閉塞性腎症

🧠 全体像：閉塞性腎症 obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy） obstructive nephropathy（閉塞性腎症） は、尿路のどこかで尿の流れが妨げられ（閉塞性尿路症obstructive uropathy閉塞性尿路症（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路症））、その結果として腎そのものが障害された状態を指す。「閉塞性尿路症obstructive uropathy閉塞性尿路症（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路症）」が尿路の構造的・機能的な問題そのものを指すのに対し、「閉塞性腎症obstructive nephropathy閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症）」はそれによって腎盂内圧 renal pelvic pressure 腎盂内圧（renal pelvic pressure） renal pelvic pressure（腎盂内圧） が上昇し、腎血流renal blood flow 腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流） 低下・尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis 尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化） を経て腎機能が低下した結果としての腎障害を指す点が区別の軸になる¹。片側性か両側性か（あるいは孤立腎か）、急性か慢性かで臨床像は大きく変わり、片側性の急性閉塞は対側腎 contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney） contralateral kidney（対側腎） の代償で無症候に経過しうる一方、両側性または孤立腎の閉塞は急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を来す。

定義

閉塞性尿路症obstructive uropathy 閉塞性尿路症（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路症） は、尿路のいかなる部位における構造的または機能的な尿流の中断であり、尿の逆流と腎内圧上昇を来す。閉塞性腎症obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症） は、この閉塞によって二次的に生じた腎実質の障害を指す¹。

原因

閉塞性尿路症obstructive uropathy 閉塞性尿路症（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路症） の原因は多様で、階層立った分類があるわけではない。男性で最も高頻度に同定される原因は前立腺肥大症 benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） であり、それ以外は頻度の低い原因として、便秘、尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）、後部尿道弁posterior urethral valves後部尿道弁（posterior urethral valves）posterior urethral valves（後部尿道弁）、包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）・嵌頓包茎Paraphimosis嵌頓包茎（Paraphimosis）Paraphimosis（嵌頓包茎）、前立腺腺癌、後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症）・リンパ節腫脹、大腸子宮内膜症 endometriosis子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症）、尿管瘤ureterocele尿管瘤（ureterocele）ureterocele（尿管瘤）、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）、神経因性膀胱neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱） 機能障害、寄生虫性閉塞（Schistosoma haematobiumなど）、膀胱子宮内膜症 endometriosis子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症）、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） 垂などが挙げられる²。新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） にも尿路拡張・膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） の評価を要する形で発症しうる²。Schistosoma haematobiumの慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） では、膀胱・尿管壁の線維化・狭窄が尿の流出を妨げ、水腎症を経て閉塞性腎症 obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy） obstructive nephropathy（閉塞性腎症） に至る経路がある。

flowchart TD
    A["尿路のどこかで尿流が中断される"] --> B["最も高頻度：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='benign prostatic hyperplasia (BPH)'>前立腺肥大症</span>（男性）"]
    A --> C["頻度は低いが多様な原因<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urethral stricture'>尿道狭窄</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior urethral valves'>後部尿道弁</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urolithiasis'>尿路結石</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retroperitoneal fibrosis'>後腹膜線維症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic bladder'>神経因性膀胱</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic organ prolapse, POP'>骨盤臓器脱</span>垂など）"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal pelvic pressure'>腎盂内圧</span>上昇"]
    C --> D
    D --> E["水腎症"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal blood flow'>腎血流</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate'>GFR</span>低下"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular atrophy and interstitial fibrosis'>尿細管萎縮・間質線維化</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive nephropathy'>閉塞性腎症</span>"]

病態

一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） 性の急性閉塞では、初期はプロスタグランジンE2 prostaglandin E2 プロスタグランジンE2（prostaglandin E2） prostaglandin E2（プロスタグランジンE2） を介した代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） な腎血流 renal blood flow 腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流） 増加が起こり、その後腎 metanephros 後腎（metanephros） metanephros（後腎） 血流が低下し、最終的に腎血流 renal blood flow 腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流） の著明な減少とGFRGFR（glomerular filtration rate）低下に至るという3段階の血行動態変化 hypovolemia / hemodynamic change 血行動態変化（hypovolemia / hemodynamic change） hypovolemia / hemodynamic change（血行動態変化） をたどる¹。構造的には、間質の拡大と線維化が尿細管細胞のアポトーシスを引き起こし、未治療のまま経過すると尿細管間質壊死に進む¹。長期にわたる重症閉塞は、糸球体数の減少・皮質菲薄化cortical thinning皮質菲薄化（cortical thinning）cortical thinning（皮質菲薄化）・腎萎縮renal atrophy 腎萎縮（renal atrophy）renal atrophy（腎萎縮） をもたらし、最終的に慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）へ進行しうる²。

⚠️ 片側性か両側性か（あるいは孤立腎か）で予後が大きく変わる。 片側性の初期閉塞では対側腎 contralateral kidney 対側腎（contralateral kidney） contralateral kidney（対側腎） の代償により慢性腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） に至る可能性は低いが、孤立腎患者や両側性閉塞では急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）に直結しうる²。

臨床像

急性の閉塞では側腹部痛が典型的だが、慢性・緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） の閉塞は無症候に経過することも多い。両側性完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） または孤立腎の完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） では無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）を来し、部分的な閉塞では乏尿や多尿が混在しうる。

診断

画像診断は超音波での水腎症評価が第一歩で、単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） が閉塞部位の精査に有用である¹。血液検査ではクレアチニン・カリウム・酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） を評価する。

治療

治療の柱は早期の閉塞解除である。上部尿路閉塞には尿管ステント留置 ureteral stent placement 尿管ステント留置（ureteral stent placement） ureteral stent placement（尿管ステント留置） または経皮的腎瘻造設 percutaneous nephrostomy placement経皮的腎瘻造設（percutaneous nephrostomy placement） percutaneous nephrostomy placement（経皮的腎瘻造設）、下部尿路閉塞lower urinary tract obstruction 下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction）lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞） には尿道カテーテル urethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter） urethral catheter（尿道カテーテル） 留置で減圧する¹。閉塞解除後postobstructive 閉塞解除後（postobstructive）postobstructive（閉塞解除後） は、アクアポリンAquaporins アクアポリン（Aquaporins）Aquaporins（アクアポリン） のdown-regulationを背景に閉塞後利尿 postobstructive diuresis 閉塞後利尿（postobstructive diuresis） postobstructive diuresis（閉塞後利尿） （尿量が時間200mLを超える）が起こりうるため、体液・電解質を注意深く補正する¹。早期認識と迅速な減圧が腎損傷の防止に重要である²。

まとめ

• 閉塞性腎症obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症） は、尿路のどこかでの尿流中断（閉塞性尿路症obstructive uropathy閉塞性尿路症（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路症））が腎盂内圧 renal pelvic pressure 腎盂内圧（renal pelvic pressure） renal pelvic pressure（腎盂内圧） 上昇・腎血流renal blood flow 腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流） 低下を介して腎実質を障害した状態である。
• 原因は多様で階層立った分類はなく、男性で最も高頻度なのは前立腺肥大症 benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） で、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）・尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）・後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症）・神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）・骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱） 垂などが頻度の低い原因として挙げられる。Schistosoma haematobiumの慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） による尿管線維化も原因になりうる。
• 未治療の閉塞は間質線維化 interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis） interstitial fibrosis（間質線維化）・尿細管萎縮tubular atrophy 尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮） を経て慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） へ進行し、両側性または孤立腎の閉塞は急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） に直結する。
• 診断は超音波での水腎症評価とCTCT（computed tomography）での閉塞部位精査、治療は尿管ステント ureteral stent 尿管ステント（ureteral stent） ureteral stent（尿管ステント） や経皮的腎瘻造設 percutaneous nephrostomy placement 経皮的腎瘻造設（percutaneous nephrostomy placement） percutaneous nephrostomy placement（経皮的腎瘻造設） などによる早期の閉塞解除が中心で、解除後は閉塞後利尿 postobstructive diuresis 閉塞後利尿（postobstructive diuresis） postobstructive diuresis（閉塞後利尿） への対応が必要になる。