C1q腎症

🧠 全体像：C1q腎症 C1q nephropathy C1q腎症（C1q nephropathy） C1q nephropathy（C1q腎症） は、病名の形をしているが実体は腎生検の免疫蛍光 immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF） immunofluorescence, IF（免疫蛍光） 所見で定義された診断カテゴリーである。「メサンギウムmesangium メサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） にC1qが優位に沈着している」＋「SLEの臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）・血清学的所見serologic finding 血清学的所見（serologic finding）serologic finding（血清学的所見） がない」という2つの条件だけで括られるため、光顕像は微小変化型 minimal change disease 微小変化型（minimal change disease） minimal change disease（微小変化型） からFSGS、増殖性糸球体腎炎proliferative glomerulonephritis 増殖性糸球体腎炎（proliferative glomerulonephritis）proliferative glomerulonephritis（増殖性糸球体腎炎） までばらばらになる。独立した疾患単位なのか、蛋白尿に伴う非特異的な染色所見にすぎないのかが、命名nomenclature 命名（nomenclature）nomenclature（命名） から40年たった今も決着していない。

⚠️ 名前の似たC1q欠損症C1q deficiencyC1q欠損症（C1q deficiency）C1q deficiency（C1q欠損症）とは別の実体である。 C1q欠損症C1q deficiency C1q欠損症（C1q deficiency）C1q deficiency（C1q欠損症） はC1q分子そのものを作れない遺伝性の免疫不全で、血清C1qは検出されない。C1q腎症C1q nephropathy C1q腎症（C1q nephropathy）C1q nephropathy（C1q腎症） はC1q分子が正常にあり、それが腎メサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） に濃く沈着していることを指す。方向がまったく逆であり、「C1q」という語だけで両者を結びつけない。

定義

Jennetteらが1985年に800件の腎生検を通覧して命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） した病態で、以下の3条件を満たすものを指す¹²。

1. 免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） でC1qがメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） に優位ないし同格に染まる（他の免疫グロブリン・補体成分complement component 補体成分（complement component）complement component（補体成分） と比べてC1qが最も強いか、同等に強い）
2. 電子顕微鏡electron microscopy, EM 電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡） でメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） に電子高密度沈着物 electron-dense deposits 電子高密度沈着物（electron-dense deposits） electron-dense deposits（電子高密度沈着物） がある
3. SLEの臨床的・血清学的証拠がない

さらに、C1qが強く染まる代表的疾患である膜性増殖性糸球体腎炎membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN膜性増殖性糸球体腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN（膜性増殖性糸球体腎炎）（I型）を除外する³。

💡 「除外することで定義される」構造に注意する。 3条件のうち2つが「〜がない」ことを求めており、C1q腎症C1q nephropathy C1q腎症（C1q nephropathy）C1q nephropathy（C1q腎症） という診断は積極的な所見ではなく消去法で残った枠である。この構造そのものが、後述する「独立疾患か否か」の論争の根にある。

疫学

自家腎生検native kidney biopsy 自家腎生検（native kidney biopsy）native kidney biopsy（自家腎生検） に占める割合はごくわずかで、Columbia大学の8909件では19件（0.21%）であった²。年長児から若年成人が中心で、初報の15例の平均年齢は17.8歳¹、Columbia大学の19例では平均24.2歳（3〜42歳）であった²。72例を集めた系列は小児28例・成人54例からなり、男性が68%を占めた³。⭐ 小児と若年成人にまたがる病態であり、成人だけを診ていると出会いにくい。

ループス腎炎との違い

ここがこのノートの核心である。C1q腎症C1q nephropathy C1q腎症（C1q nephropathy）C1q nephropathy（C1q腎症） の組織像は、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）の腎病変であるループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） に最もよく似る。初報でも、15例の病変はループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） に最も近い形態をとりながら、ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） 30例とも他の増殖性糸球体腎炎 proliferative glomerulonephritis 増殖性糸球体腎炎（proliferative glomerulonephritis） proliferative glomerulonephritis（増殖性糸球体腎炎） 223例とも異なる集団として分離された¹。

⚠️ full houseパターンそのものは決め手にならない。 C1q腎症C1q nephropathy C1q腎症（C1q nephropathy）C1q nephropathy（C1q腎症） でもIgG・IgM・IgA・C3が併存して染まることは珍しくなく、免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） の見た目だけでループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） と区別しきれない場面がある。区別を担うのは、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・血清学的所見serologic finding 血清学的所見（serologic finding）serologic finding（血清学的所見） が揃っているかと、内皮細胞の細管網様封入体 tubuloreticular inclusion 細管網様封入体（tubuloreticular inclusion） tubuloreticular inclusion（細管網様封入体） があるかである。この2点が欠けているのにfull houseだからといってループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） と決めつけると、免疫抑制の適応判断そのものを誤る。ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） 側からみた「full house」の位置づけは補体C1qcomplement C1q補体C1q（complement C1q）complement C1q（補体C1q）の組織沈着 tissue deposition 組織沈着（tissue deposition） tissue deposition（組織沈着） の節も参照する。

⭐ 「血清学的に陰性のループス腎炎 lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎）」という言い方を安易に使わない。 SLEという診断が患者に与える意味は大きく、血清学的所見serologic finding 血清学的所見（serologic finding）serologic finding（血清学的所見） を欠くまま狼瘡 lupus 狼瘡（lupus） lupus（狼瘡） と名づけると、不要な長期免疫抑制につながりうる。ただし逆に、C1q腎症C1q nephropathy C1q腎症（C1q nephropathy）C1q nephropathy（C1q腎症） と診断したあとに時間をおいてSLEが顕在化する可能性は完全には否定できないため、抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）・抗dsDNA抗体と臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） の経過観察は続ける。

光顕像による2つの群と予後

72例の系列は、光顕像で大きく2つの群に分かれることを示した³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunofluorescence, IF'>免疫蛍光</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangium'>メサンギウム</span>C1q優位沈着<br>SLEの臨床・血清所見なし"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light microscopy, LM'>光学顕微鏡</span>の像は"}
    B -->|"病変なし／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minimal change disease'>微小変化型</span>類似"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='podocyte'>ポドサイト</span>病変群"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal segmental glomerulosclerosis, FSGS'>巣状分節性糸球体硬化症</span>"| C
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative glomerulonephritis'>増殖性糸球体腎炎</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune complex-mediated'>免疫複合体介在性</span>糸球体疾患群"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrotic syndrome'>ネフローゼ症候群</span>で発症することが多い"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic urinary abnormalities'>無症候性尿異常</span>で発症することが多い"]

⭐ 光顕像が予後を決める。 C1qが染まっているかどうかではなく、光顕で何が起きているかが寛解率と腎生存 renal survival 腎生存（renal survival） renal survival（腎生存） を分ける。この事実自体が、C1q沈着を独立した病因とみなすことへの反証として引かれる。

臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） は光顕像に対応し、浮腫を伴うネフローゼ症候群 nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、血尿、アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、クレアチニン上昇まで幅広い。

微小変化型・FSGSとの関係

Columbia大学の19例では、光顕像は17例が巣状分節性糸球体硬化症focal segmental glomerulosclerosis, FSGS巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（巣状分節性糸球体硬化症）（うち虚脱型 collapsing variant 虚脱型（collapsing variant） collapsing variant（虚脱型） 6例・細胞型2例）、2例が微小変化型ネフローゼ症候群minimal change nephrotic syndrome微小変化型ネフローゼ症候群（minimal change nephrotic syndrome）minimal change nephrotic syndrome（微小変化型ネフローゼ症候群）で、著者らはC1q腎症C1q nephropathy C1q腎症（C1q nephropathy）C1q nephropathy（C1q腎症） は微小変化型 minimal change disease微小変化型（minimal change disease） minimal change disease（微小変化型）／FSGSの臨床病理スペクトラムに入ると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した²。

💡 同じ著者らが同時に、C1q沈着そのものを「非特異的マーカー」と位置づけた。 糸球体性蛋白尿glomerular proteinuria 糸球体性蛋白尿（glomerular proteinuria）glomerular proteinuria（糸球体性蛋白尿） があるとメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） を通過する高分子の量が増え、その結果としてC1qを含む物質が受動的に溜まっているだけかもしれない、という仮説である²。C1qが病気を起こしているのではなく、病気の結果としてC1qが溜まっているという向きの説明で、この立場に立てば「C1q腎症C1q nephropathyC1q腎症（C1q nephropathy）C1q nephropathy（C1q腎症）」は独立疾患ではなく微小変化型 minimal change disease微小変化型（minimal change disease） minimal change disease（微小変化型）／FSGSの一亜型ということになる。

一方で72例の系列は、ポドサイトpodocyte ポドサイト（podocyte）podocyte（ポドサイト） 病変群とは別に、電子高密度沈着物electron-dense deposits 電子高密度沈着物（electron-dense deposits）electron-dense deposits（電子高密度沈着物） と増殖性変化を伴う免疫複合体介在性immune complex-mediated 免疫複合体介在性（immune complex-mediated）immune complex-mediated（免疫複合体介在性） の群が確かに存在することを示し、C1q腎症C1q nephropathy C1q腎症（C1q nephropathy）C1q nephropathy（C1q腎症） は臨床像・組織像・予後・おそらく病因においても異質であると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。⚠️ 「独立疾患か」という問いに単一の答えを与えようとしないほうがよい——現在の枠は病因の違う複数の病態を1つの染色所見でまとめてしまっている可能性が高い。

治療

治療の枠組みそのものが、上の論争を反映して光顕像に従うという形をとる。無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は存在しない。

• 微小変化型minimal change disease 微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型） 類似の病変：ネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） に対するプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を中心とした標準治療に準じる。寛解率は高いが再発しやすい³。
• FSGSの病変：ステロイド抵抗性 steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant） steroid-resistant（ステロイド抵抗性） が問題になる。初報でもステロイドで治療した9例に蛋白尿の明らかな消失はみられず¹、Columbia大学の系列でも免疫抑制療法を受けた12例のうち完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） は1例、部分寛解partial remission 部分寛解（partial remission）partial remission（部分寛解） が6例にとどまった²。ステロイド抵抗例にはメチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）のパルス療法 pulse therapyパルス療法（pulse therapy） pulse therapy（パルス療法）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、リツキシマブなどが症例単位で試みられている。
• 無症候性の尿異常のみ：免疫抑制の適応は乏しく、蛋白尿の管理と経過観察が中心になる。

⚠️ 「C1qが染まっている」だけを理由に免疫抑制を強めない。 予後を左右するのは光顕像と尿細管萎縮・間質線維化 tubular atrophy and interstitial fibrosis 尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis） tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化） の程度であり、生検時および追跡時の腎機能低下と最もよく相関したのも尿細管間質病変 tubulointerstitial lesion 尿細管間質病変（tubulointerstitial lesion） tubulointerstitial lesion（尿細管間質病変） の程度であった²。進行例は慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）から末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） に至る。

まとめ

• C1q腎症C1q nephropathy C1q腎症（C1q nephropathy）C1q nephropathy（C1q腎症） は、メサンギウムmesangium メサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） へのC1q優位沈着とSLEの臨床・血清学的所見serologic finding 血清学的所見（serologic finding）serologic finding（血清学的所見） の欠如で定義される、免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） 所見に基づく診断カテゴリーである。
• 自家腎生検native kidney biopsy 自家腎生検（native kidney biopsy）native kidney biopsy（自家腎生検） に占める割合はごくわずかで（Columbia大学の系列で0.21%）、年長児から若年成人に多い。
• 組織像はループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） に似るが、抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）・抗dsDNA抗体陰性、補体正常、内皮の細管網様封入体 tubuloreticular inclusion 細管網様封入体（tubuloreticular inclusion） tubuloreticular inclusion（細管網様封入体） がないことで分かれる。full houseの見た目だけでは分けられない。
• 光顕像は微小変化型 minimal change disease 微小変化型（minimal change disease） minimal change disease（微小変化型） 類似・FSGS・増殖性糸球体腎炎proliferative glomerulonephritis 増殖性糸球体腎炎（proliferative glomerulonephritis）proliferative glomerulonephritis（増殖性糸球体腎炎） に分かれ、予後は光顕像で決まる。
• 独立疾患とみる立場と、蛋白尿に伴う非特異的なメサンギウム沈着 mesangial deposition メサンギウム沈着（mesangial deposition） mesangial deposition（メサンギウム沈着） とみる立場が併存しており、決着していない。
• 治療は光顕病変に準じ、C1q沈着そのものを標的にした治療は存在しない。