消化管出血

🧠 全体像：消化管出血は出血部位の推定より先に循環を安定化する。吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） は上部、血便は下部が多いが、ショックを伴う血便では大量上部出血を必ず考え、安定性と活動性に応じ内視鏡またはCTACTA（computed tomography angiography）を選ぶ。

表現と主な原因

部位・病態別の原因一覧

血便にclotを伴うと下部病変を支持し、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、循環不安定な血便、BUNBUN（blood urea nitrogen）/クレアチニン比上昇は上部病変を支持するが、いずれも決定的ではない。

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・血便／原因不明貧血"] --> B["ABCDE＋太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>＋血算・凝固・腎肝機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood typing'>血液型判定</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irregular antibody screening'>不規則抗体スクリーニング</span>"]
    B --> C["晶質液＋必要時RBC、抗凝固薬を評価"]
    C --> D{"循環不安定／活動性大量出血"}
    D -->|"上部疑い"| E["安定化後24時間以内にEGD、静脈瘤疑いは12時間以内"]
    D -->|"血便・下部疑い"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>で局在→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>塞栓"]
    D -->|"安定"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>＋適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>後内視鏡"]
    E --> H["内視鏡止血→再出血は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeat endoscopy'>再内視鏡</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interventional radiology'>IVR</span>"]
    G --> H

Hbは急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血） 直後には低下しないことがある。BUN/クレアチニン上昇は上部出血を支持するが確定しない。RBC輸血は多くの患者でHb 7 g/dLを目安とする制限的輸血戦略 restrictive transfusion strategy 制限的輸血戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的輸血戦略） を用い、ACS、持続ショック、重い併存症では個別化する。血小板、フィブリノゲン、抗凝固薬拮抗は出血重症度・薬剤・血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） に合わせる。

⭐ 制限的輸血の根拠は、Hb 7 g/dLと9 g/dLを直接比べた無作為化試験である。 重症急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） 921例を<7 g/dLで輸血する制限戦略と<9 g/dLで輸血する自由戦略に（肝硬変の有無で層別化して）割り付けたところ、制限戦略群では51%が輸血を受けずに済み（自由戦略群14%）、転帰は制限戦略の方が有意に良かった¹。なお、この試験は大量の失血性出血（輸血が救命的になりうる）、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・症候性末梢血管疾患 peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)） peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）、90日以内の輸血、最近の外傷・手術、再出血リスクの低い例（RockallスコアRockall score Rockallスコア（Rockall score）Rockall score（Rockallスコア） 0かつHb 12 g/dL超）を除外しており、これらの患者には結果をそのまま当てはめない¹。「出血しているのだから早く輸血」は誤りで、とくに肝硬変では輸血が門脈圧を押し上げ再出血を招く。

Glasgow–Blatchfordスコアは上部出血の低リスク外来管理、Oaklandスコアは一部の下部出血のリスク評価を補助するが、臨床判断を置き換えない。

💡 Glasgow–Blatchfordスコア0–1なら外来管理でよい。 6施設3,012例の前向き国際研究で、GBSは輸血・内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）・IVRIVR（interventional radiology）・手術・30日死亡の複合を予測するAUROCAUROC（area under the receiver operating characteristic curve）が0.86と、full Rockall（0.70）、PNED（0.69）、admission Rockall（0.66）、AIMS65（0.68）を上回り、外来管理へ回す閾値としてはスコア≤1が最適と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された²。ただし再出血や在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） の予測では各スコアのAUROCが0.80未満にとどまり、そこには使えない²。

上部消化管出血

• 非静脈瘤性疑い：内視鏡前後にPPIPPI（proton pump inhibitor）を用い、安定化後24時間以内にEGD。活動性出血、露出血管visible vessel 露出血管（visible vessel）visible vessel（露出血管） などをクリップ、熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）、局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） 併用で止血し、エピネフリン単独にしない³。
• 静脈瘤疑い：血管作動性薬（テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）、オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）など）と抗菌薬を直ちに開始し、12時間以内を目安に内視鏡結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮）。制御不能または高リスクでは早期／救済TIPSTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）を検討する⁴。
• 再出血は再内視鏡 repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡） を優先し、失敗時は経カテーテル動脈塞栓術 transcatheter arterial embolization経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization） transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）、さらに手術へ進む³。

⚠️ 非静脈瘤性出血では「12時間以内の超早期内視鏡」が転帰を改善しない。 ESGEは循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） を安定化させたうえで24時間以内の早期内視鏡を推奨する一方、12時間以内の緊急内視鏡は転帰を改善しないとして推奨していない³。急ぐべきは内視鏡より蘇生である（静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） の12時間はこれとは別枠）。活動性出血潰瘍Forrest Ia/Ib 活動性出血潰瘍（Forrest Ia/Ib）Forrest Ia/Ib（活動性出血潰瘍） にはエピネフリン局注 local (endoscopic) injection局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注）単独ではなく接触熱凝固 thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation） thermal coagulation（熱凝固） または機械的止血を併用し、内視鏡的止血endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） 後は高用量PPI（80 mgボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） 後8 mg/時を72時間）を用いる³。2回目の内視鏡的止血 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） も失敗したら経カテーテル動脈塞栓術 transcatheter arterial embolization 経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization） transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術） （TAE）へ、TAEが不可・失敗なら手術へ進む³。

下部・小腸出血

安定例では十分な腸管前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） 後に入院中または適切な時期の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を行う。全例を24時間以内に急いでも転帰改善は明確でない。持続する血行動態上重大な血便ではCTAを第一にし、造影剤血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） があれば速やかに血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） 塞栓へつなぐ。

⭐ 下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） では大半が自然止血 spontaneous hemostasis 自然止血（spontaneous hemostasis） spontaneous hemostasis（自然止血） するため、緊急大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は原則不要である。 ACGACG（American College of Gastroenterology）の2023年改訂は、入院して内視鏡を行う患者の大半で非緊急の大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）を推奨する——来院24時間以内の緊急大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） が再出血など重要な転帰を改善すると示されていないためである⁵。同改訂では、病院での介入を要さない低リスク例を見分けるリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） ツールの使用、重症例でのCTAの役割拡大、ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）・DOACDOAC（direct oral anticoagulant）服用中の生命を脅かす出血への拮抗薬、止血後の抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬再開が主な変更点として挙げられている⁵。

EGD・大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） で不明な反復出血は、再検の適応を見直した上でビデオカプセル内視鏡 video capsule endoscopy ビデオカプセル内視鏡（video capsule endoscopy） video capsule endoscopy（ビデオカプセル内視鏡） を小腸評価の第一選択とし、バルーン内視鏡balloon-assisted enteroscopy バルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy）balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡） やCTCT（computed tomography）小腸造影 follow-through 小腸造影（follow-through） follow-through（小腸造影） （CTE）へ進む。

大量出血でCTA陰性かつ間欠性出血が疑われる場合、施設によって標識赤血球シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） を局在補助に用いる。ただし解剖学的局在は粗く、陽性後の血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・内視鏡へ迅速につなげられる場合に限る。

退院前の再発予防

H. pyloriを検査・除菌し、不要なNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を中止する。抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）・抗凝固薬は止血後、出血リスクと血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） を比較して早期再開を計画する。心血管二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） アスピリンを漫然と長期中止しない。原因不明鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）は鉄補充だけで終えず、年齢・性別に応じ上下部消化管を評価する。

まとめ

• 最初に循環を安定化し、ショックを伴う血便では大量上部出血も考える。
• 上部出血は安定化後EGD、活動性大量下部出血はCTA→塞栓を中心に進める。
• 制限的輸血、原因治療、H. pylori除菌、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 再開計画までを一連の管理とする。