脾原発赤脾髄びまん性小型B細胞リンパ腫

🧠 全体像：脾原発赤脾髄 red pulp 赤脾髄（red pulp） red pulp（赤脾髄） びまん性小型B細胞リンパ腫（SDRPL）は、WHOWHO（World Health Organization）分類第5版（WHO-HAEM5、2022年）が脾B細胞リンパ腫・白血病ファミリーの中で正式に独立させた病型である。しかし国際コンセンサス分類International Consensus Classification 国際コンセンサス分類（International Consensus Classification）International Consensus Classification（国際コンセンサス分類） （ICC、同じ2022年）では「分類不能の脾B細胞リンパ腫/白血病」の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 区分にとどまり、独立した病型としては扱われない——同じ年に出た2つの分類体系で位置づけが割れている点は有毛細胞白血病バリアントhairy cell leukemia variant 有毛細胞白血病バリアント（hairy cell leukemia variant）hairy cell leukemia variant（有毛細胞白血病バリアント） （HCL-V）と共通する。臨床的には有毛細胞白血病Hairy cell leukemia 有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia）Hairy cell leukemia（有毛細胞白血病） （HCL）と著しく似た脾腫＋緩徐なリンパ球増加 lymphocytosisリンパ球増加（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増加）を呈するが、HCLの特徴的マーカー（CD25・アネキシンA1annexin A1アネキシンA1（annexin A1）annexin A1（アネキシンA1）・TRAP・cyclin D1）が陰性でBRAF V600E変異を欠く点で区別される。⚠️ 脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） 標本が無いと確定診断が難しい——診断は末梢血・骨髄所見の組み合わせによる除外的な判断にとどまることが多い。

分類：SMZLの亜型から独立病型へ、そしてWHO-HAEM5とICCの並立

⭐ SDRPLの分類史は「亜型→暫定病型→独立病型」という段階を踏んでいる。 SDRPLはかつてSMZLのびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） 亜型と考えられていたが、2008年のWHO分類（第4版）で暫定的な独立病型として認められ、WHO-HAEM5（2022年）では脾B細胞リンパ腫・白血病ファミリーの中で正式に独立して分類されている¹。

💡 「SBLPNの新設」とSDRPLの独立は別の出来事である。 WHO-HAEM4Rでは、現在のSBLPN（著明な核小体を伴う脾B細胞リンパ腫/白血病）にあたる病型とSDRPLが同じ枠に置かれていたが、WHO-HAEM5で別々に分類された²。SBLPNは旧称「有毛細胞白血病バリアントhairy cell leukemia variant 有毛細胞白血病バリアント（hairy cell leukemia variant）hairy cell leukemia variant（有毛細胞白血病バリアント） （HCL-V）」を置き換え、CD5陰性B前リンパ球性白血病 B-prolymphocytic leukemia B前リンパ球性白血病（B-prolymphocytic leukemia） B-prolymphocytic leukemia（B前リンパ球性白血病） の全例も吸収した新設病型だが、SDRPLはこれとは別の経緯（SMZL亜型からの独立）を辿った既存病型であり、両者を混同しない²¹。

flowchart TD
    A["脾B細胞リンパ腫・白血病"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hairy cell leukemia'>有毛細胞白血病</span>（HCL）<br>BRAF V600E変異陽性"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic marginal zone lymphoma'>脾辺縁帯リンパ腫</span>（SMZL）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='white pulp'>白脾髄</span>の結節性・標的様浸潤"]
    A --> D["SDRPL<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='red pulp'>赤脾髄</span>びまん性浸潤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='white pulp'>白脾髄</span>萎縮"]
    A --> E["SBLPN（旧HCL-V＋CD5陰性B-PLL）<br>著明な核小体"]
    D -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='World Health Organization'>WHO</span>-HAEM4Rまでは<br>SBLPN相当と同じ枠"| E

疫学

SDRPLは末梢血浸潤を伴う全リンパ系腫瘍の1%未満を占めるまれな病型で、やや男性に多く、発症年齢中央値は65歳である¹。

病態・病理

脾生検（gold standardだが実施頻度は低い）では、赤脾髄red pulp 赤脾髄（red pulp）red pulp（赤脾髄） のびまん性・洞内浸潤intrasinusoidal infiltration 洞内浸潤（intrasinusoidal infiltration）intrasinusoidal infiltration（洞内浸潤） 性の単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） な小リンパ球 small lymphocyte 小リンパ球（small lymphocyte） small lymphocyte（小リンパ球） 浸潤と白脾髄 white pulp 白脾髄（white pulp） white pulp（白脾髄） の萎縮を認める。これはHCL・SBLPNと共通する所見で、SMZLの白脾髄 white pulp 白脾髄（white pulp） white pulp（白脾髄） 結節性・標的様浸潤とは対照的である¹。

末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） では、不均一に分布する小さな絨毛状 villous 絨毛状（villous） villous（絨毛状） 突起（villous projection）を持ち、類円形核・濃縮したクロマチン・不明瞭または消失した核小体を示すvillous lymphocyteが主体となる。骨髄はほぼ常に洞内優位パターンで浸潤される（HCLに特徴的な「fried-egg」パターン＋高度の細網線維 reticular fiber 細網線維（reticular fiber） reticular fiber（細網線維） 化とは異なり、SDRPLの線維化は軽度にとどまる）¹。

⭐ 免疫表現型Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型） はHCLとの鑑別が核心になる。 SDRPLの腫瘍細胞はcyclin D3・DBA44・表面免疫グロブリンsurface immunoglobulin 表面免疫グロブリン（surface immunoglobulin）surface immunoglobulin（表面免疫グロブリン） を発現する成熟B細胞表現型を特徴とする一方、HCLで陽性のアネキシンA1annexin A1アネキシンA1（annexin A1）annexin A1（アネキシンA1）・cyclin D1は典型的に陰性で、CD25の発現もまれである¹。

⚠️ 分子的にも決め手となる単一の異常は無い。 BRAF p.V600E変異はHCLの遺伝的指標だが、SDRPLでは大多数の症例で陰性であり、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） な全エクソーム解析 whole exome sequencing 全エクソーム解析（whole exome sequencing） whole exome sequencing（全エクソーム解析） でも42例中1例のみが例外的に陽性であった。分子データそのものが限られるが、BCOR・CCND3（cyclin D3をコードする）・MAP2K1を含むNOTCH経路遺伝子の再発性変異が報告されている¹。⚠️ MAP2K1変異はSBLPNの約40%に見られるとされる一方、SDRPLでの頻度はそれより低い⁴。

臨床像

ほぼ全例が脾腫と軽度のリンパ球増加lymphocytosisリンパ球増加（lymphocytosis）lymphocytosis（リンパ球増加）を呈する。汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）とB症状（発熱・盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）・体重減少）は一般にまれとされるが、17例の症例集積ではB症状が35%に認められたとする報告もあり、頻度には幅がある¹。脾門splenic hilum 脾門（splenic hilum）splenic hilum（脾門） リンパ節以外のリンパ節腫脹を欠くことが多い¹。

鑑別

flowchart TD
    A["脾腫＋末梢血のvillous lymphocyte"] --> B{"BRAF V600E変異は陽性か"}
    B -->|"陽性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hairy cell leukemia'>有毛細胞白血病</span>（HCL）"]
    B -->|"陰性"| D{"著明な核小体・CD25陽性など<br>SBLPNの特徴があるか"}
    D -->|"あり"| E["SBLPN（著明な核小体を伴う<br>脾B細胞リンパ腫/白血病）"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='white pulp'>白脾髄</span>の結節性・標的様浸潤があるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic marginal zone lymphoma'>脾辺縁帯リンパ腫</span>（SMZL）"]
    F -->|"なし（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red pulp'>赤脾髄</span>びまん性浸潤・cyclin D3陽性）"| H["SDRPLを考慮"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenectomy'>脾摘</span>標本があれば確定診断"]

HCLとの鑑別はBRAF V600E変異・cyclin D1・アネキシンA1annexin A1アネキシンA1（annexin A1）annexin A1（アネキシンA1）の陰性という組み合わせが鍵になる。有毛細胞白血病バリアントhairy cell leukemia variant 有毛細胞白血病バリアント（hairy cell leukemia variant）hairy cell leukemia variant（有毛細胞白血病バリアント） （HCL-V、WHO-HAEM5のSBLPN）とは、著明な核小体の有無・CD25発現パターンで区別を試みるが、免疫表現型Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型） の重なりが大きく確実な鑑別が難しい症例も報告されている¹。SMZLとは白脾髄 white pulp 白脾髄（white pulp） white pulp（白脾髄） 浸潤パターン（結節性・標的様か、びまん性か）で区別するが、免疫表現型Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型） の一部（CD103のdim陽性など）は重なりうる¹。

治療

⚠️ SDRPLに確立した標準治療は無い。 HCL-V／SBLPNがクラドリビン cladribine クラドリビン（cladribine） cladribine（クラドリビン） 単剤に抵抗性でリツキシマブ・ベンダムスチンbendamustine ベンダムスチン（bendamustine）bendamustine（ベンダムスチン） 併用への切り替えが論じられるのとは異なり²、SDRPLの治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢として文献で繰り返し挙げられているのは経過観察・脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）・リツキシマブ単剤療法monotherapy 単剤療法（monotherapy）monotherapy（単剤療法） である¹。症候性・汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） を伴う症例ではベンダムスチンbendamustineベンダムスチン（bendamustine）bendamustine（ベンダムスチン）＋リツキシマブ併用が用いられた症例報告もあるが、治療反応に関するデータ自体が限られている¹。

予後

SDRPLは概して緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）で、5年生存率は90%を超える¹。まれにびまん性大細胞型B細胞リンパ腫diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)）diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫）への形質転換が報告され、17例の症例集積では4例が全身・節外播種を来し、うち1例が大細胞転化と診断された。NOTCH1・TP53・MAP2K1・ARID2・CREBBP・TNFRSF14の変異が、より予後不良で進行しやすい経過と関連しうるとされる¹。

まとめ

• SDRPLはSMZLの亜型として認識された後、2008年に暫定病型、WHO-HAEM5（2022年）で正式な独立病型となった。同じ2022年のICCでは「分類不能の脾B細胞リンパ腫/白血病」の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 区分にとどまり、WHO-HAEM5とICCで扱いが異なる。
• WHO-HAEM5が新設したSBLPN（旧HCL-V＋CD5陰性B-PLLの吸収）とは別の分類史を持つ病型であり、混同しない。
• 脾腫＋緩徐なリンパ球増加 lymphocytosis リンパ球増加（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増加） が主な臨床像で、BRAF V600E変異陰性・cyclin D1/アネキシンA1annexin A1 アネキシンA1（annexin A1）annexin A1（アネキシンA1） 陰性・cyclin D3陽性という組み合わせがHCLとの鑑別の核心になる。
• 予後は緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） （5年生存率90%超）だが、まれに大細胞型 large-cell type 大細胞型（large-cell type） large-cell type（大細胞型） リンパ腫へ形質転換しうる。
• 標準治療は確立していないが、経過観察・脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）・リツキシマブ単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） が主な選択肢であり、SBLPNのクラドリビン cladribine クラドリビン（cladribine） cladribine（クラドリビン） 中心の治療とは異なる。