脾梗塞

🧠 全体像：脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）は、腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）と機序をそのまま共有するもう一つの「見逃されやすい終末動脈の梗塞」である。側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）を欠く脾動脈の枝が閉塞すると、支配域territory of innervation支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域）が同じ楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）の造影欠損として抜け、原因の中心も心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）と血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）という同じ二本柱になる。違いは年齢が示す確率——40歳未満なら基礎血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）、40歳以上なら血栓塞栓性疾患が原因である可能性が高いという振り分けが、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・検査の組み立てを左右する。

原因

もっとも頻度の高い2つの原因は血栓塞栓性疾患と浸潤性血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）である¹。

flowchart TD
    A["脾動脈本幹・区域枝の急性閉塞"] --> B{"原因は"}
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioembolism'>心原性塞栓</span><br>心房細動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infective endocarditis, IE'>感染性心内膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patent foramen ovale, PFO'>卵円孔開存</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthetic valve'>人工弁</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固状態</span><br>鎌状赤血球症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloproliferative disease'>骨髄増殖性疾患</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein C/S deficiency'>プロテインC/S欠乏</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiphospholipid antibody'>抗リン脂質抗体</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematologic malignancy'>血液悪性腫瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Myelofibrosis'>骨髄線維症</span>の脾内浸潤"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunt abdominal trauma'>鈍的腹部外傷</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory of innervation'>支配域</span>の脾実質が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic necrosis'>虚血性壊死</span>"]
    D --> G
    E --> G
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge-shaped'>楔状</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anemic hypoxia'>貧血性</span>梗塞<br>被膜側が底辺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic hilum'>脾門</span>側が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pointed end'>尖端</span>"]

⭐ 年齢が原因の見当をつける手がかりになる。 40歳未満の患者は基礎血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）による例が多く、40歳以上の患者は血栓塞栓性疾患による例が多い¹。鎌状赤血球症のような過凝固状態hypercoagulability過凝固状態（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固状態）は若年例の代表であり、鎌状化sickling鎌状化（sickling）sickling（鎌状化）した赤血球が反復して脾内の微小血管を閉塞することが、後述する自己脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）（機能的無脾症functional asplenia機能的無脾症（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾症））の土台になる。

臨床像

• 26例の症例集積では、限局性の左側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛が約半数（50%）に認められ、左側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）圧痛は36%にとどまった¹。無症状のこともある。
• 悪心・嘔吐、発熱を伴うことがある。
• 横隔膜刺激による左肩への放散痛radiating pain放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛）を伴うことがある。

診断

⚠️ 腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）と同じ落とし穴がある。 単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）では所見に乏しく、造影CTでなければ楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）の欠損は描出されない。

• LDH：細胞壊死cell necrosis細胞壊死（cell necrosis）cell necrosis（細胞壊死）のマーカーとして、同じ26例の症例集積では71%で上昇した¹。腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）と同様、AST・ALTの上昇を伴わない乖離が手がかりになる。
• 画像検査：造影CTで楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）の造影欠損として描出される。慢性期には正常化する例のほか、液化（膿瘍化）や萎縮（陥凹した瘢痕）をたどる例がある¹。
• 塞栓源embolic source塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源）検索（心電図・心エコー）と凝固異常の評価を、腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）の場合と同様に行う。

治療

多くは無治療のまま7〜14日で自然に軽快する保存的経過をたどる¹。

• 対症療法として鎮痛を行う。
• 心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）や凝固異常が背景にあれば、その原疾患（心房細動など）に対する抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を、脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）そのものではなく原疾患の治療として継続する。
• ⚠️ 膿瘍化・出血・脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）などの重篤な合併症を来した場合は緊急手術相談を要する¹。脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）に至った場合は、莢膜を持つ細菌（肺炎球菌・髄膜炎菌・インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）b型）に対するワクチン接種を行う¹。

鎌状赤血球症との関係：自己脾摘

💡 反復する脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）が、脾そのものを失わせる。 鎌状赤血球症では、鎌状化sickling鎌状化（sickling）sickling（鎌状化）赤血球による脾内微小血管の反復閉塞が学童期までに脾実質を線維化・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）させ、自己脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）と呼ばれる機能的無脾症functional asplenia機能的無脾症（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾症）に至る。脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）・脾静脈血栓症splenic vein thrombosis脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis）splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症）のような直接的な血管損傷は、鎌状赤血球症以外の背景でも機能的無脾症functional asplenia機能的無脾症（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾症）の原因になりうる²。この状態になると莢膜菌encapsulated organism莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌）（肺炎球菌など）に対する感染防御が失われ、ワクチン接種と発熱時の迅速受診が生涯にわたって重要になる。

鑑別診断

まとめ

• 脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）は腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）と機序を共有する終末動脈の梗塞で、原因は血栓塞栓性疾患（心房細動など）と浸潤性血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）・過凝固状態hypercoagulability過凝固状態（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固状態）の二本柱。40歳を境に確率が入れ替わる。
• 臨床像は左側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛が主体だが26例の症例集積では約半数にとどまり、無症状のこともある。
• 診断は造影CTでの楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）の造影欠損とLDH上昇（AST/ALT非上昇）の組み合わせで確認する。
• 多くは7〜14日で自然軽快し、治療は対症療法と原疾患の管理が中心。膿瘍・出血・破裂などの合併症のみ緊急手術を要する。
• 鎌状赤血球症では反復する脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）が自己脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）（機能的無脾症functional asplenia機能的無脾症（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾症））に至り、莢膜菌encapsulated organism莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌）感染リスクを生涯抱える。