糸球体疾患

🧠 全体像：糸球体疾患は、血尿・蛋白尿・腎機能低下・高血圧・浮腫の組み合わせから腎炎性かネフローゼ性かを見極め、尿沈渣、補体、自己抗体、感染・単クローン性蛋白monoclonal protein 単クローン性蛋白（monoclonal protein）monoclonal protein（単クローン性蛋白） の検索と腎生検を組み合わせて診断する。急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） は数日から数週で不可逆的腎障害へ進むため、血清学と生検を急ぎ、必要な治療を遅らせない。

糸球体症候群の見分け方

腎炎性とネフローゼ性は排他的ではない。IgA腎症、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、膜性増殖性パターンmembranoproliferative pattern 膜性増殖性パターン（membranoproliferative pattern）membranoproliferative pattern（膜性増殖性パターン） などは血尿とネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） を同時に示す。

臨床で「慢性腎炎」と呼ぶのは単一の疾患ではなく、持続する糸球体性血尿 glomerular hematuria糸球体性血尿（glomerular hematuria） glomerular hematuria（糸球体性血尿）・蛋白尿、高血圧、進行性のGFR低下を示す慢性糸球体疾患 chronic glomerular disease 慢性糸球体疾患（chronic glomerular disease） chronic glomerular disease（慢性糸球体疾患） の臨床像である。血尿を欠く、急に自然軽快する、必ずネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） になる、といった特徴は慢性腎炎の定義に含まれない。

症候群の地図と治療方針

入口になる所見は、血尿・蛋白尿、腎機能の悪化、高血圧、浮腫（末梢と眼窩周囲 periorbital眼窩周囲（periorbital） periorbital（眼窩周囲））、凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）、全身症状の6つで、この組み合わせから臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） に分ける。

• 腎炎症候群nephritic syndrome 腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群） ：急性腎炎症候群 acute nephritic syndrome急性腎炎症候群（acute nephritic syndrome） acute nephritic syndrome（急性腎炎症候群）、急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎）、慢性（無症候性）腎炎
• ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）
• 無症候性の尿異常：孤立性血尿、孤立性蛋白尿

💡 同じ疾患が複数の症候群の顔で現れる。IgA腎症は孤立性の肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） として始まる例が約半数、慢性腎炎として見つかる例が約4割とされ、ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） は無症候から急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） まで何でもありうる。症候群は病名ではなく「今の病状」の分類で、病名は組織像と血清検査で決める。蛋白尿と血尿の型の整理は内科学：腎疾患の鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断）に置く。

腎炎症候群nephritic syndrome 腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群） の一般治療は、体液管理と血圧管理 BP control 血圧管理（BP control） BP control（血圧管理） が土台である。食塩を1日5 g以下にして飲水を制限し（目安は1日500〜1,000 mL）、浮腫や高血圧にはループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） を使う（授業資料の例はフロセミド furosemide フロセミド（furosemide） furosemide（フロセミド） 40〜160 mg/日の経口または静注）。脱水があれば生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） する。降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） にはβ遮断薬、カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）、ACE阻害薬・ARB（eGFRが低いときは慎重に）を用い、感染があれば制御する。必要に応じて免疫抑制療法を加え、重い腎不全では血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） や腹膜透析 peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD） peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） を行う。

診断の進め方

flowchart TD
    A["血尿、蛋白尿、浮腫、腎機能低下"] --> B["尿沈渣と蛋白定量を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmorphic RBCs'>変形赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBC casts'>赤血球円柱</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular hematuria'>糸球体性血尿</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy proteinuria'>高度蛋白尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span>：ネフローゼ"]
    C --> E["Crの速度、尿量、肺胞出血を評価"]
    D --> F["糖尿病、薬剤、感染、悪性腫瘍、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoclonal protein'>単クローン性蛋白</span>を検索"]
    E --> G["C3・C4、ANCA、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-GBM antibody'>抗GBM抗体</span>、ANA・抗dsDNA、感染血清学"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-PLA2R antibody'>抗PLA2R抗体</span>、血清・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine immunofixation'>尿免疫固定</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free light chain (FLC)'>遊離軽鎖</span>など"]
    G --> I["RPGNなら緊急腎生検と治療開始"]
    H --> J["適応を判断して腎生検"]
    I --> K["病因別免疫治療と支持療法"]
    J --> K

基本検査

• 尿定性urinalysis (dipstick / qualitative) 尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性） だけでなく、尿蛋白/Cr比（またはアルブミン/Cr比）か24時間尿で蛋白量を定量する。病像に応じて尿蛋白電気泳動 urine protein electrophoresis 尿蛋白電気泳動（urine protein electrophoresis） urine protein electrophoresis（尿蛋白電気泳動） と尿培養を加える。
• 尿沈渣で変形赤血球 dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs） dysmorphic RBCs（変形赤血球）、棘状spiny (spiculated) 棘状（spiny (spiculated)）spiny (spiculated)（棘状） 赤血球、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）、脂肪円柱fatty cast 脂肪円柱（fatty cast）fatty cast（脂肪円柱） を確認する。
• Cr、eGFR、K、重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、アルブミン、血算（溶血を疑えば網赤血球 reticulocyte 網赤血球（reticulocyte） reticulocyte（網赤血球） も）、脂質、HbA1cに加えてCRPと肝酵素 liver enzymes 肝酵素（liver enzymes） liver enzymes（肝酵素） を測定し、過去値から進行速度をみる。
• C3・C4、免疫グロブリン、ANA、抗dsDNA抗体、ANCAのPR3・MPO、抗糸球体基底膜抗体anti-GBM antibody抗糸球体基底膜抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗糸球体基底膜抗体）、抗PLA2R抗体anti-PLA2R antibody 抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody）anti-PLA2R antibody（抗PLA2R抗体） を病像に応じて測定し、必要なら抗C1q抗体 anti-C1q antibody 抗C1q抗体（anti-C1q antibody） anti-C1q antibody（抗C1q抗体） も調べる。
• HBV、HCV、HIV、溶連菌hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus）hemolytic streptococcus（溶連菌）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）などを血液培養も含めて評価し、単クローン性蛋白monoclonal protein 単クローン性蛋白（monoclonal protein）monoclonal protein（単クローン性蛋白） が疑われれば血清・尿免疫固定urine immunofixation 尿免疫固定（urine immunofixation）urine immunofixation（尿免疫固定） と血清遊離軽鎖 serum free light chain 血清遊離軽鎖（serum free light chain） serum free light chain（血清遊離軽鎖） を調べる。
• 腹部超音波で腎サイズ、閉塞、腎静脈血栓症renal vein thrombosis 腎静脈血栓症（renal vein thrombosis）renal vein thrombosis（腎静脈血栓症） などを評価する。肺出血pulmonary hemorrhage 肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血） や感染を疑えば胸部画像も撮る。

腎生検は光学顕微鏡 light microscopy, LM光学顕微鏡（light microscopy, LM） light microscopy, LM（光学顕微鏡）、免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）、電子顕微鏡electron microscopy, EM 電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡） を組み合わせる。重い出血リスク、著明な萎縮腎などでは利益と危険を個別化する。

診断後の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は、2012年版を全面更新したKDIGO 2021糸球体疾患ガイドラインが現行の拠り所である。IgA腎症とIgA血管炎、膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）、巣状分節性糸球体硬化症focal segmental glomerulosclerosis, FSGS巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（巣状分節性糸球体硬化症）、感染関連糸球体腎炎、ANCA関連血管炎、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、抗GBM抗体糸球体腎炎anti-GBM glomerulonephritis 抗GBM抗体糸球体腎炎（anti-GBM glomerulonephritis）anti-GBM glomerulonephritis（抗GBM抗体糸球体腎炎） を扱い、各章は診断・予後・治療・特殊状況の同じ構成で書かれている。補体介在性疾患complement-mediated diseases 補体介在性疾患（complement-mediated diseases）complement-mediated diseases（補体介在性疾患） が独立した章として立てられたのも、この版が初めてである。¹

増殖性と非増殖性：組織像と症候群の対応

組織像は、炎症と細胞増殖が主体の増殖性と、足細胞podocyte 足細胞（podocyte）podocyte（足細胞） や基底膜の障害が主体の非増殖性に二分すると、症候群との対応が見えやすい。巣状focal巣状（focal）focal（巣状）・びまん性・分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）・全節性global 全節性（global）global（全節性） といった分布の記述子と用語の定義は病理学：糸球体疾患の発症機序 pathogenesis (mechanism of onset)発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)） pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序）を正本とし、ここでは診療に必要な対応だけをまとめる。

増殖は、場所で型が分かれる。

増殖性と非増殖性の変化を併せ持つ疾患は混合型と呼ばれ、膜性増殖性パターンmembranoproliferative pattern 膜性増殖性パターン（membranoproliferative pattern）membranoproliferative pattern（膜性増殖性パターン） がその代表である。症候群は連続した軸の上に並び、非増殖性の端では蛋白尿が大きく血尿が小さく（ネフローゼの機序）、増殖性の端では血尿が大きく蛋白尿が小さい（腎炎の機序）。

⭐ またがる疾患ほど、血尿とネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） を同時に示したり、時期によって症候群が変わったりする。

半月体crescent 半月体（crescent）crescent（半月体） は、増殖性病変の重症型で、次の経過をたどる。

flowchart TD
    A["重い毛細血管障害<br>基底膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>"] --> B["フィブリンや<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma components'>血漿成分</span>、炎症細胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bowman space'>ボウマン腔</span>へ漏出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parietal epithelial cell'>壁側上皮細胞</span>とマクロファージが増殖<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cellular crescent'>細胞性半月体</span>（係蹄外性増殖）"]
    C --> D["早期に原因を治療<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent'>半月体</span>が消退し糸球体が修復"]
    C --> E["治療の遅れ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous crescent'>線維性半月体</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='global glomerulosclerosis'>全節性硬化</span><br>不可逆的な腎機能の喪失"]

急速進行性糸球体腎炎

RPGNは臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） であり、数日から数週で腎機能が低下し、組織ではボウマン腔 Bowman space ボウマン腔（Bowman space） Bowman space（ボウマン腔） 内に2層以上の細胞が増殖する半月体 crescent 半月体（crescent） crescent（半月体） を認める。半月体crescent 半月体（crescent）crescent（半月体） は重症糸球体障害 glomerular injury 糸球体障害（glomerular injury） glomerular injury（糸球体障害） の所見で、単一疾患名ではない。

腎生検は診断と、活動性・慢性度の判定に欠かせない。ただし肺胞出血や急速な腎不全で強く疑う場合は、救命的な治療を生検結果まで遅らせない。免疫複合体型immune complex-mediated (type III) 免疫複合体型（immune complex-mediated (type III)）immune complex-mediated (type III)（免疫複合体型） の治療は原疾患に従い、ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） やIgA腎症では病型に応じた免疫抑制、感染関連糸球体腎炎では感染の治療が中心になる。

抗GBM病

肺胞出血とRPGNを同時に来す肺腎症候群 pulmonary-renal syndrome 肺腎症候群（pulmonary-renal syndrome） pulmonary-renal syndrome（肺腎症候群） をグッドパスチャー症候群 Goodpasture syndrome グッドパスチャー症候群（Goodpasture syndrome） Goodpasture syndrome（グッドパスチャー症候群） と呼ぶ。腎限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） もあり、喀血がないことでは除外できない。

• 血清抗GBM抗体 anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody） anti-GBM antibody（抗GBM抗体） を測定し、腎生検では半月体 crescent 半月体（crescent） crescent（半月体） とGBMに沿う線状IgG沈着を認める。まれな疾患で全身症状を伴わず、補体は正常、ANCAが重複して陽性になることがある。
• 疑いが強ければ生検結果を待たず、副腎皮質ステロイド、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を開始する。
• 肺胞出血では酸素化と気道を管理する。透析依存で回復可能性が極めて低い腎限局例などは免疫治療の利益を個別化する。
• 治療後に抗GBM抗体 anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody） anti-GBM antibody（抗GBM抗体） が陰性となるまで追跡し、腎移植は抗体陰性期間を確保して計画する。

ANCA関連血管炎

多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） はPR3-ANCA、顕微鏡的多発血管炎microscopic polyangiitis, MPA 顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎） と好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA） eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症） はMPO-ANCAと関連するが、抗体型だけで疾患を決めない。上気道病変、肺結節pulmonary nodule肺結節（pulmonary nodule）pulmonary nodule（肺結節）・肺胞出血、喘息・好酸球増多、紫斑、末梢神経障害などを統合する。抗MPO抗体または抗PR3抗体 anti-PR3 antibody 抗PR3抗体（anti-PR3 antibody） anti-PR3 antibody（抗PR3抗体） が上がるが、まれにANCAが陰性の例もあり、補体は正常である。

• 重症腎炎の寛解導入は、副腎皮質ステロイドとリツキシマブまたはシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を組み合わせる。感染予防と骨保護も行う。
• 腎病変を伴う102例（リツキシマブ51例、シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） →アザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） 51例、いずれもステロイド併用）を解析したRAVE試験の事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） では、完全寛解率complete remission rate 完全寛解率（complete remission rate）complete remission rate（完全寛解率） が6か月で61%対63%、18か月で75%対76%と差がなく、18か月時のeGFR上昇、再発率、有害事象にも差がなかった。² 薬剤の選択は有効性ではなく、妊孕性温存、累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 毒性、再発例かどうかで決める。2022年更新のEULAR勧告も、臓器・生命を脅かす病態ではステロイドにリツキシマブまたはシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を併用するとしている。³
• 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は全例へ行わず、重症腎障害のみを理由とした一律の追加による利益は確立していない。⁴ EULAR勧告も、腎機能が高度に低下した例などに限って考慮するとしている。³ 重症肺胞出血や抗GBM抗体 anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody） anti-GBM antibody（抗GBM抗体） 重複などでも個別に検討する。
• ステロイド減量を狙うC5a受容体拮抗薬アバコパン avacopan アバコパン（avacopan） avacopan（アバコパン） は、根拠となった第III相ADVOCATE試験の原著（N Engl J Med 2021）が、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） の判定手続きへの疑義により2026年に撤回された。アバコパンavacopan アバコパン（avacopan）avacopan（アバコパン） を推奨に含める勧告は撤回前の評価に基づくため、位置づけは今後見直されうる。⁵
• 寛解後はリツキシマブまたはアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）などで維持し、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） リスクと感染リスクを監視する。

ANCA関連血管炎の治療経過で押さえる点

重症腎炎の導入から維持、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） までを一例で追うと、判断の分かれ目が見えてくる。

維持療法中にクレアチニンが上がったときは、活動性炎症の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） か、線維化による慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） の進行かを見分ける。ここで腎生検が役立つ。診断の最終確認というだけでなく、活動性炎症が残っていれば免疫抑制の強化が効き、慢性病変が主体なら効かない、という治療効果の見通しを与えるからである。たとえば免疫蛍光 immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF） immunofluorescence, IF（免疫蛍光） で弱いC3の顆粒状沈着 granular deposit 顆粒状沈着（granular deposit） granular deposit（顆粒状沈着） だけの寡免疫型 pauci-immune 寡免疫型（pauci-immune） pauci-immune（寡免疫型） を示し、組織の大半が全節性硬化 global glomerulosclerosis全節性硬化（global glomerulosclerosis） global glomerulosclerosis（全節性硬化）・間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）・尿細管萎縮tubular atrophy尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）・高血圧性の小血管障害であれば、免疫抑制を強めても回復する腎機能はほとんど残っていない。一方で、治療を急ぐ状況では生検の結果を待たない。

血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を考えるのは、透析を要する高度の腎不全や下気道出血があるときに限る（前述）。腎機能が戻らず透析に至っても、肺病変など腎外の病変が残るなら、維持療法（リツキシマブなど）を続ける意味がある。透析導入initiation of dialysis 透析導入（initiation of dialysis）initiation of dialysis（透析導入） 後に腎移植が選択肢になるかは、血管炎が寛解していることが前提になる。

急性期の支持療法

免疫治療と並行して、塩分制限、ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、酸素化と体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） の適正化、血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理） を行い、腎毒性薬剤nephrotoxic drugs 腎毒性薬剤（nephrotoxic drugs）nephrotoxic drugs（腎毒性薬剤） を避ける。脱水がなければ生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を一律には投与しない。重症の高K血症、代謝性アシドーシス、肺水腫、尿毒症症状uremic symptoms 尿毒症症状（uremic symptoms）uremic symptoms（尿毒症症状） があれば腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を検討する。

主な腎炎性疾患

IgA腎症

糖鎖異常IgA1galactose-deficient IgA1 糖鎖異常IgA1（galactose-deficient IgA1）galactose-deficient IgA1（糖鎖異常IgA1） を含む免疫複合体がメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） へ沈着する。上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） と同時または数日以内の肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） が典型で、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN 溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎） の数週の潜伏期と対照的である。

• 持続性顕微鏡的血尿 microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）、蛋白尿、高血圧、eGFR低下を幅広く呈する。発症は、上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） に伴う肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） のほか、健診などで偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかる血尿・蛋白尿・高血圧とeGFR低下がある。欧米では若い男性に多く、中国・日本では男女差が小さい（男女比がほぼ1対1）。
• ⚠️ 授業資料との差：授業資料は病因を「ガラクトースgalactose ガラクトース（galactose）galactose（ガラクトース） 転移酵素の欠損」とするが、実際にはIgA1のヒンジ部の糖鎖 glycan (sugar chain) 糖鎖（glycan (sugar chain)） glycan (sugar chain)（糖鎖） でガラクトース galactose ガラクトース（galactose） galactose（ガラクトース） が欠けた糖鎖異常IgA1 galactose-deficient IgA1 糖鎖異常IgA1（galactose-deficient IgA1） galactose-deficient IgA1（糖鎖異常IgA1） が作られ、それに対する抗体と免疫複合体を形成する。血清補体は通常正常で、血清IgAが上がることもあるが、検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） はほぼ陰性の疾患である。
• 魚油fish oil 魚油（fish oil）fish oil（魚油） は、KDIGO 2021のIgA腎症の初期管理（生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の修正、血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のRAS阻害）に含まれない。⁶
• 血清IgA高値は非特異的で、正常でも除外できない。確定には原則として腎生検が必要である。
• IFでIgA優位または共優位のメサンギウム沈着 mesangial deposition メサンギウム沈着（mesangial deposition） mesangial deposition（メサンギウム沈着） を認める。
• 組織像はオックスフォード分類 Oxford classification オックスフォード分類（Oxford classification） Oxford classification（オックスフォード分類） （MEST-C）で記述する。メサンギウム細胞増多mesangial hypercellularity メサンギウム細胞増多（mesangial hypercellularity）mesangial hypercellularity（メサンギウム細胞増多） （M0/M1）、管内細胞増多endocapillary hypercellularity 管内細胞増多（endocapillary hypercellularity）endocapillary hypercellularity（管内細胞増多） （E0/E1）、分節性硬化segmental sclerosis 分節性硬化（segmental sclerosis）segmental sclerosis（分節性硬化） （S0/S1）、尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis 尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化） （T0/T1/T2）、半月体crescent 半月体（crescent）crescent（半月体） （C0/C1/C2）の5項目で、2009年のMEST（4項目）に2016年改訂で半月体 crescent 半月体（crescent） crescent（半月体） Cが加わった。判定には糸球体8個以上を含む生検が要る。E1とC1の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） 能は免疫抑制療法の有無で変わり、独立した予測因子になるのは未治療の集団に限られる。C2は治療の有無によらず予後不良と関連する。⁷
• 組織像だけ、臨床像だけより、両者を組み合わせたほうが予後を当てやすい。国際IgA腎症予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） ツールは、生検時のeGFR・血圧・蛋白尿にMESTスコア MEST scoreMESTスコア（MEST score） MEST score（MESTスコア）・年齢・服薬を加えたもので、3927例（導出2781例、外部検証external validation 外部検証（external validation）external validation（外部検証） 1146例）で「eGFR 50%低下または末期腎不全 end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全）」を予測するC統計量 C-statistic C統計量（C-statistic） C-statistic（C統計量） が臨床項目のみの0.78から0.81〜0.82へ上がった。人種項目を含む版と含まない版があり、外部検証external validation 外部検証（external validation）external validation（外部検証） でも同等以上の判別能 discriminative ability 判別能（discriminative ability） discriminative ability（判別能） と良好な較正 calibration 較正（calibration） calibration（較正） が確認されている。⁸
• すべてのリスク例で生活・食塩・血圧を管理し、蛋白尿があれば最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のACE阻害薬またはARBを用いる。目標を定めた支持療法は進行リスクによらず全患者の土台であり、進行リスクの層別には蛋白尿、持続する顕微鏡的血尿 microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）、eGFRの低下速度とMEST-Cの組み合わせが現時点で最良とされる。
• 持続蛋白尿・進行リスクに応じてSGLT2阻害薬やスパルセンタン sparsentan スパルセンタン（sparsentan） sparsentan（スパルセンタン） を支持療法として、標的放出型ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）を疾患修飾療法 disease-modifying therapy 疾患修飾療法（disease-modifying therapy） disease-modifying therapy（疾患修飾療法） として検討する。スパルセンタンsparsentan スパルセンタン（sparsentan）sparsentan（スパルセンタン） はACE阻害薬・ARBに上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） せず、代替として用いる。⁹
• スパルセンタンsparsentan スパルセンタン（sparsentan）sparsentan（スパルセンタン） （エンドセリンendothelinエンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン）・アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） 受容体二重拮抗薬）のPROTECT試験は、RAS阻害を12週以上最大量にしても蛋白尿1.0 g/日以上が残る406例が対象で、イルベサルタンirbesartan イルベサルタン（irbesartan）irbesartan（イルベサルタン） に比べ6〜110週のeGFR低下速度 rate of eGFR decline eGFR低下速度（rate of eGFR decline） rate of eGFR decline（eGFR低下速度） が年−2.7対−3.8 mL/min/1.73 m²（差1.1、95%CI 0.1〜2.1）と緩やかだった。110週の尿蛋白/クレアチニン比 urine protein-to-creatinine ratio 尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio） urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比） はベースラインから−42.8%対−4.4%だった。¹⁰
• 標的放出型ブデソニドtargeted-release budesonide 標的放出型ブデソニド（targeted-release budesonide）targeted-release budesonide（標的放出型ブデソニド） のNefIgArd試験は、RAS阻害を最適化してもなお蛋白尿が残るeGFR 35〜90 mL/min/1.73 m²の364例が対象で、16 mg/日を9か月投与すると、2年間のeGFR時間加重平均 weighted average 加重平均（weighted average） weighted average（加重平均） がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より5.05 mL/min/1.73 m²（95%CI 3.24〜7.38）高かった。一方で末梢浮腫 peripheral edema 末梢浮腫（peripheral edema） peripheral edema（末梢浮腫） （17%対4%）や高血圧（12%対3%）など、ステロイドに似た有害事象がみられた。¹¹
• 十分な支持療法後も高リスクなら全身性副腎皮質ステロイド systemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid） systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） を慎重に検討する。効果は中止後に減衰し、相当の治療関連毒性を伴うため、対象は高リスク例に限る。⁹ 半月体crescent 半月体（crescent）crescent（半月体） があるだけで免疫抑制せず、急速なeGFR低下を伴うRPGN型ではシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） とステロイドを用いる。

溶連菌感染後糸球体腎炎

A群溶血性連鎖球菌group A streptococcus A群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus）group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌） の咽頭炎から約1～3週、皮膚感染から約3～6週後に、コーラ色尿cola-colored urineコーラ色尿（cola-colored urine）cola-colored urine（コーラ色尿）、浮腫、高血圧、乏尿を呈する。

• 若年者に多く、無症候性の血尿として現れることもある。尿で変形赤血球 dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs） dysmorphic RBCs（変形赤血球）、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、蛋白尿を認める。
• 組織は管内増殖 endocapillary proliferation 管内増殖（endocapillary proliferation） endocapillary proliferation（管内増殖） 性糸球体腎炎で、光顕では管内の細胞増多 pleocytosis 細胞増多（pleocytosis） pleocytosis（細胞増多） と滲出、免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） では顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） のIgG・C3（IgM、C5b-9も）、電顕electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕） では上皮下のこぶ lump こぶ（lump） lump（こぶ） 状沈着（ハンプ）を認める。
• C3は通常低下し（C4は正常）、多くは6～8週で正常化する。持続低値ならC3糸球体症やループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） などを再検討する。血清IgG・IgMは上がり、IgAは正常である。
• 咽頭感染ではASO、皮膚感染では抗DNase B anti-DNase B 抗DNase B（anti-DNase B） anti-DNase B（抗DNase B） 抗体が感染の証拠となる。
• 治療は食塩制限 salt restriction食塩制限（salt restriction） salt restriction（食塩制限）、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） に応じたループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）、高血圧・高K血症・腎不全への支持療法が中心である。
• 活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） は抗菌薬で治療し、伝播を防ぐが、成立した糸球体腎炎を抗菌薬だけで逆転させることはできない。

アルポート症候群

IV型コラーゲンtype IV collagen IV型コラーゲン（type IV collagen）type IV collagen（IV型コラーゲン） をコードするCOL4A3、COL4A4、COL4A5の病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） による遺伝性基底膜疾患である。最多はCOL4A5によるX連鎖型だが、常染色体優性型・劣性型もある。

• 幼少期からの持続性血尿、進行性蛋白尿・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、感音難聴、前円錐水晶体anterior lenticonus 前円錐水晶体（anterior lenticonus）anterior lenticonus（前円錐水晶体） などを認める。
• EMではGBMの菲薄化と肥厚、層状分裂による籠目状像 basket-weave appearance 籠目状像（basket-weave appearance） basket-weave appearance（籠目状像） を示す。
• 遺伝学的検査を優先し、家族へのカスケード検査 cascade testing カスケード検査（cascade testing） cascade testing（カスケード検査） と遺伝カウンセリングを行う。
• 蛋白尿出現前を含む早期からACE阻害薬またはARBを用い、腎機能低下を遅らせる。腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） が必要となれば腎移植が有効だが、唯一の治療ではない。

IgA血管炎

IgA血管炎は、血小板減少を伴わない触知可能紫斑 palpable purpura触知可能紫斑（palpable purpura） palpable purpura（触知可能紫斑）、関節痛、腹痛・消化管出血、糸球体腎炎を組み合わせる小血管炎 small-vessel vasculitis 小血管炎（small-vessel vasculitis） small-vessel vasculitis（小血管炎） である。旧称のヘノッホ・シェーンライン紫斑病 Henoch-Schönlein purpura ヘノッホ・シェーンライン紫斑病（Henoch-Schönlein purpura） Henoch-Schönlein purpura（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病） に相当する。

患者の約9割は小児だが、成人は腎予後 renal prognosis 腎予後（renal prognosis） renal prognosis（腎予後） が悪いことがある。腎病変は、全身症状を伴う腎炎型が約8割、ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） を伴う腎炎型が約2割とされる。関節痛、腹痛、下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） を伴い、血尿やeGFRの悪化がみられる。血清補体は正常で、IgAが上がることもあるが、検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） はほぼ陰性である。腎組織はIgA腎症と区別できないため、全身症状で診断する。尿・血圧・eGFRを追跡し、持続蛋白尿や腎機能低下では腎生検とIgA腎症に準じた腎保護治療を検討する。

ネフローゼ症候群の共通管理

flowchart TD
    A["糸球体透過性亢進"] --> B["大量蛋白尿"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased oncotic pressure'>膠質浸透圧低下</span>と腎での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium retention'>Na保持</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized edema'>全身浮腫</span>"]
    B --> F["抗凝固<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein loss'>蛋白喪失</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固亢進</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism, VTE'>静脈血栓塞栓症</span>"]
    B --> H["免疫グロブリン、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitamin D-binding protein'>ビタミンD結合蛋白</span>、甲状腺ホルモン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binding protein'>結合蛋白</span>などの喪失"]
    H --> I["感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"]
    B --> J["肝での脂蛋白合成亢進"]
    J --> K["脂質異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lipiduria'>脂肪尿</span>"]

成人のネフローゼは、基本検査で糖尿病、薬剤、感染、悪性腫瘍、単クローン性蛋白monoclonal protein 単クローン性蛋白（monoclonal protein）monoclonal protein（単クローン性蛋白） などの二次性原因を拾ったうえで、腎生検で病型を決めるのが診断の中心になる。抗PLA2R抗体anti-PLA2R antibody 抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody）anti-PLA2R antibody（抗PLA2R抗体） 陽性の膜性腎症 membranous nephropathy 膜性腎症（membranous nephropathy） membranous nephropathy（膜性腎症） だけは、条件がそろえば生検を省ける（後述）。

• 食塩を制限し、浮腫にはループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） を用いる。急激な除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） による循環血液量低下 hypovolemia 循環血液量低下（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量低下） と急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を避け、体重の減少は1日0.5〜1 kgを目安とする。ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） で足りなければ、尿細管の別の部位に作用する利尿薬（サイアザイドthiazide サイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド） 系、アルドステロン拮抗薬aldosterone antagonistsアルドステロン拮抗薬（aldosterone antagonists）aldosterone antagonists（アルドステロン拮抗薬））を足し、抵抗性の浮腫にはまれにアルブミンを静注する。重症では限外濾過 ultrafiltration 限外濾過（ultrafiltration） ultrafiltration（限外濾過） のため血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） などの腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を要することがある。¹² 授業資料の用量の例は、フロセミドfurosemide フロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド） 40〜250 mg/日の経口または静注に、ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazide ヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド） 25 mg/日、アルドステロン拮抗薬aldosterone antagonists アルドステロン拮抗薬（aldosterone antagonists）aldosterone antagonists（アルドステロン拮抗薬） 25〜100 mg/日、20%アルブミン100 mLを加える形である。
• ACE阻害薬またはARBで蛋白尿と血圧を下げ、病型・eGFRに応じSGLT2阻害薬を加える。DAPA-CKD試験は、eGFR 25〜75 mL/min/1.73 m²で尿アルブミン/Cr比200〜5000 mg/gの慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） を対象に、ダパグリフロジンdapagliflozin ダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン） が複合腎アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） （持続的なeGFR 50%以上の低下、末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）、腎死または心血管死）をハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.61（95%CI 0.51〜0.72）に減らしたと報告した。全例がアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） を有する集団なので、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） のない患者への外挿はこの試験からは導けない。¹³
• 極端な高蛋白食は蛋白尿を増やすため避け、栄養不良にならない適正蛋白量を保つ。KDIGO 2024のCKDガイドラインは、CKD G3〜G5の成人で蛋白摂取0.8 g/kg/日の維持を提案し、進行リスクのあるCKDでは1.3 g/kg/日超の高蛋白を避けるよう求めている。¹⁴
• 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） リスクは、特に膜性腎症 membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy） membranous nephropathy（膜性腎症）、血清アルブミンserum albumin 血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン） 低値、既往、不動、肥満、悪性腫瘍で上がる。予防的抗凝固prophylactic anticoagulation 予防的抗凝固（prophylactic anticoagulation）prophylactic anticoagulation（予防的抗凝固） は出血リスクと病型を含め個別化し、アルブミン20 g/L未満だけを根拠に全例へアスピリンや低分子ヘパリンを投与しない。原発性膜性腎症primary membranous nephropathy 原発性膜性腎症（primary membranous nephropathy）primary membranous nephropathy（原発性膜性腎症） 898例の発症コホートに基づく決定モデルでは、予防的抗凝固prophylactic anticoagulation 予防的抗凝固（prophylactic anticoagulation）prophylactic anticoagulation（予防的抗凝固） の便益対リスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） は出血低リスク例でアルブミン3 g/dL未満の4.5対1から2 g/dL未満の13.1対1へ上がる一方、出血高リスク例ではアルブミン値によらず便益が見込めなかった。¹⁵
• 脂質異常は総心血管リスク total cardiovascular risk 総心血管リスク（total cardiovascular risk） total cardiovascular risk（総心血管リスク） に応じてスタチンを検討し、ワクチン、感染スクリーニング、骨・ビタミンDも評価する。持続する高脂血症 Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia） Hyperlipidemia（高脂血症） にはスタチンを第一選択として考え、代謝性アシドーシスは血清重炭酸 serum bicarbonate 血清重炭酸（serum bicarbonate） serum bicarbonate（血清重炭酸） 22 mmol/L超を保つ。¹²

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、血圧を125/75 mmHg以下にすること、脂質異常では腎機能が正常ならフィブラート fibrate フィブラート（fibrate） fibrate（フィブラート） を挙げること、アルブミン20 g/L未満で低分子ヘパリン low molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)） low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） を用いることを挙げる。現行の指針では、CKDの成人の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標は標準化した診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） で収縮期120 mmHg未満（耐容tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容） できる場合、提案2B）である。¹⁴ 脂質異常はスタチンが第一選択で、血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） は、アルブミン20〜25 g/L未満で全量の予防的抗凝固 prophylactic anticoagulation 予防的抗凝固（prophylactic anticoagulation） prophylactic anticoagulation（予防的抗凝固） を考えるが、出血リスクが高い、または抗凝固薬の禁忌があるときはアスピリンが妥当な代替になる、という個別化が前提である。¹² 肺塞栓・動静脈血栓・非弁膜症性心房細動non-valvular atrial fibrillation (NVAF) 非弁膜症性心房細動（non-valvular atrial fibrillation (NVAF)）non-valvular atrial fibrillation (NVAF)（非弁膜症性心房細動） を合併すれば、全量の抗凝固を少なくとも6〜12か月、またはネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） が寛解するまで続ける（授業資料は、慢性のネフローゼで用いる薬としてビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） とDOACを挙げる）。

💡 蛋白の尿中喪失 urinary loss 尿中喪失（urinary loss） urinary loss（尿中喪失） で、甲状腺ホルモン結合蛋白 binding protein 結合蛋白（binding protein） binding protein（結合蛋白） が下がり、総T3total T3総T3（total T3）total T3（総T3）・総T4total T4 総T4（total T4）total T4（総T4） が低下する。遊離型は保たれ、TSHが軽度に上がることがあるが、甲状腺機能低下症と決めつけない。抗トロンビンantithrombin 抗トロンビン（antithrombin）antithrombin（抗トロンビン） の喪失は血栓、IgGの喪失は感染、25水酸化ビタミンDの喪失は骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） につながる。

主なネフローゼ性疾患

微小変化型ネフローゼ症

小児ネフローゼの代表で、成人にも起こる。ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）、NSAIDなどに続発することがある。

副腎皮質ステロイドへの反応が良い。成人では寛解まで時間がかかることがあり、頻回再発frequent relapse頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発）・ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） ではリツキシマブ、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） などを個別化する。抗ネフリン抗体が足細胞 podocyte 足細胞（podocyte） podocyte（足細胞） 障害に関わる自己抗体として研究されているが、日常診療での診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） としては確立していない。

小児で疑われる場合、診断のための腎生検は通常は要らない。ステロイドへの反応で予後がほぼ決まるためで、生検を考えるのは、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）、非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な経過、12歳を超える発症のときである。¹⁶

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「小児では再発したときに限って生検が要る」とする。現行のKDIGOは、初回の治療反応と最初の1年の再発頻度で予後を判断するとし、生検の適応を再発ではなく、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）・非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な経過・12歳超の発症に置いている。¹⁶

巣状分節性糸球体硬化症

巣状分節性糸球体硬化症focal segmental glomerulosclerosis, FSGS 巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（巣状分節性糸球体硬化症） は組織パターンであり、一次性、遺伝性、ウイルス・薬剤・肥満・腎単位nephron 腎単位（nephron）nephron（腎単位） 減少などに対する二次性を区別する。

• LMで一部の糸球体の一部分に硬化と癒着を認める（巣状focal 巣状（focal）focal（巣状） かつ分節性 segmental分節性（segmental） segmental（分節性））。IFのIgM・C3は非特異的な捕捉であることが多い。EMでは足突起 pedicel 足突起（pedicel） pedicel（足突起） の癒合に加え、基底膜の皺襞 fold 皺襞（fold） fold（皺襞） 化と内皮下 subendothelial 内皮下（subendothelial） subendothelial（内皮下） の硝子様沈着を認める。
• 二次性の原因は、HIV、ヘロインheroinヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン）、極低出生体重very low birth weight, VLBW極低出生体重（very low birth weight, VLBW）very low birth weight, VLBW（極低出生体重）、高度の肥満、ボディビルディング、閉塞性尿路疾患obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路疾患） などである。遺伝性ではNPHS1、WT1、TRPC6などの変異を探す。アフリカ系に多い。
• 一次性FSGSは急なネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） とEMでのびまん性足突起消失 foot process effacement 足突起消失（foot process effacement） foot process effacement（足突起消失） を示し、高用量ステロイドを第一選択とする。
• ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） 一次性FSGSではカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） を用いる。
• 遺伝性・二次性FSGSでは原因治療とRAAS阻害などの支持療法を行い、免疫抑制をルーチン使用しない。若年、家族歴、ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） では遺伝学的検査を検討する。
• 一次性ではステロイドをより長期に要し、抵抗性・依存が多い。その場合はカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 製剤、リツキシマブ、シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） を試みる。

膜性腎症

糸球体上皮下免疫沈着 immune deposit 免疫沈着（immune deposit） immune deposit（免疫沈着） により、GBMがびまん性に肥厚する。高齢者に多く、腎静脈血栓renal vein thrombus 腎静脈血栓（renal vein thrombus）renal vein thrombus（腎静脈血栓） などの血栓症を合併しやすい。二次性には固形腫瘍、慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）、自己免疫疾患がある。一次性では抗PLA2R抗体 anti-PLA2R antibody 抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody） anti-PLA2R antibody（抗PLA2R抗体） が代表的で、特発性の約70%に認め、免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） ではIgG4優位の沈着になる。抗PLA2R1抗体が陰性の例にも原因抗原はあり、欧州コホート44例中6例、ボストンコホート110例中9例が、250 kDの糸球体蛋白THSD7Aを認識する抗体をもっていた。この抗体は抗PLA2R1陽性例や他の糸球体疾患、健常対照には認められなかった。¹⁷ 標的抗原target antigen 標的抗原（target antigen）target antigen（標的抗原） はその後も増えているため、抗体パネルが陰性でも二次性とは決めない。HBV、自己免疫疾患、悪性腫瘍、薬剤など二次性原因を年齢・症状に応じ検索する。

典型的ネフローゼと血清抗PLA2R抗体 anti-PLA2R antibody 抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody） anti-PLA2R antibody（抗PLA2R抗体） 陽性がそろい、腎機能が保たれて悪性腫瘍・感染・薬剤・自己免疫といった二次性の原因が見当たらなければ、生検なしに一次性膜性腎症 membranous nephropathy 膜性腎症（membranous nephropathy） membranous nephropathy（膜性腎症） と診断できる。¹⁸ 省略できるのはこの条件下だけで、腎機能低下や非典型所見では生検する。抗PLA2R抗体anti-PLA2R antibody 抗PLA2R抗体（anti-PLA2R antibody）anti-PLA2R antibody（抗PLA2R抗体） 価は診断補助だけでなく、治療反応と免疫学的活動性の経時評価にも用い、免疫学的寛解immunological remission 免疫学的寛解（immunological remission）immunological remission（免疫学的寛解） は蛋白尿の改善に先行する。¹⁹

低リスクは自然寛解 spontaneous remission 自然寛解（spontaneous remission） spontaneous remission（自然寛解） もありうるため、RAAS阻害、血圧・浮腫・血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） 管理で経過観察し、持続蛋白尿、eGFR低下、抗体高値など中高リスクではリツキシマブ、シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） とステロイドの交替投与（Ponticelli法）、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） をリスク別に選ぶ。ステロイド単独は標準ではない。リツキシマブがカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） に並ぶ選択肢となった根拠はMENTOR試験である。蛋白尿5 g/日以上、クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 40 mL/min/1.73 m²以上でRAS阻害を3か月以上受けた130例で、リツキシマブ（1000 mgを14日間隔で2回、部分反応partial response 部分反応（partial response）partial response（部分反応） なら6か月後に再投与）とシクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） （3.5 mg/kg/日を12か月）を比べると、12か月の完全・部分寛解partial remission 部分寛解（partial remission）partial remission（部分寛解） 率は60%対52%で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） （p=0.004）、24か月では60%対20%とリツキシマブが優れ（差40ポイント、95%CI 25〜55）、重篤な有害事象も17%対31%と少なかった。²⁰ 標的抗原target antigen 標的抗原（target antigen）target antigen（標的抗原） による分類やKDIGO 2021のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） の詳細は膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）を参照。

膜性増殖性パターン

膜性増殖性糸球体腎炎membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN 膜性増殖性糸球体腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN（膜性増殖性糸球体腎炎） は単一疾患ではなく、メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）・内皮増殖endothelial proliferation 内皮増殖（endothelial proliferation）endothelial proliferation（内皮増殖） とGBM二重化を示す組織パターンである。

• 免疫複合体型immune complex-mediated (type III) 免疫複合体型（immune complex-mediated (type III)）immune complex-mediated (type III)（免疫複合体型） ではHCV・HBV、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、自己免疫疾患、単クローン性免疫グロブリンmonoclonal immunoglobulin 単クローン性免疫グロブリン（monoclonal immunoglobulin）monoclonal immunoglobulin（単クローン性免疫グロブリン） などを検索する。
• C3優位型では代替補体経路異常を調べ、C3糸球体症を評価する。
• LMで分葉化と軌道状二重輪郭 tram-track軌道状二重輪郭（tram-track） tram-track（軌道状二重輪郭）、EMで主に内皮下 subendothelial内皮下（subendothelial） subendothelial（内皮下）・メサンギウム沈着mesangial deposition メサンギウム沈着（mesangial deposition）mesangial deposition（メサンギウム沈着） を認める。IFは顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） で、IgG・IgA・IgM、κ・λ、C3、C4が沈着する。
• 補体値は病因の手がかりになる。免疫複合体型immune complex-mediated (type III) 免疫複合体型（immune complex-mediated (type III)）immune complex-mediated (type III)（免疫複合体型） （クリオグロブリン血症cryoglobulinemia クリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症） を含む）ではC4が低く、C3は保たれる例がある。補体介在型ではC3が低くC4は正常となる傾向がある。ただし両方が下がる例もあり、補体値だけで病型を決めない。
• 病因は不均一で、単クローン性免疫グロブリン血症monoclonal gammopathy単クローン性免疫グロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性免疫グロブリン血症）、慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）、自己免疫疾患、補体制御異常を疑う。まれな疾患で、血尿とネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） を同時に示すか、ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） として現れる。
• 治療は感染、自己免疫、クローン性疾患clonal disorderクローン性疾患（clonal disorder）clonal disorder（クローン性疾患）、補体異常など原因に向ける。病因不明の重症活動性病変 active lesion 活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変） では専門的に免疫抑制を検討する。

全身疾患に伴う糸球体障害

糖尿病性腎臓病

長期の糖尿病により、GBM肥厚、びまん性メサンギウム拡大 mesangial expansionメサンギウム拡大（mesangial expansion） mesangial expansion（メサンギウム拡大）、結節性硬化であるキンメルスティール・ウィルソン病変 Kimmelstiel-Wilson lesionキンメルスティール・ウィルソン病変（Kimmelstiel-Wilson lesion） Kimmelstiel-Wilson lesion（キンメルスティール・ウィルソン病変）、細動脈硝子化arteriolar hyalinosis 細動脈硝子化（arteriolar hyalinosis）arteriolar hyalinosis（細動脈硝子化） が進む。網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） は支持所見だが、不在でも糖尿病性腎臓病 diabetic kidney disease 糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease） diabetic kidney disease（糖尿病性腎臓病） を否定できない。

• 尿アルブミン/Cr比とeGFRを定期測定する。長く血糖が高い状態が続いた例に多く、超音波では腎が腫大する。ネフローゼ域蛋白尿nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria）nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） を示しても、ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） の症状が揃わないことが多い。進行は緩徐で、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） までに年単位を要する。
• 急な腎機能低下、活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）、短い糖尿病歴、急速な蛋白尿増加などでは他疾患と腎生検を検討する。
• 血糖、血圧、食塩、脂質、禁煙を包括的に管理する。
• 高血圧とアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） があればACE阻害薬またはARBを最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量で用いる。
• 2型糖尿病と慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） では、適応範囲のeGFRでSGLT2阻害薬を使用する。Kが正常でアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） が残る場合は非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist 非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist） nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist（非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） フィネレノン finerenone フィネレノン（finerenone） finerenone（フィネレノン） を検討し、必要に応じGLP-1受容体作動薬を加える。

腎アミロイドーシス

誤折り畳みmisfolding 誤折り畳み（misfolding）misfolding（誤折り畳み） 蛋白のアミロイド線維 amyloid fibril アミロイド線維（amyloid fibril） amyloid fibril（アミロイド線維） がメサンギウム mesangiumメサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム）・血管壁・間質へ沈着し、高度蛋白尿heavy proteinuria 高度蛋白尿（heavy proteinuria）heavy proteinuria（高度蛋白尿） や腎機能低下を来す。

• LMではメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） の拡大と結節性糸球体硬化 nodular glomerulosclerosis 結節性糸球体硬化（nodular glomerulosclerosis） nodular glomerulosclerosis（結節性糸球体硬化） を示す。コンゴーレッド染色Congo red stain コンゴーレッド染色（Congo red stain）Congo red stain（コンゴーレッド染色） 陽性で偏光 polarized light 偏光（polarized light） polarized light（偏光） 下に黄緑色 apple-green 黄緑色（apple-green） apple-green（黄緑色） の複屈折 birefringence 複屈折（birefringence） birefringence（複屈折） を示し、IFではAL型で軽鎖κまたはλが陽性となり、EMで非分岐細線維を認める。高齢者に多く、超音波では腎が腫大し、臓器腫大organomegaly 臓器腫大（organomegaly）organomegaly（臓器腫大） や紫斑を伴うことがある。血清・尿の電気泳動と免疫固定 immunofixation 免疫固定（immunofixation） immunofixation（免疫固定） で単クローン性蛋白 monoclonal protein 単クローン性蛋白（monoclonal protein） monoclonal protein（単クローン性蛋白） を探す。
• ⚠️ 腎生検は出血リスクが高い。適応と手技は慎重に決める。
• ALアミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）は免疫グロブリン軽鎖 light chain, AL免疫グロブリン軽鎖（light chain, AL） light chain, AL（免疫グロブリン軽鎖）、AAアミロイドーシスAA amyloidosis AAアミロイドーシス（AA amyloidosis）AA amyloidosis（AAアミロイドーシス） は慢性炎症に伴う血清アミロイドA serum amyloid A 血清アミロイドA（serum amyloid A） serum amyloid A（血清アミロイドA） 由来である。
• 診断後は免疫染色または質量分析 mass spectrometry 質量分析（mass spectrometry） mass spectrometry（質量分析） で必ず型を決め、心病変など全身臓器を評価する。
• AL型は形質細胞クローン plasma cell clone 形質細胞クローン（plasma cell clone） plasma cell clone（形質細胞クローン） を標的とする治療、AA型は基礎炎症疾患の十分な制御を行う。病型を定めず副腎皮質ステロイドだけを投与しない。

ループス腎炎

全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） の免疫複合体が糸球体へ沈着する。尿所見が軽くても組織学的活動性が高いことがあるため、蛋白尿、活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）、説明困難なeGFR低下では腎生検を検討する。

この6クラス分類は国際腎臓学会・腎病理学会の作業部会がWHO分類を改訂したもので、巣状focal 巣状（focal）focal（巣状） 型（III）とびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） （IV）は病変を有する糸球体が全体の50%未満か50%以上かで分ける。²¹

• 若年に多く、皮膚・粘膜・漿膜・神経・心臓など腎外症状を伴う。経過は慢性で、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） へはゆっくり進む。血清ではANAスクリーニングが陽性になり、抗dsDNA抗体と抗C1q抗体 anti-C1q antibody 抗C1q抗体（anti-C1q antibody） anti-C1q antibody（抗C1q抗体） が上昇し、活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） にはC3・C4が低下する。汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） を伴うことがある。免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） ではIgG・IgA・IgM・C3・C1qがそろって沈着する「フルハウスfull houseフルハウス（full house）full house（フルハウス）」が特徴で、電顕electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕） では内皮下 subendothelial 内皮下（subendothelial） subendothelial（内皮下） の電子密度 electron density 電子密度（electron density） electron density（電子密度） 沈着物を認める。
• 禁忌がなければ全例でヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を使用し、RAAS阻害、血圧、感染・血栓・心血管リスクを管理する。
• 活動性クラスIII/IVの初期治療として、KDIGO 2024ガイドラインは副腎皮質ステロイドに次のいずれか1つを加えることを推奨している（いずれも1B）。①ミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 製剤、②低用量静注シクロホスファミド cyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド）、③ベリムマブ belimumab ベリムマブ（belimumab） belimumab（ベリムマブ） ＋ミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 製剤または低用量静注シクロホスファミド cyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド）、④腎機能が高度に障害されていない場合（高度障害の目安はeGFR 45以下）のミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 製剤＋カルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） （ボクロスポリンvoclosporinボクロスポリン（voclosporin）voclosporin（ボクロスポリン）・タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）・シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン））。²²²³²⁴
• シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） の投与法には、低用量静注（500 mgを2週ごと6回）、高用量静注（0.5〜1.0 g/m²を毎月6回）、経口（1.0〜1.5 mg/kg/日を3か月）がある。経口と高用量静注の効果は同等で、低用量静注は直後の毒性が最も軽い。推奨文の対象は低用量静注である。²²
• カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） を含むレジメンは、腎機能が比較的保たれ、ポドサイトpodocyte ポドサイト（podocyte）podocyte（ポドサイト） 障害によるとみられるネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） がある患者で優先しうる。ベリムマブbelimumab ベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ） を加える三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） は、腎再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を繰り返す患者や腎不全へ進むリスクが高い患者で優先しうる。²²
• 寛解後はミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 製剤を中心に維持し、妊娠希望などではアザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） を用いる。
• クラスVでネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） があれば、ステロイドとミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 製剤、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） などを組み合わせる。軽い蛋白尿なら支持療法と腎外病変 extrarenal manifestation 腎外病変（extrarenal manifestation） extrarenal manifestation（腎外病変） 治療を基本とする。
• クラスVIは不可逆的硬化が主体であり、活動性腎外病変 extrarenal manifestation 腎外病変（extrarenal manifestation） extrarenal manifestation（腎外病変） がなければ腎免疫抑制より慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を中心とする。

まとめ

• 変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts 赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱） は糸球体性血尿 glomerular hematuria 糸球体性血尿（glomerular hematuria） glomerular hematuria（糸球体性血尿） を、高度蛋白尿heavy proteinuria高度蛋白尿（heavy proteinuria）heavy proteinuria（高度蛋白尿）・低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） はネフローゼを示すが、両者は重なり得る。
• 症候群（急性腎炎・急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性）・慢性腎炎・ネフローゼ）は「今の病状」の分類で、免疫抑制の要否が異なる。組織像は増殖性（血尿主体）と非増殖性（蛋白尿主体）の軸に並び、膜性増殖性パターンmembranoproliferative pattern膜性増殖性パターン（membranoproliferative pattern）membranoproliferative pattern（膜性増殖性パターン）・ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）・IgA腎症は軸にまたがる。
• RPGNでは抗GBM抗体 anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody） anti-GBM antibody（抗GBM抗体）、ANCA、補体、免疫複合体疾患を急いで評価し、腎生検と病因別治療を遅らせない。
• IgA腎症は感染と同時期の血尿、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN 溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎） は潜伏期と低C3で区別し、確定には病態に応じ腎生検を用いる。
• FSGS、MPGN、アミロイドーシスamyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス） は組織パターンや沈着型を病因診断へ結び付け、一律の免疫抑制を避ける。
• ネフローゼの血栓予防 thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防）、膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） は病型・活動性・進行リスクと治療毒性を統合して個別化する。降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 目標・脂質異常の第一選択・抗凝固の適応は、古い一律の基準ではなく現行のガイドラインで確かめる。
• ANCA関連血管炎では、維持中のクレアチニン上昇に対して腎生検で活動性炎症と慢性病変を見分け、ANCA力価だけで治療を動かさない。小児の微小変化型 minimal change disease 微小変化型（minimal change disease） minimal change disease（微小変化型） は、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）・非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な経過・12歳超でなければ初回の生検を省く。