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血尿

Hematuria

臓器系: 腎・泌尿器
科目: UrologyInternal Medicine
トピック: 泌尿器科学 N-11：血尿内科学 N-03：腎疾患の鑑別診断泌尿器科学 U-08：泌尿器科救急疾患
関連疾患: C1q腎症 Dent病 IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）IgA腎症アルポート症候群キサンチン尿症シスチン尿症ネフリティック症候群横紋筋肉腫急性・慢性尿細管間質性腎炎血管炎（大血管炎・中血管炎・小血管炎）血友病A・B 顕微鏡的多発血管炎後部尿道弁抗糸球体基底膜病（グッドパスチャー症候群）子宮内膜症・子宮腺筋症子宮破裂住血吸虫症常染色体優性多発性嚢胞腎腎梗塞腎細胞癌腎性低尿酸血症腎肺症候群腎盂尿管移行部閉塞前立腺癌前立腺肥大症全身性エリテマトーデス巣状分節性糸球体硬化症多発血管炎性肉芽腫症鎮痛薬腎症尿路感染症尿路結石症馬蹄腎泌尿生殖器外傷膜性増殖性糸球体腎炎慢性腎臓病溶連菌感染後糸球体腎炎膀胱癌
起因薬: ヘトロンボパグ
スコア: 出血評価ツール（ISTH-BAT）

🧠 全体像：血尿の診療は2つの問いを順に解くだけである。①本当に血尿か——赤い尿も試験紙陽性も、血尿と同義ではない。②糸球体から出ているのか、尿路のどこかから出ているのか——この一点で腎臓内科へ渡すか泌尿器科へ渡すかが決まる。量の多少は原因の重さを表さない。わずかな顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）が進行性の糸球体疾患であることもあれば、真っ赤な尿が良性の結石のこともある。血尿は正常所見ではなく、説明がつくまで説明済みにしない。

まず本当に血尿かを確かめる

⚠️ 尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）の潜血反応 occult blood test 潜血反応（occult blood test） occult blood test（潜血反応）はヘム蛋白 heme protein ヘム蛋白（heme protein） heme protein（ヘム蛋白）のペルオキシダーゼ peroxidase ペルオキシダーゼ（peroxidase） peroxidase（ペルオキシダーゼ）活性を検出するため、赤血球だけでなく遊離ヘモグロビン free hemoglobin 遊離ヘモグロビン（free hemoglobin） free hemoglobin（遊離ヘモグロビン）にもミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン）にも陽性になる。試験紙陽性なら必ず尿沈渣で赤血球そのものを確認する。

所見	考えること
試験紙陽性・沈渣に赤血球あり	真の血尿。②の切り分けへ進む
試験紙陽性・沈渣に赤血球なし	ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）（血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血））またはミオグロビン尿 myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria） myoglobinuria（ミオグロビン尿）（横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解））。CKCK（creatine kinase）、LDHLDH（lactate dehydrogenase）、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）で切る
試験紙陰性・尿が赤い	血液ではない着色。薬剤・食品・内因性色素を疑う

💡 尿を遠心 centrifugation 遠心（centrifugation） centrifugation（遠心）すると方向が決まる。上清supernatant 上清（supernatant）supernatant（上清）が赤いままならヘム蛋白 heme protein ヘム蛋白（heme protein） heme protein（ヘム蛋白）か色素、赤が沈めば赤血球である。

尿を赤〜褐色にする血液以外の原因	補足
リファンピシン	橙〜赤。涙・汗も着色するので服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴）を聞けば分かる
フェナゾピリジンphenazopyridine フェナゾピリジン（phenazopyridine）phenazopyridine（フェナゾピリジン）などの尿路鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）	橙赤色。試験紙の色調判読そのものを妨げる
ビート、ブラックベリー、ルバーブ	食事歴を聞かないと出てこない
ポルフィリンporphyrinポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン）、胆汁色素bile pigment胆汁色素（bile pigment）bile pigment（胆汁色素）、ウロビリンurobilinウロビリン（urobilin）urobilin（ウロビリン）	放置すると暗色化するものがある
月経血menstrual blood月経血（menstrual blood）menstrual blood（月経血）・性器出血の混入	女性ではまず除外する。月経を外して再検する

⚠️ ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）を血尿として泌尿器科的に精査すると、急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）へ向かう横紋筋融解 rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解）を見落とす。筋痛、長時間の不動、痙攣、外傷、薬剤の病歴があれば先にCKを測る。

糸球体性か非糸球体性か

⭐ ここが血尿診療で最も効率のよい分岐である。渡す先の科と、次に出す検査が丸ごと変わる。

手掛かり	糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）	非糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性）（尿路性）
赤血球の形態	変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）、特に有棘赤血球 acanthocyte有棘赤血球（acanthocyte） acanthocyte（有棘赤血球）	均一な形の赤血球
円柱	赤血球円柱RBC casts 赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）があれば糸球体腎炎をほぼ確定	認めない
蛋白尿	アルブミン優位で有意	ないか、出血量に見合う程度
凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）	作らない	作りうる
尿の色調	コーラ色〜紅茶色	鮮紅色bright red 鮮紅色（bright red）bright red（鮮紅色）〜ピンク
痛み	通常は無痛	疝痛、排尿痛dysuria 排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）を伴うことがある
併存所見	高血圧、浮腫、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）低下	下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状）、側腹部痛、触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能）腫瘤

💡 凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）は糸球体性血尿 glomerular hematuria 糸球体性血尿（glomerular hematuria） glomerular hematuria（糸球体性血尿）を強く否定する。尿細管腔tubular lumen 尿細管腔（tubular lumen）tubular lumen（尿細管腔）を通る間にウロキナーゼ urokinase ウロキナーゼ（urokinase） urokinase（ウロキナーゼ）で線溶されるためで、患者が「レバーのような塊が出た」と言えば出血源は尿路側にある。

⚠️ 逆は成り立たない。凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）がないことは糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性）の証明にならない。 出血量が少なければ尿路性でも塊はできない。

flowchart TD
    A["赤い尿・試験紙陽性"] --> B{"沈渣に赤血球があるか"}
    B -->|"ない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobinuria'>ヘモグロビン尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span><br>色素・薬剤・食品による着色を鑑別"]
    B -->|"ある"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmorphic RBCs'>変形赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBC casts'>赤血球円柱</span><br>有意な蛋白尿があるか"}
    D -->|"ある"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular'>糸球体性</span><br>血圧・腎機能・血清学・腎生検の検討へ"]
    D -->|"ない"| F{"肉眼的か顕微鏡的か"}
    F -->|"肉眼的"| G["尿路悪性腫瘍として扱い<br>画像と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>へ"]
    F -->|"顕微鏡的"| H["再検で持続を確認し<br>リスクに応じて精査の強度を決める"]

「説明済み」にしてはいけない場面

⚠️ 血尿は説明が付きやすい症状で、そこが最大の落とし穴になる。

よくある説明	なぜそこで止まってはいけないか
抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）を飲んでいるから	治療域の抗凝固は血尿を起こさない。出血しやすくなったことで背後の病変が顕在化したと考える。精査の適応は非内服例と変わらない
尿路感染症だから	治療して血尿が消えることを確認して初めて説明になる。持続するなら別の原因がある
激しい運動の後だから	運動後血尿は数日で消える。安静後の再検で消えなければ運動のせいではない
月経中だから	月経を外して再検する。混入と決めつけない
尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）があるから	結石は血尿を説明しうるが、同時に腫瘍がないことまでは意味しない

⭐ 共通する一手は、一過性要因を疑ったらそれを取り除いて再検し、消えることを確認することである。消えなければその要因は原因ではなかった。

問診と初期評価で決めること

聞くこと	何が決まるか
排尿のどの時期に出るか	初期血尿は尿道、終末時血尿terminal hematuria 終末時血尿（terminal hematuria）terminal hematuria（終末時血尿）は膀胱頸部 bladder neck膀胱頸部（bladder neck） bladder neck（膀胱頸部）・三角部・前立腺、全血尿total hematuria 全血尿（total hematuria）total hematuria（全血尿）は膀胱以深
痛みを伴うか	無痛性は悪性腫瘍、疝痛は結石、排尿痛dysuria 排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）と頻尿は感染を示唆
喫煙、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）、骨盤照射pelvic irradiation骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）	尿路上皮癌urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌）のリスク
先行感染preceding infection 先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染）との時間関係	感染とほぼ同時ならIgA腎症、1〜3週の潜伏を置くなら溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）
家族歴（血尿・難聴・若年発症の腎不全）	遺伝性の糸球体基底膜疾患 glomerular basement membrane disease糸球体基底膜疾患（glomerular basement membrane disease） glomerular basement membrane disease（糸球体基底膜疾患）
流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）への渡航・居住歴	住血吸虫症schistosomiasis 住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症）と、それに続く膀胱扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the bladder膀胱扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the bladder） squamous cell carcinoma of the bladder（膀胱扁平上皮癌）

初期検査は尿沈渣、尿蛋白またはアルブミンのクレアチニン比、血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）、血圧測定、必要に応じて尿培養。ここまでで糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性）かどうかの見当がつく。

⚠️ 血尿の量と病変の重さは相関しない。 泌尿生殖器外傷genitourinary trauma 泌尿生殖器外傷（genitourinary trauma）genitourinary trauma（泌尿生殖器外傷）では腎茎裂離 renal pedicle avulsion 腎茎裂離（renal pedicle avulsion） renal pedicle avulsion（腎茎裂離）のような重症損傷でも血尿がごく軽微なことがあり、画像検査の適応は血尿の程度ではなく受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転）と身体所見で決める。

まとめ

血尿の診療は「本当に血尿か」「糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）か非糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性）か」の2問に還元できる。
試験紙はヘモグロビンにもミオグロビン myoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb） myoglobin, Mb（ミオグロビン）にも陽性。沈渣で赤血球を見て初めて血尿と言える。
赤い尿でも試験紙が陰性なら、薬剤・食品・内因性色素による着色を考える。
糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）は変形赤血球 dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs） dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）・有意な蛋白尿・コーラ色尿cola-colored urineコーラ色尿（cola-colored urine）cola-colored urine（コーラ色尿）・凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）なしで捉える。
凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）があれば出血源は尿路側。ないことは糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性）の証明にならない。
抗凝固薬・感染・運動・月経で説明を止めず、要因を除いて再検し消えることを確認する。
血尿の量は病変の重さを表さない。少ない血尿ほど安全ということはない。