B細胞前リンパ球性白血病

🧠 全体像：B細胞前リンパ球性白血病（B-PLL）は、分類そのものが病型の核心になっているまれな疾患である。WHOWHO（World Health Organization）分類第4版改訂版（WHO-HAEM4R）までは独立病型だったが、WHO-HAEM5（2022年）は「不均一性heterogeneity不均一性（heterogeneity）heterogeneity（不均一性）」を理由にこれを解体し、旧来「B-PLL」と呼ばれてきた症例を①マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphoma マントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫） （芽球様亜型）、②CLLの前リンパ球性進展、③著明な核小体を伴う脾B細胞リンパ腫/白血病（SBLPN、旧HCL-Vを置き換えた新設病型）という3つの帰属先に再分類した。同じ2022年のICCはB-PLLを独立病型として維持しているが、他のリンパ系腫瘍——特にCLLからの転化・マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）・脾辺縁帯リンパ腫splenic marginal zone lymphoma 脾辺縁帯リンパ腫（splenic marginal zone lymphoma）splenic marginal zone lymphoma（脾辺縁帯リンパ腫） ——を厳密に除外したうえでのみ診断すべきと釘を刺している。分子的にはMYC異常とTP53異常（17p欠失など）が高頻度に検出され、この2つが細胞遺伝学 Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics） Cytogenetics（細胞遺伝学） 的リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） の軸になる。

分類：WHO-HAEM5は解体、ICCは独立維持——ただし「厳密な除外」が条件

⚠️ SDRPLやHCL-Vと違い、B-PLLはWHO-HAEM5で「新しい名前に置き換えられた」のではなく「病型そのものが解体された」。 旧来の「B-PLL」という単一の診断名の中に、生物学的に異なる3つの実体が混在していたと理解されたことが解体の理由である¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='World Health Organization'>WHO</span>-HAEM4RのB-PLL<br>（不均一な集団と認識）"] --> B["①IGH::CCND1陽性の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mantle cell lymphoma'>マントル細胞リンパ腫</span>（芽球様亜型）"]
    A --> C["②CLL/SLLの前リンパ球性進展<br>（CD5陽性・末梢血/骨髄の前リンパ球15%以上）"]
    A --> D["③残余症例<br>→ SBLPN（旧HCL-V＋CD5陰性B-PLLを吸収）"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='World Health Organization'>WHO</span>-HAEM4RのCLL/SLL<br>（前リンパ球15%未満）"] --> F["そのままCLL/SLLに留まる"]

💡 WHO-HAEM5とICCの対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） は「診断名を残すか」ではなく「B-PLLという集団がそもそも一枚岩か」という理解の違いに根ざす。 WHO-HAEM5は旧B-PLLの中に少なくとも3つの異なる病態（マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphoma マントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫） の亜型・CLLの進展形・SBLPN）が混在していたとみて病型自体を解体したのに対し、ICCはCLL・マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）・脾辺縁帯リンパ腫splenic marginal zone lymphoma 脾辺縁帯リンパ腫（splenic marginal zone lymphoma）splenic marginal zone lymphoma（脾辺縁帯リンパ腫） を除外し尽くした残りをなお「B-PLL」という一つの実体として認めている¹²。

⭐ CLLとの境界線 borderline; boundary 境界線（borderline; boundary） borderline; boundary（境界線） は「末梢血・骨髄中の前リンパ球が15%を占めるか」で引かれる。 WHO-HAEM4RでCLL/SLLとされていた症例のうち、前リンパ球が15%以上を占める症例は「CLLの前リンパ球性進展」として再分類され、15%未満の症例はそのままCLL/SLLに留まる¹。⚠️ この15%という閾値はWHO-HAEM5がCLLとの境界を引くための基準であり、古典的にB-PLLそのものの診断（マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）・CLL転化を除外した後に残る症例）に用いられてきた「前リンパ球が優位を占める」という記述とは文脈が異なる——本ノートでは資料で確認できた15%という数値のみを明記する。

病態・分子遺伝学

⭐ MYC異常とTP53異常（17p欠失など）の2つが分子病態の軸である。 34例の細胞遺伝学 Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics） Cytogenetics（細胞遺伝学） 的・分子遺伝学的解析では、核型は73%が複雑核型 complex karyotype 複雑核型（complex karyotype） complex karyotype（複雑核型） （異常3つ以上）、45%が高度複雑核型 complex karyotype 複雑核型（complex karyotype） complex karyotype（複雑核型） （異常5つ以上）という高度に不安定なゲノムを示した。最も頻度の高い染色体異常はMYC転座（62%）、17p欠失（38%）で、18トリソミーtrisomy 18 18トリソミー（trisomy 18）trisomy 18（18トリソミー） 30%・13q欠失29%・3トリソミー24%・12トリソミー24%・8p欠失23%が続いた。全体では76%の症例が（相互排他的mutually exclusive 相互排他的（mutually exclusive）mutually exclusive（相互排他的） な転座またはゲイン gain ゲイン（gain） gain（ゲイン） に由来する）何らかのMYC異常を有していた³。

全エクソーム解析whole exome sequencing 全エクソーム解析（whole exome sequencing）whole exome sequencing（全エクソーム解析） ではTP53・MYD88・BCOR・MYC・SF3B1・SETD2・CHD2・CXCR4・BCLAF1に高頻度の変異が検出された。IGHV遺伝子は大多数がIGHV3またはIGHV4サブグループを使用し（89%）、79%が有意な体細胞高頻度変異 somatic hypermutation 体細胞高頻度変異（somatic hypermutation） somatic hypermutation（体細胞高頻度変異） を示した³。

flowchart TD
    A["B-PLLの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cytogenetics'>細胞遺伝学</span>的評価"] --> B{"MYC異常があるか"}
    B -->|"なし"| C["低リスク群"]
    B -->|"あり"| D{"17p欠失（TP53異常）も伴うか"}
    D -->|"伴わない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate risk (PE)'>中間リスク</span>群"]
    D -->|"伴う"| F["高リスク群"]
    C --> G["3群間で予後に有意差<br>（P=.0006）"]
    E --> G
    F --> G

⭐ この分子プロファイル patient-specific molecular profile 分子プロファイル（patient-specific molecular profile） patient-specific molecular profile（分子プロファイル） に基づき3つの細胞遺伝学 Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics） Cytogenetics（細胞遺伝学） 的リスク群が識別された——低リスク（MYC異常なし）・中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） （MYC異常はあるが17p欠失なし）・高リスク（MYC異常＋17p欠失）で、群間に有意差を認めた（P=.0006）³。💡 CLLではTP53異常（17p欠失・TP53変異）が予後不良因子として単独で扱われることが多いが、B-PLLではMYC異常との組み合わせでリスクが階層化される点が特徴的である。

診断

⚠️ ICCは「除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）」であることを明言している。 B-PLLと診断する前に、CLLからの前リンパ球性転化、マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）（特にIGH::CCND1陽性の芽球様亜型）、脾辺縁帯リンパ腫splenic marginal zone lymphoma脾辺縁帯リンパ腫（splenic marginal zone lymphoma）splenic marginal zone lymphoma（脾辺縁帯リンパ腫）を厳密に除外することが求められる²。WHO-HAEM5の枠組みで考えれば、この除外プロセス process プロセス（process） process（プロセス） はそのまま旧B-PLLの3つの帰属先を鑑別する手順に対応する¹。

flowchart TD
    A["末梢血に前リンパ球優位の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytosis'>リンパ球増加</span>＋脾腫"] --> B{"IGH::CCND1（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclin D'>サイクリンD</span>1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overexpression'>過剰発現</span>）<br>があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mantle cell lymphoma'>マントル細胞リンパ腫</span>（芽球様亜型）"]
    B -->|"なし"| D{"CD5陽性でCLLの既往があるか<br>前リンパ球が末梢血・骨髄の15%以上か"}
    D -->|"あり"| E["CLLの前リンパ球性進展"]
    D -->|"なし"| F{"著明な核小体・CD25陰性など<br>SBLPNの特徴があるか"}
    F -->|"あり"| G["SBLPN"]
    F -->|"なし・他の脾B細胞リンパ腫を除外できた"| H["ICCの基準で<br>B-PLLと診断しうる"]

臨床像

脾腫と末梢血のリンパ球増加lymphocytosisリンパ球増加（lymphocytosis）lymphocytosis（リンパ球増加）（前リンパ球優位）を呈する点はCLLの前リンパ球性転化や他の脾B細胞リンパ腫と共通する。B-PLLはCLL・マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）・SBLPNいずれとも臨床像が重なるため、臨床像だけで確定診断することはできない²。

鑑別

CLLの前リンパ球性転化との鑑別が最も重要で、WHO-HAEM5では末梢血・骨髄中の前リンパ球15%を境界としている¹。マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）（芽球様亜型）とはIGH::CCND1（サイクリンDcyclin D サイクリンD（cyclin D）cyclin D（サイクリンD） 1過剰発現 overexpression過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現））の有無で区別する¹。有毛細胞白血病バリアントhairy cell leukemia variant 有毛細胞白血病バリアント（hairy cell leukemia variant）hairy cell leukemia variant（有毛細胞白血病バリアント） （HCL-V、WHO-HAEM5のSBLPN）とは、CD5陰性の旧B-PLL症例の多くがSBLPNへ吸収された経緯を踏まえ、著明な核小体・CD25陰性などSBLPNの特徴の有無で鑑別する¹。ICCはB-PLLの診断にあたり、CLLからの転化・マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）・脾辺縁帯リンパ腫splenic marginal zone lymphoma 脾辺縁帯リンパ腫（splenic marginal zone lymphoma）splenic marginal zone lymphoma（脾辺縁帯リンパ腫） （SMZL）を厳密に除外することを求めている²。SDRPLはICCの一覧でSMZLとは別に「分類不能の脾B細胞リンパ腫/白血病」の下位 lower 下位（lower） lower（下位） に位置づけられるが、B-PLLの除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） としてSDRPLを名指しした記述はICC原文には無い。

治療

⭐ TP53異常の有無が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を左右する点はCLLと同様である。 全身状態の良い患者にはリツキシマブを基盤とした化学免疫療法 chemoimmunotherapy 化学免疫療法（chemoimmunotherapy） chemoimmunotherapy（化学免疫療法） 併用が有効とされる一方、TP53異常は高頻度に検出され、これらの患者は一般にアレムツズマブalemtuzumabアレムツズマブ（alemtuzumab）alemtuzumab（アレムツズマブ）を基盤とした治療で管理すべきとされる⁴。⚠️ B-PLLに治癒的な標準治療は無く、予後は不良で生存期間は短い⁴。💡 MYC異常を有する症例では、B細胞受容体B-cell receptor B細胞受容体（B-cell receptor）B-cell receptor（B細胞受容体） 阻害薬またはBCL2阻害薬とMYC標的薬（ブロモドメイン阻害薬）の併用が細胞生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） を有意に低下させることが実験的に示されており、MYCを標的とする治療が将来の選択肢として提示されている³。

まとめ

• B-PLLはWHO-HAEM5（2022年）で病型として削除され、マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphoma マントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫） （芽球様亜型）・CLLの前リンパ球性進展・SBLPNの3つに再分類された。一方ICC 2022はB-PLLを独立病型として保持しつつ、他疾患の厳密な除外を診断条件とする——両分類の対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） は病名の有無ではなく、旧B-PLL集団が一枚岩かという理解の違いに根ざす。
• CLLとの境界はWHO-HAEM5では末梢血・骨髄中の前リンパ球15%を基準に引かれる。
• 分子病態の軸はMYC異常（62%に転座）とTP53異常（17p欠失38%）で、この組み合わせで低・中間・高リスクの3群に層別化できる（P=.0006）。
• 診断は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） であり、マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphoma マントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫） （IGH::CCND1）・CLL前リンパ球性転化・SDRPL・SBLPNとの鑑別を経て残った症例にのみ用いられる。
• 治療はCLLと同様にTP53異常の有無で方針が変わり、リツキシマブ併用化学免疫療法 chemoimmunotherapy 化学免疫療法（chemoimmunotherapy） chemoimmunotherapy（化学免疫療法） （全身状態良好well-appearing 全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好） 例）とアレムツズマブ alemtuzumab アレムツズマブ（alemtuzumab） alemtuzumab（アレムツズマブ） 基盤治療（TP53異常例）が軸になるが、標準治療は確立せず予後は不良である。