急性腹症・腹痛の鑑別診断

🧠 全体像：急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） は原因名ではなく、緊急介入を要し得る急性腹痛の臨床状態である。診断名を絞る前にショック、血管破綻、虚血、穿孔、閉塞、敗血症、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外し、鎮痛・蘇生と検査を並行する。

最初の対応

flowchart TD
    A["急性腹痛"] --> B["ABCDE＋モニター＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nil per os'>NPO</span>"]
    B --> C{"ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile mass'>拍動性腫瘤</span>・妊娠・虚血疑い"}
    C -->|"あり"| D["蘇生し外科／血管／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstetrics and gynecology'>産婦人科</span>へ直ちに相談"]
    C -->|"なし"| E["病歴・腹部/鼠径/直腸/骨盤/精巣を必要に応じ診察"]
    E --> F["血算・電解質・肝胆道・リパーゼ・尿・β-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>±乳酸"]
    F --> G["部位・年齢・妊娠・疑いに合わせUS／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>"]
    G --> H["反復診察で変化を追う"]

酸素は低酸素時、輸液は循環評価に合わせて投与する。培養と抗菌薬は敗血症・穿孔・胆管炎などを疑えば遅らせない。オピオイドを含む適切な鎮痛は診断精度を損なうとの理由で控える必要はない。抗凝固薬、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、ステロイド、免疫抑制、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、最終月経final menstrual period, FMP 最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経） を確認する。

⚠️ 「診断がつくまで鎮痛を控える」という古い教えは否定されている。 所見が隠れる・身体所見が変わる・手術を要する疾患を見落とすという懸念から、数十年にわたり確定診断まで鎮痛が先送りされてきた。しかし成人の急性腹痛を対象にした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 8件のCochraneレビューは、オピオイド鎮痛が痛みと快適さを改善し、診断の誤りのリスクも治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） 決定の誤りのリスクも増やさないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した¹。小児でもモルヒネ鎮痛が診察所見と外科疾患の診断精度を損なわなかった²。鎮痛は診断の妨げではなく初期対応の一部として扱う。

致死的原因

• 破裂腹部大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）。
• 急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia 急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血） ：所見に不釣り合いな激痛、心房細動、乳酸上昇はCTACTA（computed tomography angiography）を急ぐ。塞栓性・血栓性・非閉塞性・静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） という病型ごとに、迅速な再灌流、腸管生存性の評価、抗凝固を組み立てる³。
• 消化管穿孔：突然痛、板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）。ただし高齢・免疫抑制では所見が乏しい。
• 絞扼性腸閉塞strangulated bowel obstruction絞扼性腸閉塞（strangulated bowel obstruction）strangulated bowel obstruction（絞扼性腸閉塞）／volvulus：疝痛、胆汁性嘔吐、膨満、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）・ヘルニア。
• 破裂異所性妊娠 ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（異所性妊娠）、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）、精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）。
• 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、下葉肺炎、肺塞栓、DKADKA（diabetic ketoacidosis）、副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） など腹腔外原因。

部位による鑑別

痛みの移動（虫垂炎）、背部放散radiating to the back 背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散） （膵・大動脈）、肩への関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） （横隔膜刺激）、食事・排便・体位との関係を聞く。腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、持続するバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） 異常、急速悪化、消化管出血、黄疸、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、免疫不全、50歳以上の新規痛は低い閾値で画像・専門相談を行う。

腹痛の局在は鑑別を絞る入口であり、緊急病態を除外しながら次のように初期検査へ結び付ける。

若年で安定したびまん性疼痛でも、体重減少、便通変化、IBDIBD（inflammatory bowel disease）家族歴、強い持続痛があれば「胃腸炎・IBSIBS（irritable bowel syndrome）」と即断せず、血液検査、超音波／CT、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） を選択する。

画像選択

• 右上腹部は超音波、妊娠・婦人科病変は骨盤超音波 pelvic ultrasound骨盤超音波（pelvic ultrasound） pelvic ultrasound（骨盤超音波）、小児虫垂炎は超音波を第一選択とする。虫垂炎では画像を全例一律に行うのではなく、スコアによるリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） と組み合わせて選ぶ⁴。
• 非限局性成人腹痛、穿孔・閉塞・炎症疑いは造影CTが中心。
• 腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）・活動性出血・大動脈疾患はCTAを急ぐ。
• 妊娠では超音波→必要時MRIMRI（magnetic resonance imaging）を優先するが、生命に関わる診断に必要なCTを不当に遅らせない。

まとめ

• 急性腹痛では診断より先にABCDEと致死的血管・虚血・穿孔・閉塞・妊娠関連疾患を評価する。
• 鎮痛・蘇生・敗血症治療を検査と並行し、反復診察で変化を捉える。
• 痛みの部位、年齢、妊娠、疑う病態に合わせてUS、CT、CTA、MRIを選ぶ。