微小変化型ネフローゼ症候群

🧠 全体像：微小変化型ネフローゼ症候群 minimal change nephrotic syndrome 微小変化型ネフローゼ症候群（minimal change nephrotic syndrome） minimal change nephrotic syndrome（微小変化型ネフローゼ症候群） （MCD）は、光顕・免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） がほぼ正常なのに電顕 electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM） electron microscopy, EM（電顕） でポドサイト podocyte ポドサイト（podocyte） podocyte（ポドサイト） 足突起 pedicel 足突起（pedicel） pedicel（足突起） がびまん性に消失しているという形態と臨床像の乖離を特徴とする、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）の中で最もステロイドに反応しやすい病型である。小児ネフローゼの70〜90%、成人の特発性ネフローゼの10〜15%を占め¹、免疫抑制ではなく「まずステロイドを試す」という診療アプローチそのものが、この病型の存在によって成り立っている。

病理形態

かつて「リポイドネフローゼlipoid nephrosisリポイドネフローゼ（lipoid nephrosis）lipoid nephrosis（リポイドネフローゼ）」と呼ばれたのは、近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） 細胞が濾液から再吸収したリポ蛋白を細胞質に充満させ、脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） した外観を呈することに由来する。

疫学

小児の特発性ネフローゼ症候群 idiopathic nephrotic syndrome 特発性ネフローゼ症候群（idiopathic nephrotic syndrome） idiopathic nephrotic syndrome（特発性ネフローゼ症候群） の70〜90%（1歳以上）、成人の特発性ネフローゼ症候群 idiopathic nephrotic syndrome 特発性ネフローゼ症候群（idiopathic nephrotic syndrome） idiopathic nephrotic syndrome（特発性ネフローゼ症候群） の10〜15%を占める。⭐ 思春期前後からこの割合は大きく下がり、膜性腎症membranous nephropathy 膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症） など他の糸球体疾患の比重が増える。小児での発症率は小児10万人あたり年間2〜7例で、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は正確には分かっていないが発症年齢と経過から10万人あたり10〜50例と推定されている。アジアでやや多い。若年小児では男児にやや多い性差（およそ2:1）がみられるが、思春期以降・成人ではこの性差は消失する¹。

病態生理：ポドサイトを傷害する「循環因子」仮説

免疫複合体の沈着をほぼ欠くにもかかわらず免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） が有効であることから、古くから液性の「循環性メディエーターcirculating mediator循環性メディエーター（circulating mediator）circulating mediator（循環性メディエーター）」がポドサイト podocyte ポドサイト（podocyte） podocyte（ポドサイト） を直接傷害するという仮説（Shalhoub仮説）が提唱されてきた。活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） にはTh2優位のT細胞サブセットの偏りがみられ、IL-13IL-13（interleukin-13）の過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） がラット rat ラット（rat） rat（ラット） で足突起消失 foot process effacement 足突起消失（foot process effacement） foot process effacement（足突起消失） と蛋白尿を誘導することが示されている。ポドサイトpodocyte ポドサイト（podocyte）podocyte（ポドサイト） のアンジオポエチン様蛋白4 angiopoietin-like protein 4 アンジオポエチン様蛋白4（angiopoietin-like protein 4） angiopoietin-like protein 4（アンジオポエチン様蛋白4） の発現変化、微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）・FSGS双方で上昇するc-mip（ポドサイトpodocyte ポドサイト（podocyte）podocyte（ポドサイト） の細胞骨格制御に干渉する）、血漿蛋白plasma proteins 血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白） ヘモペキシン hemopexin ヘモペキシン（hemopexin） hemopexin（ヘモペキシン） なども候補分子として報告されている。近年はリツキシマブが有効であること、B細胞再構築 remodel 再構築（remodel） remodel（再構築） 後のメモリーB細胞 memory B cell メモリーB細胞（memory B cell） memory B cell（メモリーB細胞） が再発を予測することから、T細胞だけでなくB細胞の関与も注目されている¹。

flowchart TD
    A["Th2優位のT細胞機能異常・B細胞関与"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circulating'>循環性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Humoral factors'>液性因子</span>（未確立）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='podocyte'>ポドサイト</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pedicel'>足突起</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytoskeletal injury'>細胞骨格障害</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pedicel'>足突起</span>のびまん性消失"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anionic charge barrier'>陰イオン電荷バリア</span>の喪失"]
    E --> F["高度に選択的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>"]

一次性（特発性）と二次性

大半は原因を特定できない一次性（特発性）である。二次性の原因として、ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）をはじめとする悪性腫瘍（非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）、白血病、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）、胸腺腫thymoma胸腺腫（thymoma）thymoma（胸腺腫））、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・ペニシラミンD-penicillamineペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン）・金製剤・リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）・チロシンキナーゼ阻害薬tyrosine kinase inhibitor, TKI チロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI）tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬） （スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）など）といった薬剤、ウイルス・寄生虫感染parasitic infections 寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染） やMycoplasma pneumoniae感染、花粉・ハウスダストhouse dustハウスダスト（house dust）house dust（ハウスダスト）・蜂毒bee venom蜂毒（bee venom）bee venom（蜂毒）・食物アレルゲンfood allergen 食物アレルゲン（food allergen）food allergen（食物アレルゲン） への曝露が報告されている¹。アトピー疾患atopic disease アトピー疾患（atopic disease）atopic disease（アトピー疾患） を持つ患者で頻度が高いことも、Th2偏位という機序仮説と整合する。二次性が疑われる病歴（悪性腫瘍の随伴症状、新規薬剤、アレルゲン曝露との時間関係）があれば、それぞれの原因検索・除去を優先する。

FSGSとの関係——「進行型」ではなく別の見え方をする病態

MCDとFSGSはいずれも電顕 electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM） electron microscopy, EM（電顕） での足突起消失 foot process effacement 足突起消失（foot process effacement） foot process effacement（足突起消失） を共有し、光顕正常の生検がFSGSの病変（傍髄質juxtamedullary 傍髄質（juxtamedullary）juxtamedullary（傍髄質） から始まる巣状分節性硬化 focal segmental sclerosis巣状分節性硬化（focal segmental sclerosis） focal segmental sclerosis（巣状分節性硬化））を採り損ねるサンプリングエラーsampling errorサンプリングエラー（sampling error）sampling error（サンプリングエラー）でMCDと誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されることがある。しかしステロイド反応性は明確に異なり、MCDの大半が良好に反応するのに対し一次性FSGSは反応不良〜遅延しやすい（詳しい鑑別の要点は巣状分節性糸球体硬化症focal segmental glomerulosclerosis, FSGS巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（巣状分節性糸球体硬化症）の「微小変化型minimal change disease 微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型） との鑑別」を参照）。成人では16週の治療に反応しない一次性ステロイド抵抗例が10〜20%存在し、小児より高頻度である。この一部では再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） でFSGSが判明することがあり、そうした例の予後は悪い²¹。ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） と判定された成人MCDの治療は、KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2021でもステロイド抵抗性 steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant） steroid-resistant（ステロイド抵抗性） FSGSの章に委ねられている²。これは「MCDがFSGSへ進行する」という単純な経過ではなく、初回生検のサンプリングエラー sampling error サンプリングエラー（sampling error） sampling error（サンプリングエラー） であった可能性と、両者が共有するポドサイト podocyte ポドサイト（podocyte） podocyte（ポドサイト） 傷害機序の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） の両方が関与しうるという理解にとどめる。

臨床像

大量蛋白尿・低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）・浮腫・高脂血症Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症） というネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） 共通の臨床像を呈する（血栓症・易感染性などの合併症の機序はネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）を参照）。MCDに特徴的なのは、陰イオン電荷バリアanionic charge barrier 陰イオン電荷バリア（anionic charge barrier）anionic charge barrier（陰イオン電荷バリア） の選択的な喪失により高度に選択的な蛋白尿（主にアルブミン）を呈しやすい点である。血尿・高血圧・腎機能低下を伴うことは少なく、これらを伴う場合は非典型例として他病型を疑う。

診断

小児の典型例（発症年齢1歳超、非典型所見がない）では、腎生検を行わずに経験的なステロイド治療を開始する³。乳児発症や、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）・持続する高血圧・低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）・非低灌流性のAKI・皮疹関節炎などの非典型所見があれば、診断時から腎生検を検討する³。初回のステロイド治療（4週間の連日投与）に反応しない場合は、腎生検・遺伝学的検査を検討する⁴。

⚠️ 年長児の扱いは資料で線引きが違う。 IPNA 2023は「12歳を超える年長児では症例ごとに腎生検の可否を判断する」（grade C、弱い推奨）とする³のに対し、KDIGO 2025小児ネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） ガイドラインのFigure 5は「12歳以上での発症」を腎生検の適応の筆頭に挙げる⁵。12歳ちょうどの扱いと、適応か個別判断かの両方が違うので、どちらの資料の枠で述べているかを明示する。💡 思春期以降はMCD以外の病型（膜性腎症membranous nephropathy 膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症） など）の比率が上がるので、年齢が上がるほど「生検せずステロイドで試す」戦略の前提が崩れていく。

成人では事情が逆で、MCDは腎生検でしか診断できない——光顕・免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）・電顕electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕） の組み合わせに特徴があり、臨床データだけから推定することはできない²。したがって成人の原因不明ネフローゼでは、二次性原因の検索と病型確定のために腎生検を行う（一般的な評価項目はネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）を参照）。⚠️ ただし検体が小さいと早期のFSGS病変を採り損ねるため、光顕正常という所見だけでFSGSを完全には否定できない²。

長期予後

⭐ ステロイド反応性が保たれている限り、慢性腎不全chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全） に至ることは例外的である。 長期の主な問題は腎機能そのものではなく、頻回再発frequent relapse頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発）・ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） を繰り返す例で積み上がるステロイドと免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） の曝露（糖尿病・高血圧・肥満・骨粗鬆症・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、長期免疫抑制による腫瘍）のほうである¹。

初発の寛解後の経過は小児と成人で分かれる¹。

• 小児発症例を成人期まで追った大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） コホートでは、約3%が慢性腎不全 chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure） chronic renal failure（慢性腎不全） （原文は chronic renal failure。ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 1〜2を含む慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）より狭い）へ進行し、16〜42%が成人期に再発している。成人期再発の主な危険因子は小児期の頻回再発 frequent relapse頻回再発（frequent relapse） frequent relapse（頻回再発）である¹。⚠️ この3%は「小児発症例を成人期まで追ったコホート」の値であって、全年齢のMCDの進行率ではない。
• 全治療を中止して2年以上再発が無ければ通常は永続寛解とみなす。ただし治癒と判断された数年後に再発することもある¹。

慢性腎不全chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全） へ進行した例の一部は、FSGSへの再分類（サンプリングエラーsampling error サンプリングエラー（sampling error）sampling error（サンプリングエラー） の是正または病態の連続性 continuous連続性（continuous） continuous（連続性））を反映している可能性がある。

治療

小児

典型的な初発例は腎生検を行わず経口グルココルチコイドで治療を開始する。KDIGO 2025小児ネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） ガイドラインは初期治療を8週（連日4週＋隔日4週）または12週（連日6週＋隔日6週）とすることを推奨し（推奨1.3.1.1、1B）、標準用量を連日プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）（またはプレドニゾン prednisoneプレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン））60 mg/m²/日もしくは2 mg/kg/日（最大60 mg/日）、続いて隔日40 mg/m²もしくは1.5 mg/kg（最大40 mg）としている⁵。

⚠️ 成人の「最低4週・最長16週」と混同しない。 小児では初期治療そのものが8〜12週の定型レジメンで、⭐ ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） の判定は連日投与4週の時点で行う。4週で部分寛解 partial remission 部分寛解（partial remission） partial remission（部分寛解） にとどまる例には確認期間confirmation period確認期間（confirmation period）confirmation period（確認期間）という枠が置かれ、4〜6週にさらなる経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） やメチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）パルス・RAS阻害薬への反応を見極める。6週で完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） すれば遅延反応 delayed reaction 遅延反応（delayed reaction） delayed reaction（遅延反応） 型、6週でも完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） しなければステロイド抵抗性 steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant） steroid-resistant（ステロイド抵抗性） とする⁵。

再発予防では、重篤なステロイド関連有害事象を生じた頻回再発 frequent relapse 頻回再発（frequent relapse） frequent relapse（頻回再発） 型とステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） 型の全例に、無治療やステロイド単独の継続ではなくステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） を用いることが推奨される（推奨1.3.3.1、1B）⁵。⚠️ 頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） 型でステロイド毒性が出ていない段階では、低用量隔日プレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） （0.5 mg/kg/回以下が望ましい）で再発を抑える選択肢も残されている⁵。

💡 この2つは対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） していない。 KDIGO 2025が5剤を並列に置いているのは選択の順序を決める根拠が無いという意味であって、リツキシマブを初回のステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） へ格上げしたわけではない——同ガイドラインのFigure 3のリツキシマブの欄自身が「プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） と経口のステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） の最適な組み合わせでも頻回再発 frequent relapse 頻回再発（frequent relapse） frequent relapse（頻回再発） が続く例、または治療の重篤な有害事象を生じた例」に用いうると書いており、IPNAの位置づけと整合する⁵。

⚠️ ステロイド節約薬steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） を始める前に、まずグルココルチコイドで寛解に入れておくのが望ましく、開始後2週以上はグルココルチコイドを併用する⁵。

ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） の小児では、二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） の初回選択としてシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）またはタクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）が推奨される（推奨1.4.1.1、1C）⁵。⚠️ 成人MCDのステロイド抵抗例がFSGSの章に委ねられる（前述）のと違い、小児側は独立した推奨を持つ。

（詳細な用量・期間は小児科 46：小児ネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） と腎炎症候群 nephritic syndrome腎炎症候群（nephritic syndrome） nephritic syndrome（腎炎症候群）を参照）

成人

初期治療は高用量の経口グルココルチコイドで、KDIGO 2021糸球体疾患ガイドラインはこれを推奨5.3.1（1C）として掲げる²。KDIGOのグレードは数字が推奨の強さ（1＝強い推奨「We recommend」、2＝弱い推奨「We suggest」）、英字が根拠の質（A 高〜D 非常に低）を表すので、1Cは「根拠の質は低いが、強く推奨する」という意味である。

⚠️ 16週は「必ず続ける期間」ではなく、高用量を続けてよい上限である。 4週の時点で反応するのは約50%にとどまり、そこからさらに10〜25%が16週までに反応するため、4週で無効でも直ちにステロイド抵抗性 steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant） steroid-resistant（ステロイド抵抗性） とは判定しない²。寛解までの期間が小児（日〜週単位）より長く中央値2か月を超えうることが、この「待つ」設計の理由である¹。

💡 漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） の速さを定めた対照試験は成人に無く、緩徐な漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） は累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） ステロイド量を増やし、急速な漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） は再発を招くという二律背反が残っている。KDIGOは症例集積に基づき週5〜10 mgずつの減量を挙げ、グルココルチコイド曝露の総期間をおよそ24週としている²（同ガイドラインのFigure 45は同じ内容を「寛解後、少なくとも24週かけて漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）」と書いており、本文の「総曝露total exposure 総曝露（total exposure）total exposure（総曝露） およそ24週」とは読み方が割れる）。総説も「寛解後に週5〜10 mgずつ8週かけて減量し、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 曝露を通算24週とする」を妥協案として挙げている¹。

高度の高血糖、既存の骨粗鬆症・骨減少症Osteopenia骨減少症（Osteopenia）Osteopenia（骨減少症）、ステロイド精神病steroid psychosis ステロイド精神病（steroid psychosis）steroid psychosis（ステロイド精神病） などでグルココルチコイドが相対的禁忌 relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対的禁忌） となる患者では、初回治療からシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）・ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系のいずれかを検討する²。

成人での寛解・再発・抵抗性の定義

⚠️ 小児の定義とは数値が違う。 成人の症例に小児の定義を当てない。

（出典：Figure 46²）

同じ用語で数値が違う——成人と小児の対比

小児側の定義は、KDIGO 2025小児ガイドラインとIPNA 2023で閾値も窓も一致している⁵³。⚠️ ただし下表の小児欄で括弧に入れた2つの限定——「その後の」（KDIGO は in any subsequent 12-month period、IPNA は in any 12 months）と「全量投与中でも漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 中でも」（KDIGO の either at full-dose or during tapering）——はKDIGO 2025 にしかない文言である。実質は変わらないが、逐語で引くときはどちらの版かを示す。

⚠️ 小児のステロイド依存 steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence） steroid dependence（ステロイド依存） は「連続2回」の再発を要件とする。 成人の定義には回数の要件が無く、1回の再発でタイミングが合えば該当する。

⚠️ どちらの頻回再発 frequent relapse 頻回再発（frequent relapse） frequent relapse（頻回再発） も「2つの窓のいずれか」で足りる。 12か月の窓だけを見ると、初回寛解直後の6か月に集中する再発を取り落とす。

⚠️ 日本の基準はさらに別の数値を用いる（ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）を参照）。

再発と、頻回再発・ステロイド依存

頻回でない再発（年3回未満）はグルココルチコイドで治療する。頻回再発frequent relapse頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発）・ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） では、プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 単独や無治療ではなくシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・リツキシマブ・カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） （タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン））・ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系（ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） ナトリウム）のいずれかを用いることが推奨される（推奨5.3.1.1、1C）²。

⚠️ 最適な二次選択薬は定まっていない。 4クラスはいずれも寛解維持 maintenance of remission 寛解維持（maintenance of remission） maintenance of remission（寛解維持） の有効率が70〜90%と報告される一方、成人MCDの頻回再発 frequent relapse頻回再発（frequent relapse） frequent relapse（頻回再発）・ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） でシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） やリツキシマブを検討した無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は存在せず、直接比較の根拠を欠く。選択は有効性・副作用・治療期間・費用と患者の希望で決める²。実務上は、グルココルチコイドの副作用が問題になる例で従来シクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） が第二選択とされてきた一方、挙児希望desire for future fertility 挙児希望（desire for future fertility）desire for future fertility（挙児希望） のある患者では不妊のリスクからカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） やリツキシマブが選ばれる²。

頻回再発frequent relapse頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発）・ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） 例を対象とした小児・成人混合の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （75例、うちMCD 31例）では、シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） がシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）より2年後の寛解維持 maintenance of remission 寛解維持（maintenance of remission） maintenance of remission（寛解維持） 率で優れていた（63%対25%）¹。この種の成績からシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を第二選択に置く書き方が長く使われてきたが、KDIGO 2021は上の4クラスを並列に置き、優劣を付けていない²。

まとめ

• MCDは光顕・IFがほぼ正常で電顕 electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM） electron microscopy, EM（電顕） でのみ足突起 pedicel 足突起（pedicel） pedicel（足突起） のびまん性消失を認める、ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） の中で最もステロイド反応性が良好な病型である。
• 小児ネフローゼの70〜90%、成人の特発性ネフローゼの10〜15%を占め、Th2優位のT細胞機能異常を中心とする循環性 circulating 循環性（circulating） circulating（循環性） 因子仮説で病態が説明されている。
• 大半は一次性だが、ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HL ホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫） などの悪性腫瘍、NSAIDs・ペニシラミンD-penicillamineペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン）・リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） などの薬剤、感染、アレルゲンによる二次性もある。
• FSGSとは足突起消失 foot process effacement 足突起消失（foot process effacement） foot process effacement（足突起消失） を共有し、サンプリングエラーsampling error サンプリングエラー（sampling error）sampling error（サンプリングエラー） で誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されうるが、ステロイド反応性の違いで区別する。
• 小児は生検なしにステロイドを開始するのに対し、成人は腎生検で確定してから治療し、高用量グルココルチコイドhigh-dose glucocorticoid 高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid）high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド） は最低4週・最長16週で打ち切る（16週は続ける義務ではなく上限）。
• ⚠️ 成人と小児で同じ用語の数値が違う。 ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） の判定は成人が16週超、小児が4週（4週で部分寛解 partial remission 部分寛解（partial remission） partial remission（部分寛解） なら6週まで確認期間）。頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） の12か月の窓も成人4回以上・小児3回以上で、小児のステロイド依存 steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence） steroid dependence（ステロイド依存） は「連続2回」の再発を要件とする。
• 小児の初期治療はKDIGO 2025で8週（連日4＋隔日4）または12週（連日6＋隔日6）の定型レジメン（1B）。頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） 型でステロイド毒性がある例とステロイド依存 steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence） steroid dependence（ステロイド依存） 型の全例にステロイド節約薬 steroid-sparing agent ステロイド節約薬（steroid-sparing agent） steroid-sparing agent（ステロイド節約薬） を用いる（1B）。ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） の小児の二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） の初回選択はシクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） またはタクロリムス tacrolimus タクロリムス（tacrolimus） tacrolimus（タクロリムス） （1C）。
• 成人の頻回再発 frequent relapse頻回再発（frequent relapse） frequent relapse（頻回再発）・ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） には、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・リツキシマブ・カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）・ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系の4クラスが並列に推奨されており、最適な二次選択薬は定まっていない。小児側もKDIGO 2025は5剤を優劣を付けない順序で並べるが、リツキシマブ自体の位置づけは「経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） の最適な組み合わせでも頻回再発 frequent relapse 頻回再発（frequent relapse） frequent relapse（頻回再発） が続く例」で変わっていない。
• ⭐ ステロイド反応性が保たれる限り慢性腎不全 chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure） chronic renal failure（慢性腎不全） は例外的で、長期の主な問題はステロイド・免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） の曝露のほうである。小児発症例を成人期まで追ったコホートでの慢性腎不全 chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure） chronic renal failure（慢性腎不全） は約3%（全年齢の値ではない）。