定義と、まず尿閉を外すこと
無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）は100 mL/日未満を目安とする。乏尿（400〜500 mL/日未満）との差は量ではなく意味である。
⚠️ 無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）と尿閉を混同しない。 尿閉は腎が尿を作っているのに膀胱から出せない状態で、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）は腎が尿を作っていない状態である。訴えも記録上の尿量も同じになるが、膀胱カテーテルを1本入れれば数分で決着する。
⭐ 膀胱カテーテルは診断と治療を兼ねる。 大量の尿が返れば下部尿路閉塞lower urinary tract obstruction下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction）lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞）で、それ自体が治療になる。返らなければ膀胱より上流の問題であり、直ちに腎尿路超音波renal and urinary tract ultrasonography腎尿路超音波（renal and urinary tract ultrasonography）renal and urinary tract ultrasonography（腎尿路超音波）へ進む。カテーテルが留置済みなら、閉塞・屈曲・逸脱を先に確認する。
無尿が示唆するもの
| 機序 | 代表的な状況 | 決め手になる検査 |
|---|---|---|
| 両側性の尿路閉塞 | 骨盤内腫瘍pelvic tumor骨盤内腫瘍（pelvic tumor）pelvic tumor（骨盤内腫瘍）の尿管浸潤、後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症）、両側結石、単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）の片側閉塞、膀胱腫瘍bladder tumor膀胱腫瘍（bladder tumor）bladder tumor（膀胱腫瘍）による尿管口ureteral orifice尿管口（ureteral orifice）ureteral orifice（尿管口）閉塞、血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊） | 腎尿路超音波renal and urinary tract ultrasonography腎尿路超音波（renal and urinary tract ultrasonography）renal and urinary tract ultrasonography（腎尿路超音波）（両側水腎症bilateral hydronephrosis両側水腎症（bilateral hydronephrosis）bilateral hydronephrosis（両側水腎症））、造影CT |
| 下部尿路閉塞lower urinary tract obstruction下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction）lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞） | 前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、前立腺癌、尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）、神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱） | 膀胱カテーテル、残尿測定post-void residual measurement残尿測定（post-void residual measurement）post-void residual measurement（残尿測定） |
| 腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）の途絶 | 両側腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）閉塞、腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）へ及ぶ大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、大動脈術後、心房細動を背景とした塞栓 | 造影CT、腎血管超音波renal vascular ultrasonography腎血管超音波（renal vascular ultrasonography）renal vascular ultrasonography（腎血管超音波） |
| 皮質壊死cortical necrosis皮質壊死（cortical necrosis）cortical necrosis（皮質壊死）・重症血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） | 分娩後出血postpartum hemorrhage分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血）、常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）、重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）、溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群） | 造影CT、血小板・破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）・LDH |
| 重症の急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） | 半月体形成性腎炎crescentic nephritis半月体形成性腎炎（crescentic nephritis）crescentic nephritis（半月体形成性腎炎）、抗GBM病anti-GBM disease抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病）、血管炎 | 尿沈渣、自己抗体、腎生検 |
⚠️ 突然の無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）に背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・胸痛・血圧左右差・脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）が伴えば大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を考える。 腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）が解離腔に巻き込まれると両腎が同時に虚血になる。腎の温阻血耐用時間warm ischemia tolerance time温阻血耐用時間（warm ischemia tolerance time）warm ischemia tolerance time（温阻血耐用時間）は短く、疑った時点で造影CTを急ぐ。
⚠️ 骨盤内腫瘍pelvic tumor骨盤内腫瘍（pelvic tumor）pelvic tumor（骨盤内腫瘍）の患者に無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）が出たら、両側尿管の閉塞を第一に考える。腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）であれば、尿管ステントureteral stent尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント）か腎瘻nephrostomy腎瘻（nephrostomy）nephrostomy（腎瘻）で腎機能はしばしば回復する。腫瘍の進行と決めつけて減圧の機会を逃さない。
完全な無尿は尿細管壊死らしくない
⭐ 急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）は乏尿を伴うことも、非乏尿のこともあるが、完全な無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）を来すことは稀である。したがって「まったく尿が出ない」という所見自体が、尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）から鑑別を遠ざけ、閉塞と血管性の破綻へ寄せる。
💡 逆に言えば、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）の患者で尿量が完全にゼロになったときは、新たな閉塞が加わったか、血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）が起きたか、カテーテルが詰まったかを疑い直す合図になる。経過中の尿量の「段差step-off段差（step-off）step-off（段差）」は、緩やかな低下より情報量が多い。
⚠️ 閉塞を解除したあとには閉塞後利尿postobstructive diuresis閉塞後利尿（postobstructive diuresis）postobstructive diuresis（閉塞後利尿）が起こりうる。貯留していた尿素による浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）と尿濃縮障害impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration）impaired urinary concentration（尿濃縮障害）が重なって大量の多尿となり、脱水と電解質異常を招く。減圧して終わりにせず、尿量・体重・電解質を追って補液する。
原因を探しながら並行してやること
無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）では排泄がほぼ止まっているため、原因の診断がつく前に合併症のほうが先に致命的になりうる。原因検索と並行して次を確認する。
- 高カリウム血症：心電図変化の有無を含めて評価する。⚠️ 薬物治療に反応しない高K血症は、原因が未確定でも緊急透析の適応になる。
- 体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）と肺水腫：輸液は「腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）かもしれないから」という理由だけで続けない。無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）のまま輸液を重ねれば行き場のない水が肺に溜まる。
- 代謝性アシドーシス、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）性の合併症。
- 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）性の薬剤：すべて用量を見直すか中止する。
💡 これらの適応判断は乏尿のノートに整理してある。無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）で違うのは猶予がないことで、判断の枠組み自体は同じである。
まとめ
- 無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）は
100 mL/日未満。量の問題ではなく、鑑別が絞られるという意味を持つ。 - 最初に尿閉を外す。膀胱カテーテルが診断と治療を同時に果たす。
- 無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）はほぼ、両側性の尿路閉塞か血管性の破綻（腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）閉塞、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離））を意味する。
- 骨盤内腫瘍pelvic tumor骨盤内腫瘍（pelvic tumor）pelvic tumor（骨盤内腫瘍）では両側尿管閉塞を疑い、減圧で腎機能が戻る機会を逃さない。
- 完全な無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）は急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）では稀。ゼロという所見が閉塞・血管性へ寄せる。
- 閉塞解除後postobstructive閉塞解除後（postobstructive）postobstructive（閉塞解除後）は閉塞後利尿postobstructive diuresis閉塞後利尿（postobstructive diuresis）postobstructive diuresis（閉塞後利尿）による脱水・電解質異常に備える。