血尿

🧠 全体像：血尿の診療は2つの問いを順に解くだけである。①本当に血尿か——赤い尿も試験紙陽性も、血尿と同義ではない。②糸球体から出ているのか、尿路のどこかから出ているのか——この一点で腎臓内科の評価が要るかどうかが決まる（ただし糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） を疑っても、尿路悪性腫瘍urinary tract malignancy, urologic malignancy 尿路悪性腫瘍（urinary tract malignancy, urologic malignancy）urinary tract malignancy, urologic malignancy（尿路悪性腫瘍） のリスク評価は省かない）。量の多少は原因の重さを表さない。わずかな顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） が進行性の糸球体疾患であることもあれば、真っ赤な尿が良性の結石のこともある。血尿は正常所見ではなく、説明がつくまで説明済みにしない。

まず本当に血尿かを確かめる

⚠️ 尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） の潜血反応 occult blood test 潜血反応（occult blood test） occult blood test（潜血反応） はヘム蛋白 heme protein ヘム蛋白（heme protein） heme protein（ヘム蛋白） のペルオキシダーゼ peroxidase ペルオキシダーゼ（peroxidase） peroxidase（ペルオキシダーゼ） 活性を検出するため、赤血球だけでなく遊離ヘモグロビン free hemoglobin 遊離ヘモグロビン（free hemoglobin） free hemoglobin（遊離ヘモグロビン） にもミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン） にも陽性になる。脱水、運動、月経血menstrual blood 月経血（menstrual blood）menstrual blood（月経血） の混入、ポビドンヨードpovidone iodine ポビドンヨード（povidone iodine）povidone iodine（ポビドンヨード） でも偽陽性が出る。試験紙陽性（trace以上）なら必ず 尿沈渣 で赤血球そのものを確認し、試験紙陽性だけで血尿の精査を始めない¹。

💡 尿を遠心 centrifugation 遠心（centrifugation） centrifugation（遠心） すると方向が決まる。上清supernatant 上清（supernatant）supernatant（上清） が赤いままならヘム蛋白 heme protein ヘム蛋白（heme protein） heme protein（ヘム蛋白） か色素、赤が沈めば赤血球である。

⚠️ ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） を血尿として泌尿器科的に精査すると、急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） へ向かう横紋筋融解 rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解） を見落とす。筋痛、長時間の不動、痙攣、外傷、薬剤の病歴があれば先にCKを測る。

糸球体性か非糸球体性か

⭐ ここが血尿診療で最も効率のよい分岐である。渡す先の科と、次に出す検査が丸ごと変わる。

⚠️ 沈渣の変形赤血球 dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs） dysmorphic RBCs（変形赤血球） （特に有棘赤血球 acanthocyte有棘赤血球（acanthocyte） acanthocyte（有棘赤血球））や赤血球円柱 RBC casts 赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱） は、糸球体疾患の診断で特異度・陽性適中率が90〜100%と高い。一方で感度はばらつき、観察者の技量にも左右される²。見つかれば強い根拠になるが、見つからなくても糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） を否定しない。 蛋白尿・高血圧・腎機能低下を併せて判断する。

💡 凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊） は糸球体性血尿 glomerular hematuria 糸球体性血尿（glomerular hematuria） glomerular hematuria（糸球体性血尿） を強く否定する。 尿細管腔tubular lumen 尿細管腔（tubular lumen）tubular lumen（尿細管腔） を通る間にウロキナーゼ urokinase ウロキナーゼ（urokinase） urokinase（ウロキナーゼ） で線溶されるためで、患者が「レバーのような塊が出た」と言えば出血源は尿路側にある。

⚠️ 逆は成り立たない。凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊） がないことは糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） の証明にならない。 出血量が少なければ尿路性でも塊はできない。

flowchart TD
    A["赤い尿・試験紙陽性"] --> B{"沈渣に赤血球があるか"}
    B -->|"ない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobinuria'>ヘモグロビン尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span><br>色素・薬剤・食品による着色を鑑別"]
    B -->|"ある"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmorphic RBCs'>変形赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBC casts'>赤血球円柱</span><br>有意な蛋白尿があるか"}
    D -->|"ある"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular'>糸球体性</span>を疑う<br>腎臓内科で血圧・腎機能・血清学<br>尿路のリスク評価も並行"]
    D -->|"ない"| F{"肉眼的か顕微鏡的か"}
    F -->|"肉眼的"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary tract malignancy, urologic malignancy'>尿路悪性腫瘍</span>として扱い<br>画像と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>へ"]
    F -->|"顕微鏡的<br>強拡大3個以上"| H["年齢・性別・喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red blood cell count'>赤血球数</span>で<br>リスクを層別し<br>再検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>・画像を選ぶ"]

顕微鏡的血尿の定義とリスク層別

⭐ 顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は、適切に採取した1回の尿検体 S. hematobium 尿検体（S. hematobium） S. hematobium（尿検体） の沈渣で強拡大視野 high-power field, HPF 強拡大視野（high-power field, HPF） high-power field, HPF（強拡大視野） あたり赤血球3個以上と定義する（3個ちょうどを含む）。再検で2回そろうことは求めない¹。

非糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） の顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） では、尿路悪性腫瘍urinary tract malignancy, urologic malignancy 尿路悪性腫瘍（urinary tract malignancy, urologic malignancy）urinary tract malignancy, urologic malignancy（尿路悪性腫瘍） のリスクで精査の強さを変える。米国泌尿器科学会の2025年版の層別は次のとおりである¹。

💡 「その他の危険因子」には、刺激性の下部尿路症状 lower urinary tract symptoms下部尿路症状（lower urinary tract symptoms） lower urinary tract symptoms（下部尿路症状）、骨盤照射pelvic irradiation 骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射） 歴、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・イホスファミドifosfamide イホスファミド（ifosfamide）ifosfamide（イホスファミド） の投与歴、尿路上皮癌urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌） やLynch症候群 Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)） Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） の家族歴、芳香族アミンaromatic amines芳香族アミン（aromatic amines）aromatic amines（芳香族アミン）・ベンゼンBenzene ベンゼン（Benzene）Benzene（ベンゼン） などの職業曝露 occupational exposure職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露）、尿路の長期留置異物が含まれる¹。

⚠️ 2020年版では女性は50歳未満が低リスク、50〜59歳が中間、60歳以上が高リスクだったが、2025年版で女性の年齢区分が引き上げられた（60歳未満が低、60歳以上が中間で、年齢だけでは高リスクにしない）¹。古い資料の年齢区分をそのまま使わない。

「説明済み」にしてはいけない場面

⚠️ 血尿は説明が付きやすい症状で、そこが最大の落とし穴になる。

⭐ 共通する一手は、一過性要因を疑ったらそれを取り除いて再検し、消えることを確認することである。消えなければその要因は原因ではなかった。

問診と初期評価で決めること

初期検査は尿沈渣、尿蛋白またはアルブミンのクレアチニン比、血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）、血圧測定、必要に応じて尿培養。ここまでで糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） かどうかの見当がつく。

⚠️ 外傷では血尿の量が損傷の重さを反映しない。 泌尿生殖器外傷genitourinary trauma 泌尿生殖器外傷（genitourinary trauma）genitourinary trauma（泌尿生殖器外傷） では腎茎裂離 renal pedicle avulsion 腎茎裂離（renal pedicle avulsion） renal pedicle avulsion（腎茎裂離） のような重症損傷でも血尿がごく軽微なことがあり、画像検査の適応は血尿の程度ではなく受傷機転 mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury） mechanism of injury（受傷機転） と身体所見で決める。

まとめ

• 血尿の診療は「本当に血尿か」「糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性） か非糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） か」の2問に還元できる。
• 試験紙はヘモグロビンにもミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン） にも陽性。沈渣で赤血球を見て初めて血尿と言える。
• 赤い尿でも試験紙が陰性なら、薬剤・食品・内因性色素endogenous pigment 内因性色素（endogenous pigment）endogenous pigment（内因性色素） による着色を考える。
• 糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性） は変形赤血球 dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs） dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）・有意な蛋白尿・コーラ色尿cola-colored urineコーラ色尿（cola-colored urine）cola-colored urine（コーラ色尿）・凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊） なしで捉える。
• 凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊） があれば出血源は尿路側。ないことは糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） の証明にならない。
• 抗凝固薬・感染・運動・月経で説明を止めず、要因を除いて再検し消えることを確認する。
• 顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は1回の沈渣で強拡大視野 high-power field, HPF 強拡大視野（high-power field, HPF） high-power field, HPF（強拡大視野） あたり赤血球3個以上。試験紙陽性だけで精査を始めない。
• 非糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） の顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は、年齢・性別・喫煙・赤血球数red blood cell count 赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数） で層別し、低リスクは再検、中間は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） と腎超音波 renal ultrasound腎超音波（renal ultrasound） renal ultrasound（腎超音波）、高リスクと肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） は膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） とCT尿路造影 CT urography CT尿路造影（CT urography） CT urography（CT尿路造影） へ進む。
• 少ない血尿ほど安全ということはない。尿路悪性腫瘍urinary tract malignancy, urologic malignancy 尿路悪性腫瘍（urinary tract malignancy, urologic malignancy）urinary tract malignancy, urologic malignancy（尿路悪性腫瘍） のリスクは赤血球数 red blood cell count 赤血球数（red blood cell count） red blood cell count（赤血球数） が多いほど、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） ほど高くなるが、わずかな血尿でも進行性の糸球体疾患や腎外傷の重症例がある。