内科学 · L-55

消化管出血

Gastrointestinal Bleeding

前提：病態: 消化性潰瘍
前提：正常: 止血と血小板の役割
疾患: 血管異形成
症状: 血行動態不安定消化管出血潜在性出血
スコア: Glasgow-Blatchfordスコア

🧠 全体像：消化管出血は出血部位の推定より先に循環を安定化する。吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便）は上部、血便は下部が多いが、ショックを伴う血便では大量上部出血を必ず考え、安定性と活動性に応じ内視鏡またはCTAを選ぶ。部位別の原因・初期対応・止血・再発予防の詳細は消化管出血に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
表現と原因	吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・コーヒー残渣様嘔吐coffee-ground emesis コーヒー残渣様嘔吐（coffee-ground emesis）coffee-ground emesis（コーヒー残渣様嘔吐）は上部、黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便）は多くが上部（小腸・右側大腸でも）、血便は多くが大腸・直腸だが大量の上部出血もある。血便に凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊）を伴えば下部、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）・循環不安定な血便・BUN/クレアチニン比上昇は上部を支持するが、いずれも決定的ではない。原因は病態ごとに上部と下部・小腸で整理できる	臨床的な現れ方・部位・病態別の原因
初期対応と輸血	ABCDEの評価、太い静脈路 IV access静脈路（IV access） IV access（静脈路）、血算・凝固・腎肝機能・血液型判定blood typing 血液型判定（blood typing）blood typing（血液型判定）と不規則抗体スクリーニング irregular antibody screening 不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening） irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング）を行う。ヘモグロビンは急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血）の直後には低下しないことがある。輸血は多くの患者で7 g/dLを目安とする制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略）とし、急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）、持続ショック、重い併存症では個別化する	蘇生と検査
制限的輸血restrictive transfusion 制限的輸血（restrictive transfusion）restrictive transfusion（制限的輸血）の根拠	重症の急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） 921例で、7 g/dL未満の制限戦略 restrictive transfusion strategy 制限戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限戦略）は9 g/dL未満の自由戦略 liberal transfusion strategy 自由戦略（liberal transfusion strategy） liberal transfusion strategy（自由戦略）より転帰が良く、51%が輸血を要しなかった（自由戦略liberal transfusion strategy 自由戦略（liberal transfusion strategy）liberal transfusion strategy（自由戦略）は14%）¹。大量の失血性出血 exsanguinating bleeding失血性出血（exsanguinating bleeding） exsanguinating bleeding（失血性出血）、急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）、脳卒中、90日以内の輸血、最近の外傷・手術などは除外されており、肝硬変では輸血が門脈圧を押し上げて再出血を招く	蘇生と検査
リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）	Glasgow–Blatchfordスコアは複合転帰の予測でAUROC 0.86と他のスコアを上回り、外来管理の閾値はスコア1以下が最適だが、再出血や在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数）の予測には使えない²。下部出血ではOaklandスコアが低リスク例の判断を補助するが、臨床判断を置き換えない	リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）
非静脈瘤性上部出血	内視鏡前後にPPIを用い、安定化後24時間以内に内視鏡を行う。12時間以内の超早期内視鏡は転帰を改善せず、急ぐべきは内視鏡より蘇生である。活動性出血ではエピネフリン単独は不可で熱凝固 thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation） thermal coagulation（熱凝固）かクリップを併用し、止血後は高用量PPI（80 mgボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス）後8 mg/時を72時間）を用いる。再出血は再内視鏡 repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡）、塞栓術、手術の順に進む³	フォレスト分類Forrest classification フォレスト分類（Forrest classification）Forrest classification（フォレスト分類）と止血
静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）	血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）（テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）、オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）など）と抗菌薬を直ちに開始し、12時間以内を目安に内視鏡結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮）を行う。制御不能または高リスクでは早期・救済TIPSrescue TIPS 救済TIPS（rescue TIPS）rescue TIPS（救済TIPS）を検討する⁴	静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）の急性期治療
下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）	安定例は十分な前処置 pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation） pretreatment / conditioning / preparation（前処置）後に非緊急で大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）を行う。ACG 2023は、24時間以内の緊急大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）が再出血などの転帰を改善すると示されていないため、大半の患者で非緊急を推奨する。持続する血行動態上重大な血便ではCTAを第一にし、造影剤の血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出）があれば血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・塞栓術へつなぐ。同改訂は低リスク例の層別化、CTAの役割拡大、抗凝固薬の拮抗、止血後の抗血栓薬再開 resumption of antithrombotic therapy 抗血栓薬再開（resumption of antithrombotic therapy） resumption of antithrombotic therapy（抗血栓薬再開）を主な変更点とする⁵	下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）の検査と治療
小腸出血	上下部の内視鏡で不明な反復出血は、再検の適応を見直したうえでカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡）を第一選択とし、バルーン内視鏡balloon-assisted enteroscopy バルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy）balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡）やCT小腸造影 CT enterography CT小腸造影（CT enterography） CT enterography（CT小腸造影）へ進む。CTA陰性で間欠性出血が疑われるときの標識赤血球シンチグラフィ labeled red blood cell scintigraphy 標識赤血球シンチグラフィ（labeled red blood cell scintigraphy） labeled red blood cell scintigraphy（標識赤血球シンチグラフィ）は局在が粗く、血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）・内視鏡へ迅速につなげられる場合に限る	小腸出血
退院前の再発予防	H. pyloriを検査・除菌し、不要なNSAIDを中止する。抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬は出血リスクと血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク）を比べて早期再開を計画し、心血管二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）のアスピリンを漫然と中止し続けない。原因不明の鉄欠乏性貧血 iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA） iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）は、鉄補充だけで終えず上下部消化管を評価する	再発予防・臨床的な現れ方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・血便／原因不明貧血"] --> B["ABCDE＋太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>＋血算・凝固・腎肝機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood typing'>血液型判定</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irregular antibody screening'>不規則抗体スクリーニング</span>"]
    B --> C["晶質液＋必要時RBC、抗凝固薬を評価"]
    C --> D{"循環不安定／活動性大量出血"}
    D -->|"上部疑い"| E["安定化後24時間以内にEGD、静脈瘤疑いは12時間以内"]
    D -->|"血便・下部疑い"| F["CTAで局在→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiographic embolization'>血管造影塞栓</span>"]
    D -->|"安定"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>＋適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretreatment / conditioning / preparation'>前処置</span>後内視鏡"]
    E --> H["内視鏡止血→再出血は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeat endoscopy'>再内視鏡</span>／IVR"]
    G --> H

まとめ

最初に循環を安定化し、ショックを伴う血便では大量上部出血も考える。
上部出血は安定化後EGD、活動性大量下部出血はCTA→塞栓を中心に進める。
制限的輸血restrictive transfusion制限的輸血（restrictive transfusion）restrictive transfusion（制限的輸血）、原因治療、H. pylori除菌、抗血栓薬再開resumption of antithrombotic therapy 抗血栓薬再開（resumption of antithrombotic therapy）resumption of antithrombotic therapy（抗血栓薬再開）計画までを一連の管理とする。
詳細は消化管出血を参照する。

出典

1.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding（New England Journal of Medicine・2013）重症急性上部消化管出血921例を、ヘモグロビン7 g/dL未満で輸血する制限戦略461例と9 g/dL未満で輸血する自由戦略460例に無作為化（肝硬変の有無で層別化）。制限戦略群では51%が輸血を受けずに済み（自由戦略群14%）、制限戦略は自由戦略に比べ転帰を有意に改善した。全文（Wayback 保存版）の Methods で、除外基準に大量の失血性出血（massive exsanguinating bleeding）、急性冠症候群・症候性末梢血管疾患・脳卒中・一過性脳虚血発作・90日以内の輸血、最近の外傷・手術、下部消化管出血、Rockallスコア0かつHb 12 g/dL超が含まれることを確認した（2026-09-24）閲覧 2026-08-25
2.Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study（BMJ・2017）6施設3,012例の前向き国際多施設研究で、Glasgow–Blatchfordスコアは輸血・内視鏡治療・IVR・手術・30日死亡の複合エンドポイントの予測でAUROC 0.86と、full Rockall（0.70）・PNED（0.69）・admission Rockall（0.66）・AIMS65（0.68）を上回ったこと、外来管理へ回す閾値としてはスコア1以下が最適と結論されたこと、再出血・在院日数など他のエンドポイントに対する各スコアのAUROCは0.80未満で臨床的有用性は限られることを確認した閲覧 2026-08-25
3.Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021（European Society of Gastrointestinal Endoscopy・2021）循環動態の安定化後24時間以内の早期内視鏡を推奨し、12時間以内の緊急内視鏡は転帰を改善しないため推奨しないこと。活動性出血潰瘍（Forrest Ia/Ib）にはエピネフリン局注単独ではなく接触熱凝固または機械的止血との併用を推奨すること。再出血例ではover-the-scope clipを検討し、2回目の内視鏡的止血が失敗したら経カテーテル動脈塞栓術（TAE）を、TAEが施行できないか失敗した場合に手術を行うこと。内視鏡的止血後は高用量PPI（80 mgボーラス後8 mg/時を72時間）を推奨すること閲覧 2026-08-25
4.Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension（Journal of Hepatology・2022）Baveno VIIが門脈圧亢進症の急性出血エピソードの管理、初回非代償化の予防、さらなる非代償化の予防を含む9領域について合意声明をまとめたこと、代償性進行性慢性肝疾患（cACLD）と臨床的に有意な門脈圧亢進症（CSPH）の有無を軸に診療を個別化する枠組みを示したことを確認した閲覧 2026-08-25
5.Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline（The American Journal of Gastroenterology・2023）入院を要する急性下部消化管出血で内視鏡を行う場合、来院24時間以内の緊急大腸内視鏡は再出血など重要な臨床転帰を改善するとは示されていないため、大半の患者では非緊急の大腸内視鏡を推奨すること、病院での介入を要さない低リスク例を見分けるリスク層別化ツールの使用、重症下部消化管出血におけるCTAの役割の拡大、ビタミンK拮抗薬・DOAC服用中の生命を脅かす出血に対する拮抗薬の位置づけ、止血後の抗血小板薬・抗凝固薬の再開が今回の主な改訂点であることを確認した閲覧 2026-08-25