腎梗塞

🧠 全体像：腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） は「側腹部痛＋血尿」という提示だけを見ると尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）とうり二つで、発症から2日以内に正しく診断される患者は半数未満という見逃されやすさが最大の学習ポイントである¹。落とし穴は検査の選び方にある——尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） を除外する目的の単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） では腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） は写らない。造影CTの動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） でなければ楔状の造影欠損 wedge-shaped perfusion defect 楔状の造影欠損（wedge-shaped perfusion defect） wedge-shaped perfusion defect（楔状の造影欠損） は見えない。 もう一つの手がかりは⭐ LDHLDH（lactate dehydrogenase）の著明高値 markedly elevated著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値）で、ASTAST（aspartate aminotransferase）・ALTALT（alanine aminotransferase）の上昇を伴わずにLDHだけが正常の4〜5倍まで上がるという乖離が、尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） や腎盂腎炎とは違う特徴になる¹。

病態と原因

腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） 本幹または区域枝 segmental branch 区域枝（segmental branch） segmental branch（区域枝） の急性閉塞により、支配域territory of innervation 支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域） の腎実質が虚血性壊死 ischemic necrosis 虚血性壊死（ischemic necrosis） ischemic necrosis（虚血性壊死） に陥る。腎は動脈の終末循環 end-arterial circulation 終末循環（end-arterial circulation） end-arterial circulation（終末循環） に近く側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） が乏しいため、閉塞は蒼白（貧血性anemic hypoxia貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性））な楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） の梗塞を形成し、底辺を被膜側に、尖端pointed end 尖端（pointed end）pointed end（尖端） を腎門 renal hilum 腎門（renal hilum） renal hilum（腎門） 側に向ける。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>本幹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental branch'>区域枝</span>の急性閉塞"] --> B{"原因は"}
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioembolism'>心原性塞栓</span>（最多、最大55%）<br>その64〜75%が心房細動"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>原発性血栓症<br>解離・外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>後"]
    B --> E["血管炎・凝固異常"]
    B --> F["特発性（約20〜30%）<br>若年・喫煙者に多い"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory of innervation'>支配域</span>の腎実質が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic necrosis'>虚血性壊死</span>"]
    D --> G
    E --> G
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge-shaped'>楔状</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anemic (pale) infarct'>貧血性梗塞</span><br>被膜側が底辺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal hilum'>腎門</span>側が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pointed end'>尖端</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspartate aminotransferase'>AST</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>は相対的に低値"]

心原性塞栓cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓） が原因の最大55%を占め、その64〜75%は心房細動に由来する。腎動脈解離renal artery dissection腎動脈解離（renal artery dissection）renal artery dissection（腎動脈解離）、血管炎、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） などの凝固異常も原因となる。約20〜30%は原因不明の特発性で、若年・喫煙者に多いとされ、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） の標的として位置づけられている¹。

⚠️ 若年で明らかな誘因がない腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） は、塞栓源検索embolic source workup 塞栓源検索（embolic source workup）embolic source workup（塞栓源検索） と凝固異常の精査を省略しない。 経胸壁transthoracic経胸壁（transthoracic）transthoracic（経胸壁）・必要に応じ経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） で心内血栓 intracardiac thrombus心内血栓（intracardiac thrombus） intracardiac thrombus（心内血栓）・弁膜症・卵円孔開存patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） などの塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） を検索し、血管炎・抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）・プロテインC/S欠乏protein C/S deficiency プロテインC/S欠乏（protein C/S deficiency）protein C/S deficiency（プロテインC/S欠乏） などの凝固異常をあわせて評価する。

臨床像

• 突然発症の側腹部痛または腹痛が主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） で、悪心・嘔吐、血尿を伴う。
• 発熱を伴うこともあり、急性腎盂腎炎acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） との鑑別を難しくする。
• 高血圧を新規に来すことがある（虚血によるレニン・アンジオテンシン系 renin-angiotensin system レニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system） renin-angiotensin system（レニン・アンジオテンシン系） の活性化）。
• 両側性や広範な梗塞では乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を来しうる。

診断

⚠️ 「側腹部痛＋血尿で単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） に結石が無い」で終わらせない。 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） は尿路結石 urolithiasis尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石）・腎盂腎炎の除外には有用だが、腎梗塞renal infarct 腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞） では乏しい所見（傍腎脂肪組織perirenal fat 傍腎脂肪組織（perirenal fat）perirenal fat（傍腎脂肪組織） の濃度上昇、軽度腫大程度）しか示さないことが多い¹。

flowchart TD
    A["突然発症の側腹部痛＋血尿"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>で結石を除外"]
    B --> C{"結石なし・症状に不釣合いか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>を測定"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urolithiasis'>尿路結石</span>として管理"]
    D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aspartate aminotransferase'>AST</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alanine aminotransferase'>ALT</span>は目立たない）"}
    F -->|"あり"| G["造影CT（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial phase'>動脈相</span>）で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge-shaped perfusion defect'>楔状の造影欠損</span>を確認"]
    F -->|"なし"| H["他の側腹部痛の原因を再検討"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal infarct'>腎梗塞</span>と診断"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolic source workup'>塞栓源検索</span>（心エコー・心電図）<br>凝固異常の評価"]

• LDH：細胞壊死 cell necrosis 細胞壊死（cell necrosis） cell necrosis（細胞壊死） のマーカーとして正常の4〜5倍まで上昇しうる一方、AST・ALTの上昇を伴わない。この乖離は尿路結石 urolithiasis尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石）・腎盂腎炎では見られず、腎梗塞renal infarct 腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞） を積極的に疑う手がかりになる¹。
• 画像検査：造影CTの動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） で、腎皮質から腎門 renal hilum 腎門（renal hilum） renal hilum（腎門） に向かう楔状の造影欠損wedge-shaped perfusion defect楔状の造影欠損（wedge-shaped perfusion defect）wedge-shaped perfusion defect（楔状の造影欠損）を認める。被膜下の菲薄な皮質のみが腎被膜動脈 renal capsular artery 腎被膜動脈（renal capsular artery） renal capsular artery（腎被膜動脈） からの血流で保たれ増強される「皮質辺縁徴候cortical rim sign皮質辺縁徴候（cortical rim sign）cortical rim sign（皮質辺縁徴候）」を伴うことがある。
• 塞栓源検索embolic source workup 塞栓源検索（embolic source workup）embolic source workup（塞栓源検索） として心電図・心エコー、凝固異常の評価として血管炎マーカー・抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）・凝固因子活性coagulation factor activity 凝固因子活性（coagulation factor activity）coagulation factor activity（凝固因子活性） を追加する。

治療

治療の中心は血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） ではなく抗凝固療法 Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法）であり、これは発症から評価までに時間が経っていることが多いためである。

• 抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）：血栓塞栓症を有する全患者にヘパリンによる抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を開始する²。心原性塞栓cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓） や凝固異常が背景にあれば、長期の抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） （ワルファリンまたはアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）などの直接経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)） direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬））を継続する¹。
• 血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） （血栓溶解・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）・外科的血行再建 revascularization血行再建（revascularization） revascularization（血行再建））の適応は限られる。 発症から3時間以内など早期に治療できた場合に腎機能改善が期待できる一方、完全な機能回復は稀で、早期・晩期死亡率も高い²。外科的血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は線溶療法 fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法） より死亡率が高く、腎機能回復における優位性も示されていない²。
• ⚠️ 発症から数日以上が経過した患者では、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） は有益とは考えにくく、抗凝固・抗血小板療法antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法） が治療の第一選択になる¹。

鑑別診断

まとめ

• 腎梗塞renal infarct 腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞） は側腹部痛＋血尿という提示が尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） と酷似し、発症2日以内に正しく診断される例は半数未満にとどまる見逃されやすい疾患である。
• 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） では診断できず、造影CTの動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） で楔状の造影欠損 wedge-shaped perfusion defect 楔状の造影欠損（wedge-shaped perfusion defect） wedge-shaped perfusion defect（楔状の造影欠損） を確認する必要がある。
• LDHがAST・ALTの上昇を伴わずに正常の4〜5倍まで上昇する乖離が診断の手がかりになる。
• 原因は心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） （最多、心房細動が中心）が最大55%を占め、腎動脈解離renal artery dissection腎動脈解離（renal artery dissection）renal artery dissection（腎動脈解離）・血管炎・凝固異常が続き、約20〜30%は特発性である。若年で誘因がなければ塞栓源検索 embolic source workup 塞栓源検索（embolic source workup） embolic source workup（塞栓源検索） と凝固異常の精査を行う。
• 治療は抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） が中心で、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の適応は発症早期の限られた症例に留まる。