血尿

🧠 全体像：血尿の診療は2つの問いを順に解くだけである。①本当に血尿か——赤い尿も試験紙陽性も、血尿と同義ではない。②糸球体から出ているのか、尿路のどこかから出ているのか——この一点で腎臓内科へ渡すか泌尿器科へ渡すかが決まる。量の多少は原因の重さを表さない。わずかな顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）が進行性の糸球体疾患であることもあれば、真っ赤な尿が良性の結石のこともある。血尿は正常所見ではなく、説明がつくまで説明済みにしない。

まず本当に血尿かを確かめる

⚠️ 尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）の潜血occult blood潜血（occult blood）occult blood（潜血）反応はヘム蛋白heme proteinヘム蛋白（heme protein）heme protein（ヘム蛋白）のペルオキシダーゼperoxidaseペルオキシダーゼ（peroxidase）peroxidase（ペルオキシダーゼ）活性を検出するため、赤血球だけでなく遊離ヘモグロビンfree hemoglobin遊離ヘモグロビン（free hemoglobin）free hemoglobin（遊離ヘモグロビン）にもミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）にも陽性になる。試験紙陽性なら必ず 尿沈渣 で赤血球そのものを確認する。

💡 尿を遠心centrifugation遠心（centrifugation）centrifugation（遠心）すると方向が決まる。上清supernatant上清（supernatant）supernatant（上清）が赤いままならヘム蛋白heme proteinヘム蛋白（heme protein）heme protein（ヘム蛋白）か色素、赤が沈めば赤血球である。

⚠️ ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）を血尿として泌尿器科的に精査すると、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）へ向かう横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）を見落とす。筋痛、長時間の不動、痙攣、外傷、薬剤の病歴があれば先にCKを測る。

糸球体性か非糸球体性か

⭐ ここが血尿診療で最も効率のよい分岐である。渡す先の科と、次に出す検査が丸ごと変わる。

💡 凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）は糸球体性血尿glomerular hematuria糸球体性血尿（glomerular hematuria）glomerular hematuria（糸球体性血尿）を強く否定する。 尿細管腔tubular lumen尿細管腔（tubular lumen）tubular lumen（尿細管腔）を通る間にウロキナーゼurokinaseウロキナーゼ（urokinase）urokinase（ウロキナーゼ）で線溶されるためで、患者が「レバーのような塊が出た」と言えば出血源は尿路側にある。

⚠️ 逆は成り立たない。凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）がないことは糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）の証明にならない。 出血量が少なければ尿路性でも塊はできない。

flowchart TD
    A["赤い尿・試験紙陽性"] --> B{"沈渣に赤血球があるか"}
    B -->|"ない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobinuria'>ヘモグロビン尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span><br>色素・薬剤・食品による着色を鑑別"]
    B -->|"ある"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmorphic RBCs'>変形赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBC casts'>赤血球円柱</span><br>有意な蛋白尿があるか"}
    D -->|"ある"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular'>糸球体性</span><br>血圧・腎機能・血清学・腎生検の検討へ"]
    D -->|"ない"| F{"肉眼的か顕微鏡的か"}
    F -->|"肉眼的"| G["尿路悪性腫瘍として扱い<br>画像と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscope'>膀胱鏡</span>へ"]
    F -->|"顕微鏡的"| H["再検で持続を確認し<br>リスクに応じて精査の強度を決める"]

「説明済み」にしてはいけない場面

⚠️ 血尿は説明が付きやすい症状で、そこが最大の落とし穴になる。

⭐ 共通する一手は、一過性要因を疑ったらそれを取り除いて再検し、消えることを確認することである。消えなければその要因は原因ではなかった。

問診と初期評価で決めること

初期検査は尿沈渣、尿蛋白またはアルブミンのクレアチニン比、血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）、血圧測定、必要に応じて尿培養。ここまでで糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）かどうかの見当がつく。

⚠️ 血尿の量と病変の重さは相関しない。 泌尿生殖器外傷genitourinary trauma泌尿生殖器外傷（genitourinary trauma）genitourinary trauma（泌尿生殖器外傷）では腎茎裂離renal pedicle avulsion腎茎裂離（renal pedicle avulsion）renal pedicle avulsion（腎茎裂離）のような重症損傷でも血尿がごく軽微なことがあり、画像検査の適応は血尿の程度ではなく受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）と身体所見で決める。

まとめ

• 血尿の診療は「本当に血尿か」「糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）か非糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）か」の2問に還元できる。
• 試験紙はヘモグロビンにもミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）にも陽性。沈渣で赤血球を見て初めて血尿と言える。
• 赤い尿でも試験紙が陰性なら、薬剤・食品・内因性色素による着色を考える。
• 糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）は変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）・有意な蛋白尿・コーラ色尿cola-colored urineコーラ色尿（cola-colored urine）cola-colored urine（コーラ色尿）・凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）なしで捉える。
• 凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）があれば出血源は尿路側。ないことは糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）の証明にならない。
• 抗凝固薬・感染・運動・月経で説明を止めず、要因を除いて再検し消えることを確認する。
• 血尿の量は病変の重さを表さない。少ない血尿ほど安全ということはない。