凝固壊死（臓器別の所見）

🧠 全体像：凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） は「タンパク質の変性が酵素による自己消化 autodigestion 自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化） より先行する」ために組織の輪郭（ghost細胞）が保たれる壊死で、充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） 臓器の動脈閉塞に典型的。梗塞の色調は原因臓器そのものではなく「血流の入りが絶たれたか（白色）、出が滞って血液が貯留するか（赤色＝疎な組織・二重支配dual circulation二重支配（dual circulation）dual circulation（二重支配）・静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）・再灌流）」という一点で決まる。

定義とメカニズム

• 凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）：細胞は死んでいるが、基本的な組織構築 architecture 組織構築（architecture） architecture（組織構築） （細胞の輪郭）は保たれ、質感は硬くなる。
• 傷害（虚血に伴う細胞内アシドーシス intracellular acidosis 細胞内アシドーシス（intracellular acidosis） intracellular acidosis（細胞内アシドーシス） など）がタンパク質と酵素を変性させる → 分解酵素自体も働けずタンパク質分解 proteolysis タンパク質分解（proteolysis） proteolysis（タンパク質分解） が阻まれる → 数日にわたり組織の輪郭が保たれた「ghost（幽霊）」細胞となる（教科書的な機序説明）。
• 変性タンパク質がエオジン eosin エオジン（eosin） eosin（エオジン） に結合 → 無核の細胞が好酸性を示す。
• 後から炎症細胞が遊走してきて壊死組織を消化する。
• 主に心臓・腎臓・脾臓で起こる（古典的には虚血による。脳は例外）。

梗塞 — 色調による分類

• 白色（貧血性anemic hypoxia貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性））梗塞 — 流入の問題。充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） 臓器（心臓・脾臓・腎臓）の動脈閉塞で、組織が密なため出血が制限される。
• 赤色（出血性）梗塞 — 排出の問題。静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）、疎な組織、二重支配dual circulation二重支配（dual circulation）dual circulation（二重支配）（肺・腸管）、または再灌流後に生じる。

臓器別の所見

腎梗塞

• 腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）の原因： 血栓症（動脈硬化プラークatherosclerotic plaque動脈硬化プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化プラーク））または塞栓症（左房の心房細動、左室瘤left ventricular aneurysm左室瘤（left ventricular aneurysm）left ventricular aneurysm（左室瘤）、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）など心臓由来が重要）。⚠️ 心原性塞栓cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓） が「大半」というわけではない。 1989〜2011年の腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） 94例を後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に集めた症例集積では、原因は心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） 23例（約4分の1）、腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） 自体の傷害（解離・外傷・血管内操作）29例、凝固亢進状態hypercoagulable state 凝固亢進状態（hypercoagulable state）hypercoagulable state（凝固亢進状態） 15例、原因不明27例に分かれた¹——ただしこれは単一の後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） 症例集積で、紹介元の診療科の偏りを受けうる。心房細動を背景とする腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） 44例の検討では平均年齢69.5±12.6歳で、凝固壊死coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死） を反映し93%が血清LDHLDH（lactate dehydrogenase） 400 U/dL超（単位は原著の表記のまま）であった²。
• 形態： 蒼白で楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）の壊死、尖端pointed end 尖端（pointed end）pointed end（尖端） は髄質側、周囲に充血帯 hyperemic zone充血帯（hyperemic zone） hyperemic zone（充血帯）。線維性瘢痕fibrous scar (fibrotic scar) 線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)）fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕） を残して治癒する。
• 臨床： 症状が乏しく見逃される例もあるが、臨床的に診断された腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） では腹痛・側腹部痛がほぼ全例にみられる（94例の症例集積で96.8%、LDH上昇90.5%）¹。心房細動を背景とする44例では腹痛68%・血尿54%であった²。高血圧を来すことがある（RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）の活性化）。

脾梗塞

• 脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）は腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） と類似した蒼白な楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） 病変で、被膜はしばしばフィブリンに覆われ、陥凹した瘢痕を残して治癒する。
• 原因は塞栓性が古典的だが、それだけではない。もっとも一般的な原因は血栓塞栓性疾患thromboembolic disease血栓塞栓性疾患（thromboembolic disease）thromboembolic disease（血栓塞栓性疾患）と浸潤性血液疾患infiltrative hematologic disease浸潤性血液疾患（infiltrative hematologic disease）infiltrative hematologic disease（浸潤性血液疾患）の2つで、40歳未満では血液疾患 blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias） blood dyscrasias（血液疾患） がもっとも多い原因とされる³。
• 症状は一様でない。26例の症例集積では限局性の左側腹部痛 left flank pain 左側腹部痛（left flank pain） left flank pain（左側腹部痛） が50%で、31%は脾の領域に限局する徴候・症状をもたなかった³。

乾性壊疽

• 末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）による下肢への血流低下（大腿・膝窩動脈popliteal artery 膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈） の閉塞）→ 遠位から近位へミイラ化mummificationミイラ化（mummification）mummification（ミイラ化）した黒色の組織（Hb＋H₂S → 硫化鉄iron sulfide硫化鉄（iron sulfide）iron sulfide（硫化鉄））。間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）を伴う。

急性心筋梗塞

• 心臓は本来、終動脈end artery 終動脈（end artery）end artery（終動脈） 閉塞による白色（貧血性anemic hypoxia貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性））梗塞の代表である。ただし再灌流を受けた梗塞では、傷んで透過性の高くなった血管から血液が漏れ出すため出血性となりやすい（A/08・A/06参照）。

肺梗塞（二重支配）

• 原因： 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）（大腿・腸骨・膝窩静脈popliteal vein膝窩静脈（popliteal vein）popliteal vein（膝窩静脈））からの肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）。
  • 大型・鞍状塞栓 → 突然死しうる。形態変化を来す時間がない。
  • 中・小型 → 内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害） → 出血。
• 古典的には、梗塞となるのはCHF（うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全））・気管支循環bronchial circulation 気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環） の障害がある場合が主とされてきた。形態は下葉に多く、楔状wedge-shaped 楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状） （尖端pointed end 尖端（pointed end）pointed end（尖端） は肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門） 側）、赤青色 → 赤褐色（ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン））→ 白色瘢痕へと変化。
• ⚠️ ただしこの古典的説明には反する所見がある。CTCT（computed tomography）血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で診断された急性肺塞栓335例では肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） は31%にみられ、梗塞を伴う患者はむしろ若く心血管疾患が少なかった⁴（詳細はA/06）。
• 肺塞栓の約60〜80%は小さく臨床的に無症状。大きな塞栓では肺動脈圧 pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） 上昇、心拍出量低下、右心不全、低酸素血症を来す。

腸梗塞（SMA/IMAの二重支配）

• 腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）のうち、SMA（上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈））の閉塞 → その支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） （十二指腸遠位部 pars distalis 遠位部（pars distalis） pars distalis（遠位部） から空腸・回腸、右側結腸right colon 右側結腸（right colon）right colon（右側結腸） を経て横行結腸 transverse colon 横行結腸（transverse colon） transverse colon（横行結腸） の近位約3分の2まで）の壊死 → 出血、腹膜炎、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）。
• IMA（下腸間膜動脈inferior mesenteric artery, IMA下腸間膜動脈（inferior mesenteric artery, IMA）inferior mesenteric artery, IMA（下腸間膜動脈））の血栓 → 通常はSMAで代償される。
• 門脈・腸間膜静脈mesenteric vein腸間膜静脈（mesenteric vein）mesenteric vein（腸間膜静脈）の血栓 → 還流域の腸管の出血性（うっ血性）壊死。
• 病型：粘膜型mucosal粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型）（しばしば可逆的）→ 壁内型mural壁内型（mural）mural（壁内型） → 全層型transmural全層型（transmural）transmural（全層型）（壊疽、穿孔。致死率が高い）。

💡 ポイント： 心臓・腎臓・脾臓での、「ghost」の輪郭を保った楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） で蒼白な梗塞 ＝ 凝固壊死coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死）。心臓由来の塞栓（心房細動、左室瘤left ventricular aneurysm左室瘤（left ventricular aneurysm）left ventricular aneurysm（左室瘤））が腎・脾梗塞splenic infarct 脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞） の古典的な塞栓源 embolic source塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源）。

まとめ

• 凝固壊死coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis）coagulative necrosis（凝固壊死） はタンパク質変性 protein denaturation タンパク質変性（protein denaturation） protein denaturation（タンパク質変性） が先行し組織構築 architecture 組織構築（architecture） architecture（組織構築） （ghost細胞の輪郭）が保たれる壊死で、心臓・腎臓・脾臓など充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） 臓器の虚血性梗塞 ischemic infarction 虚血性梗塞（ischemic infarction） ischemic infarction（虚血性梗塞） に典型的（脳は例外）。
• 梗塞の色調は白色（貧血性anemic hypoxia貧血性（anemic hypoxia）anemic hypoxia（貧血性）・流入の問題、充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） 臓器）と赤色（出血性・排出の問題、静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）・疎な組織・二重支配dual circulation二重支配（dual circulation）dual circulation（二重支配）・再灌流）に分かれる。
• 腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）・脾梗塞splenic infarct 脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞） は蒼白な楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） 病変を呈する。心臓由来の塞栓（心房細動、左室瘤left ventricular aneurysm 左室瘤（left ventricular aneurysm）left ventricular aneurysm（左室瘤） など）が古典的な塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） だが、腎梗塞renal infarct 腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞） では腎動脈 renal artery 腎動脈（renal artery） renal artery（腎動脈） 傷害・凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）・原因不明も多く、脾梗塞splenic infarct 脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞） では血液疾患 blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias） blood dyscrasias（血液疾患） も主要な原因となる。臨床的に診断される腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） ではほぼ全例で腹痛・側腹部痛を伴い、脾梗塞splenic infarct 脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞） でも限局性の左側腹部痛 left flank pain 左側腹部痛（left flank pain） left flank pain（左側腹部痛） が約半数にみられる。
• 肺梗塞pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞）・腸梗塞は二重支配 dual circulation 二重支配（dual circulation） dual circulation（二重支配） のため、動脈が1本詰まっただけでは梗塞に至らないことが多い。古典的には基礎循環（CHF等）の障害が条件とされてきたが、急性肺塞栓の約3割に肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） がみられ、梗塞を伴う患者はむしろ若く心血管疾患が少なかったという前向き研究もある。
• 腸梗塞は粘膜型 mucosal 粘膜型（mucosal） mucosal（粘膜型） （しばしば可逆的）→壁内型 mural 壁内型（mural） mural（壁内型） →全層型 transmural 全層型（transmural） transmural（全層型） （壊疽・穿孔、致死率が高い）と進行する。